急性缺血性脑卒中病案分析

2019-12-02 16:30 患者诉左上肢皮肤感觉稍好转，握力增强，左上肢上举幅度提 高，左下肢抬腿力量同前（30） ，无酸胀感余无特殊不适，小 便一次，大便未解。
神经系统检查：左上肢肌力III+级，左下肢肌力Ⅳ级，NIHSS评 分（2），GCS评分（15）。
2019-12-03 8:30 患者诉左上肢皮肤感觉无异常，握力明显增强，左上肢上举幅 度提高，左下肢抬腿力量增强，无酸胀感余无特殊不适，小便 一次，大便未解。
注意事项：
* rt-PA输注结束后严格卧床24h。 * rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。 * 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿， * 如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药 物和糖皮质激素治疗。
24h内不使用静脉肝素和抗血小板药物； 24h后重复CT/MRI；没有发现出血，可以开始使用低
2019-12-02 9：30分： 查体：体温:36.5℃ 脉搏:70次/分 呼吸:16次/分；血 压:130/90mmHg ，神志清楚，精神可，双肺呼吸音正常，双肺未闻 及干湿性罗音，HR70次/分，律齐,各瓣膜未闻及明显病理性杂音。 腹软,腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。双肾区无明显叩击痛,双下 肢无水肿。 左膝关节稍肿胀，局部皮色正常，皮温不高，左侧4字 试验（+）、左侧研磨提拉试验（-），左膝关节内侧压痛（+），左 侧麦氏征（+），双侧浮髌试验（-）。舌尖红、苔薄黄、脉弦细。
入院诊断：中医诊断 膝痹病* 肝肾亏虚证
西医诊断 膝关节痛；高血压病3级（极高危）；心肌供血不足； 腔隙性脑梗死；颈内动脉粥样硬化；高脂血症；混合型颈椎病。
Hale Waihona Puke Baidu
2019-12-02：患者诉今晨7点30分左右突发左上肢乏力，左手握物不 能，抬举无力，随后出现左下肢乏力伴站立不稳，无头晕、心慌不 适。左膝关节疼痛，站立时疼痛明显，行走不能，卧位时疼痛可缓 解，无明显的屈膝伸膝受限，局部无红肿青紫。腰部酸胀感，偶感 胸闷，无明显的心慌，偶有头晕，精神饮食睡眠可，二便调。 8点30分针灸科处理：1、请脑病科急会诊；2、急查头部CT，3、转 入脑病科；4、清晨血液标本已留取（血液分析、凝血功能；肝肾脂、 甲乙丙丁戊肝、艾滋、梅毒筛查、）;即刻血糖：8.7
分子肝素和/或抗血小板药物； 禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
2019-12-02 10：30分：阿替普酶泵完
续药：（1）依达拉奉注射液 30mg ivd 70gtt/min 0. 9%氯化钠注射液 100ml ivd 70gtt/min
（2）注射用兰索拉唑 30mg ivd 30-40gtt/min 0. 9%氯化钠注射液 100ml ivd 30-40gtt/min
2019-12-02 9：30分：
专科检查：神志清楚，意识内容无异常，计算力正常，记忆力下降， 反应正常，理解力正常，语言功能无异常。双瞳孔等大等圆，左右 直径各约5mm，对光反射正常，眼球运动无异常，未引出眼震，额纹 对称，眼裂无异常，鼻唇沟对称，示齿对称，伸舌居中，咽反射正 常，颈软，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力III级， 左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧肢体腱反射稍减退，共济初查 不能完成，走路不稳，左侧上肢浅感觉稍减退，深感觉粗查无异常， 霍夫曼征阴性，巴彬斯基征阴性，克氏征阴性，NIHSS评分（4）， GCS评分（15）。
辅检分析
2019-12-2血液分析：超敏C反应蛋白(CRP-H)6.4mg/L; 2019-12-2凝血功能：血小板最大聚集率(MPAG)84.79%; D-二聚体(D-dimer)1.60mg/L; 2019-12-2血型鉴定：ABO血型鉴定(ABO)B型; Rh血型鉴定(Rh)阳性(+); 抗体筛查(Anti-Screen)阴性(-); 2019-12-2同型半胱氨酸(HCY)24.60umol/L; 2019-12-2肝肾脂：r-谷氨酰转移酶(GGT)56U/L; 总胆固醇(CHOL)6.66mmol/L; 甘油三酯 (TG)2.11mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.91mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.39mmol/L; 尿酸(UA)429μmol/L; 2019-12-2心肺功能：D二聚体(DDIM)3.31mg/L; 血沉、肝炎全套、梅毒筛查、HIV筛查未见明显异常； 2019-12-2头颅CT示：1.双侧基底节区及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞，建议治疗后复查。 2.脑萎 缩。 3.脑白质疏松症。 2019-12-04颈部血管彩超：1.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 2.右侧椎动脉闭塞可能。 2019-12-04心脏彩超： 1.符合高血压病心脏声像图 2.左室舒张功能减低。 2019-12-4TCD:基底动脉、左侧椎动脉供血不足。 2019-12-4脑电图：轻度异常EEG。 2019-12-06 颅脑MR平扫+弥散加权成像(DWI) 轴位：T1WI， T2WI DWI 矢状位： T1WI MRA Sag:SET1WI FSET2WI Axi:FSET2WI 1.右侧放射冠区及右侧半卵园中心多发急性腔梗。 2.脑白质疏松，脑萎缩。 3.颈椎病，椎间盘变性； 4.C4/5，C5/6，C6/7间盘向后突出伴椎管狭窄症。 5.右侧椎动脉闭塞。 6.两侧大脑中动脉M1段及颈内 动脉虹吸段粗细不均，边缘毛糙，考虑动脉硬化改变。
2019-12-02 10：00分： 辅检回报：肝肾脂：r-谷氨酰转移酶(GGT)56U/L; 总胆固醇 (CHOL)6.66mmol/L; 甘油三酯(TG)2.11mmol/L; 高密度脂蛋白胆固 醇(HDL-C)0.91mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.39mmol/L; 尿酸(UA)429μmol/L; 血液分析：超敏C反应蛋白(CRP-H)6.4mg/L; 2019-12-2凝血功能：血小板最大聚集率(MPAG)84.79%; D-二聚体 (D-dimer)1.60mg/L; 2019-12-2心肺功能：D二聚体(DDIM)3.31mg/L; 血沉、肝炎全套、 梅毒筛查、HIV筛查未见明显异常；
叶酸片 5mg po qd; 氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1# po qd; 非布司他 40mg po qd;
（5）康复理疗：脑电生物反馈治疗； 低频脉冲电治疗；隔物灸
（3）醒脑静注射液 20mg ivd 30-40gtt/min 0. 9%氯化钠注射液 250ml ivd 30-40gtt/min
（4）立普妥 20mg po ST
评估生命体征：
筛查可能存在的出血：
患者诉左上肢皮肤感觉稍好转，握力仍差，左上肢上举幅度同前，左 下肢抬腿力量较前稍强，酸胀感明显，余无特殊不适，小便一次，大 便未解。
神经系统检查：左上肢肌力III+级，左下肢肌力Ⅳ级，NIHSS评 分（2），GCS评分（15），下肢轻瘫试验阳性。
2019-12-05 8:30 患者诉左上肢皮肤感觉无正常，握力正常，左上肢上举幅度提 高，左下肢抬腿力量进一步增强，无酸胀感余无特殊不适，小 便一次，大便未解。
神经系统检查：左上肢肌力Ⅳ+级，左下肢肌力Ⅳ级，NIHSS评 分（2），GCS评分（15），下肢轻瘫试验阳性（5秒内下落） 。
影像学结果
后续治疗 （1）依达拉奉注射液 30mg ivd 70gtt/min 0. 9%氯化钠注射液 100ml ivd 70gtt/min （2）注射用兰索拉唑 30mg ivd 30-40gtt/min 0. 9%氯化钠注射液 100ml ivd 30-40gtt/min （3）醒脑静注射液 20mg ivd 30-40gtt/min 0. 9%氯化钠注射液 250ml ivd 30-40gtt/min （4）立普妥 20mg po qn;泰嘉 50mg po qd; 甲钴胺分散片 0.5mg po tid;维生素B6片 10mg po qd;
2019-12-02 9：30分：
脑病科处理：1、建立通道：0. 9%氯化钠注射液 ivd ； 2、心电监护、吸氧；即刻血糖：8.3 3、急查心肺功能五项、血型鉴定、输血前四项、血同
型半胱氨酰、血糖监测； 4、评估阿替普酶溶栓可行性，家属谈话及签字。
2019-12-02 10：00分： CT回报：1.双侧基底节区及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞，建议 治疗后复查。 2.脑萎缩。 3.脑白质疏松症。
急性缺血性脑卒中病案分析
主讲人：余小生
患者方春莲，女，67岁，入院日期：2019-12-01 09:10:19，转出日期： 2019-12-02，转出科室：针灸科。
主诉：左膝关节疼痛10余天。
入院情况：左膝关节疼痛，站立时疼痛明显，行走不能，卧位时疼痛可缓解， 无明显的屈膝伸膝受限，局部无红肿青紫。腰部酸胀感，偶感胸闷，无明显 的心慌，偶有头晕，精神饮食睡眠可，二便调。
2019-12-02 10：30分：经过评估及家属签字后后确定溶栓
方案：50mg 阿替普酶 用法 阿替普酶 5mg iv 1分钟 阿替普酶 45mg 1小时 静脉泵入
观察：监测生命体征、神经功能变化。 （1）测血压q15min×2h，q30min×6h，其后q60min×16h （2）测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h （3）神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h （4）24h后每天神经系统检查
辅检分析
2019-12-2血液分析：超敏C反应蛋白(CRP-H)6.4mg/L; 2019-12-2凝血功能：血小板最大聚集率(MPAG)84.79%; D-二聚体(D-dimer)1.60mg/L; 2019-12-2血型鉴定：ABO血型鉴定(ABO)B型; Rh血型鉴定(Rh)阳性(+); 抗体筛查(Anti-Screen)阴性(-); 2019-12-2同型半胱氨酸(HCY)24.60umol/L; 2019-12-2肝肾脂：r-谷氨酰转移酶(GGT)56U/L; 总胆固醇(CHOL)6.66mmol/L; 甘油三酯(TG)2.11mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.91mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.39mmol/L; 尿酸(UA)429μmol/L; 2019-12-2心肺功能：D二聚体(DDIM)3.31mg/L; 血沉、肝炎全套、梅毒筛查、HIV筛查未见明显异常； 2019-12-2头颅CT示：1.双侧基底节区及半卵圆中心区多发腔隙性脑梗塞，建议治疗后复查。 2.脑萎缩。 3.脑白质疏松症。 2019-12-04颈部血管彩超：1.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 2.右侧椎动脉闭塞可能。 2019-12-04心脏彩超： 1.符合高血压病心脏声像图 2.左室舒张功能减低。 2019-12-4TCD:基底动脉、左侧椎动脉供血不足。 2019-12-4脑电图：轻度异常EEG。 2019-12-06 颅脑MR平扫+弥散加权成像(DWI) 轴位：T1WI， T2WI DWI 矢状位： T1WI MRA Sag:SET1WI FSET2WI Axi:FSET2WI 1.右侧放射冠区及右侧半卵园中心多发急性腔梗。 2.脑白质疏松，脑萎缩。 3.颈椎病，椎间盘变性； 4.C4/5，C5/6，C6/7间盘向后突出伴椎管狭窄症。 5.右侧椎动脉闭塞。 6.两侧大脑中动脉M1段及颈内动 脉虹吸段粗细不均，边缘毛糙，考虑动脉硬化改变。
神经系统检查：神志清楚，意识内容无异常，计算力正常，记忆力下 降，反应正常，理解力正常，语言功能无异常。双瞳孔等大等圆，左 右直径各约5mm，对光反射正常，眼球运动无异常，未引出眼震，额 纹对称，眼裂无异常，鼻唇沟对称，示齿对称，伸舌居中，咽反射正 常，颈软，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力III+级， 左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧肢体腱反射稍减退，共济初查不 能完成，走路不稳，左侧上肢浅感觉正常，深感觉粗查无异常，霍夫 曼征阴性，巴彬斯基征阴性，克氏征阴性，NIHSS评分（3），GCS评 分（15）。