一例缺血性脑卒中病例分析
卒中个案报告范文怎么写
卒中个案报告范文怎么写一、引言卒中（Cerebral Stroke），是指脑血液循环突发性中断引起的脑功能异常，是临床上常见的神经系统疾病之一。
卒中作为一种严重的疾病，给患者家庭和社会带来巨大的负担，因此对卒中个案的及时报告和研究具有重要意义。
本文根据一位患者的真实病例，系统地描述其发病过程、临床表现、诊断及治疗过程等，旨在为后续的研究和临床实践提供参考。
二、个案描述患者X，女性，65岁，因突发性失语、右侧肢体无力和倒地昏迷被家人紧急送往急诊科。
患者有高血压、糖尿病等病史，此前未出现任何明显的神经系统症状。
经家属描述，患者在倒地前没有任何不适感，突发性症状表现后就立即失去意识。
家属在电话中得知患者一旦发生这样的状况需立即拨打急救电话，并尽量保持患者的安全，而不要躁动患者。
家属告知急诊科医生，患者于3小时前吃过一顿大鱼大肉的午餐，未服用任何药物，未出现过呕吐、头痛等症状。
三、体格检查患者入院后进行了全面的体格检查。
患者神志不清，体温36.8℃，血压150/90 mmHg，呼吸平稳，心率80次/分。
瞳孔等大等圆，对光反应迟缓。
颜面对一侧松弛，口角歪向右侧，右侧上、下肢肌力明显减弱，右侧病理反射减弱。
四、诊断及治疗过程4.1 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，初步诊断为脑卒中（缺血性卒中）。
为明确卒中类型和病因，进一步实施脑部影像学检查。
急诊科医生立即安排患者进行CT扫描，结果显示左侧中动脉供血区域内出现局灶性低密度影像，结合患者病史及体格检查，临床诊断为左侧脑缺血性卒中。
4.2 治疗过程针对患者的病情，医生制定了以下治疗方案：1. 保证患者呼吸道通畅，依病情给予鼻导管或气管插管。
2. 维持水电解质平衡，纠正低血糖、低钠血症等异常。
3. 根据临床指南，给予溶栓治疗。
经过评估，患者符合溶栓治疗的条件，并在溶栓治疗时间窗口3小时内进行了静脉溶栓。
4. 予以抗凝治疗，并开始抗血小板治疗。
5. 给予营养支持，调整患者饮食，并加强口腔护理，预防并发症的发生。
一例缺血性脑卒中病例分析
一例缺血性脑卒中病例分析缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，是指由于脑血管阻塞导致脑组织缺血缺氧所引起的一系列临床症状。
本文将分析一例中度脑缺血后所引起的缺血性卒中病例。
该患者为一名50岁的男性，突发晕倒，并在短时间内失去意识。
家属迅速将其送至急诊科，入院后立即进行初步抢救和评估。
首先进行的是生命体征监测，该患者的血压为160/100 mmHg，心率为90次/分钟，血糖为7.2 mmol/L，体温为37.5℃。
进一步进行神经系统评估，发现该患者意识模糊，表情淡漠，四肢肌力明显减弱，右侧肢体活动受限。
瞳孔对光反射迟钝，右侧肢体对侧痛觉和触觉刺激减弱。
根据这些体征和症状，初步怀疑该患者可能患有中风。
进一步检查为该病例提供了更多的信息。
脑部CT（计算机断层扫描）显现出左侧中大脑动脉分支的梗塞，进一步证实了中风的诊断。
血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数稍高，血小板计数正常。
凝血功能检查结果显示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血小板聚集功能正常。
头部血管超声检查显示右颈总动脉狭窄。
在确定诊断后，患者接受了综合治疗。
首先是急性期治疗措施，包括控制血压、氧气吸入、脱水和解救性通气等。
大剂量的溶栓治疗也是必要的，以期尽快恢复局部脑血流。
然后是康复期治疗，包括神经保护、功能康复和合并症管理等。
生活方式的改变也是治疗的一部分，包括戒烟、控制体重、增加运动量和饮食调整等。
药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝剂和脂质调节药物。
这个病例的分析揭示了缺血性脑卒中的一般特点和处理方法。
首先，对于怀疑中风的患者，临床评估是非常重要的。
神经系统的评估应包括意识状态、神经系统缺损的程度和类型，以及脑电图、脑部成像等辅助检查。
其次，及早开始的综合治疗可以改善患者的预后。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，它可以通过溶解血栓来恢复血流。
最后，康复期治疗能够最大限度地恢复患者的功能。
总之，缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，需要及早诊断和治疗。
脑卒中患者的临床典型病例分析及治疗路径
脑卒中患者的临床典型病例分析及治疗路径脑卒中，又称为中风，是指由于脑血管疾病导致脑部血流受阻或出血的一种疾病。
它是近年来全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一。
本文将通过一个脑卒中患者的临床典型病例，探讨其病理生理特点以及常规治疗路径。
病例简介患者，男性，65岁。
主诉头痛，右侧肢体无力，口眼歪斜，语言不流利，持续时间约30分钟。
入院后，患者神经影像学检查提示左侧大脑半球的脑梗死。
以下将对该病例进行详细分析。
病理生理特点脑卒中在病理生理上可分为缺血性和出血性两类，前者是最常见的类型。
在该病例中，患者的症状与左侧大脑半球的脑梗死相一致，表明患者属于缺血性脑卒中。
脑梗死的发生主要是由于脑血管堵塞，通常可以是由于血栓形成或者动脉瘤爆裂。
在本例中，通过进一步检查可以确定患者的脑梗死是由动脉内血栓形成引起的。
治疗路径脑卒中的治疗路径通常包括急性期治疗、恢复期治疗和预防复发治疗。
以下将对这些治疗阶段进行详细介绍。
1. 急性期治疗在脑卒中的急性期，及时识别和治疗是最为关键的。
在该病例中，患者的症状明显，因此需要立即进行以下处理：- 确认病例类型：通过神经影像学检查，确定病例属于缺血性脑卒中。
- 血管通路重建：根据病变部位，决定是否进行血管通路重建手术，旨在恢复脑部血流。
- 导管溶栓：对于患者动脉内血栓形成引起的脑梗死，可采用导管溶栓治疗，通过导管将溶栓药物输送到闭塞血管内，溶解血栓。
2. 恢复期治疗脑卒中患者在急性期过后，需要进行恢复期治疗，以提高功能恢复和生活质量。
- 物理治疗：包括康复运动、物理疗法等，旨在加强患者四肢的肌力和协调能力。
- 言语治疗：通过各种言语康复手段，提高患者的语言流利度和交流能力。
- 心理治疗：脑卒中后患者常常伴有抑郁和焦虑等心理问题，心理治疗可以改善患者情绪状态。
3. 预防复发治疗脑卒中患者需要在治疗路径的预防复发阶段接受长期的药物治疗，以避免复发和减少并发症的发生。
- 抗凝治疗：对于有血栓形成倾向的患者，可使用抗凝药物，如华法林，来预防血栓再形成。
医学-脑卒中溶栓患者的病例讨论
7-31 12:30 BNP4325.1ng/L,请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，
房颤、心功能Ⅲ级，休克
7-31 22:38 22:38 出现发热38 ℃，伴大汗、憋喘 ，呼吸增快50次/分，
急查血气分析：Pco2 217mmHg，转入ICU治疗
3、治疗经过
时间
7-31~ 8-9 8-15
患者于2小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不 能，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮 水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅 脑CT示：“右侧小脑及放射冠区脑梗死”，于4:02收入院。
2、病例汇报
造影示：基底动脉闭塞 右椎动脉V4段夹层动脉瘤 左颈内动 脉起始段狭窄70% 左颈内动脉破裂孔段狭窄约50% 右颈内动 脉狭窄约50% 右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约30%， 未留有明显后遗症。
在ICU治疗,给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，9 日转回病房
患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳 痛，白细胞计数19.14×109/L,中性粒细胞百分比85.30%， 普外科会诊为“胆囊炎”
8-22
患者转入普外科治疗
8-22 21:00 局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。
既往高血压20年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死 12年，自服倍他洛克等药物，2019年3月曾因脑梗死在我科住院 治疗。
急症心电图示： 窦性心律 陈旧性下壁心梗 完全性右束支传 导阻滞
.
2、病例汇报
辅助检查
急症CT示： 小脑右侧及右侧 放射冠区脑梗塞
.
电解质、肾功、凝 血四项、心肌酶、 肌钙蛋白、D-二聚 体、血常规。
病例分析——1例脑卒中患者的吞咽康复
总结：
问题
鼻胃管与胃造瘘术对于严重吞咽障碍脑 卒中患者的疗效区别？
总结：
答案
对脑卒中重度吞咽障碍患者实施经皮内镜下胃造 瘘术营养支持治疗不仅疗效显著，同时PEG肠 内 营养治疗不仅能够提高体重，同时能预防并发症 如降低肺部 感染、消化道出血，患者同时对降低 患者住院费用
张 垣 鼻饲和胃造瘘治疗脑血管病患者重度吞咽障碍的临床观察 中西医结合心血管病杂志 2014 年 11 月 A 第 2 卷第 13 期
治疗措施
电刺激
冰刺激
舌功能训练
①提高咽肌收缩的力量和速度 ①刺激咽反射产生 ①提高舌头运动功能
②促进喉上抬
②改善软腭活动功能
治疗措施
门德尔松手法
呼吸训练
气脉冲
①改善喉上抬幅度与时长
①改善呼吸功能
②增加环咽肌开放的宽度和时间 ②促进发声
①改善吞咽功能 ②增加吞咽欲望
在电刺激辅助吞咽 时，进行冰刺激
使用吸舌器进行训练时，应注意训练时 间与力度，时间不宜过长，避免舌头淤 青，不宜将舌头拉的过长，避免拉伤
进行训练时，注意训练强度，患者有 高血压，避免过度疲劳,循序渐进，注 意患者生命体征等
总结：
问题
治疗时间长，而患者治疗效果不明显
总结：
查阅资料得知影响患者治疗效果的因素有很多，包括：
1、吞咽功能障碍严重程度 2、发病年龄 3、心理 4、是否合并疾病 5、康复介入时 间 6、是否合并慢支感 染 7 、患者的配合程度 8、是否认知障碍 9、病情严重程度 10、失语症等
门德尔松手法
治疗师可用置于环状软骨下方的示 指及拇指上推喉部并固定.让患者有 意识地保持上抬位置
气脉冲
部位：舌根，咽喉壁，软腭及软腭周围 治疗时间：10~20分钟/次 输出方式：刺激60秒，间歇60秒，连 续5次左右
某医院脑卒中病例报告
某医院脑卒中病例报告报告内容：患者信息：本次报告针对某医院的脑卒中病例进行分析，患者基本信息如下：年龄、性别、入院日期、诊断日期、既往病史等。
主诉：患者主诉XXX，如头痛、眩晕、呕吐、视力模糊、言语困难等。
既往病史：患者既往病史包括高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等。
是否有过脑卒中的既往病史也需记录。
体格检查：详细记录患者入院时的体格检查结果，包括生命体征、神经系统检查、心血管系统检查、颅内压检查等。
实验室检查：列举并描述患者进行的各类实验室检查，如血常规、生化指标、凝血功能等。
注意记录异常结果及对诊断的有关性。
影像学检查：患者是否进行了头颅CT、脑血管造影、MRI等检查，对检查结果进行描述，并注明相关病变和分析。
诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及影像学检查等综合分析，对患者进行准确的诊断。
诊断应包括脑卒中类型（如缺血性脑卒中、出血性脑卒中）、病程分期等。
治疗：记录患者在医院接受的治疗措施，包括药物治疗、手术干预（如血栓溶解、动脉瘤夹闭术等）、生物识别技术等。
并发症：若患者出现并发症，需详细描述并注明并发症发生的时间点和处理措施。
转归：记录患者治疗后的病情变化，包括好转、恶化或稳定等情况。
若患者出院，需注明出院日期及出院情况。
随访：介绍患者出院后的随访计划，包括复诊时间、随访内容及控制指标等。
讨论：对该病例的诊断、治疗、转归等进行综合分析和讨论，以加深对脑卒中的认识，并探讨更好的预防和治疗策略。
结论：根据对该病例的分析和讨论，给出相应的结论，包括对治疗效果的评价、对预后的预测等。
参考文献：列举所参考的文献或研究成果，包括相关专家的意见和指南。
脑卒中的pbl模版
患者有长期高血压病史，未规律服药控制，无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
四、家族史
患者家族成员中有高血压及脑血管疾病史，无遗传性疾病史。
五、辅助检查
1. 血常规、尿常规、肝肾功能正常。
2. 头颅CT示：右侧基底节区腔隙性病灶，脑实质内出血。
3. 脑血管彩超示：右侧中大动脉闭塞。
4. 脑电图：右侧大脑半球弥散性缺血损伤。
脑卒中的pbl模版
脑卒中PBL模板
一、案例描述
患者信息：患者李某，61岁，男性，农民，有高血压病史。
主诉：右侧肢体无力、言语不清。
病史：患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清，家人怀疑中风。
二、现病史
患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清。就诊时神志清楚，生命体征平稳。查体：右侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体轻微抽搐。
2. 术后康复矫形训练，预防并发症。
以上为李某脑卒中的PBL模板，供参考。
5. 颅内大血管CTA示：右侧中大脑动脉闭塞。
6. 心电图：正常。
六、诊断
1. 脑卒中，缺血性卒中。
2. 高血压病。
七、治疗方案
1. 控制血压，密切观察病情变化。
2. 综合治疗：护理，康复训练。
3. 对症治疗：脑血管扩张药物、神经营养药物。
八、随访观察
1. 观察病情变化，定期复查头颅CT、脑血管彩超。
脑梗死病例分析
护理问题与措施
有下肢静脉血栓形成的危险：
➢ 长期卧床患者，抬高低肢20°~30°，下肢远端高于近端。 ➢ 防止膝下垫枕，过渡屈髋而影响静脉回流。 ➢ 鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动。 ➢ 帮助患者在床上做主动屈伸，下肢做跖屈和背屈，内、外
翻运动，足踝的“环转〞运动：被动按摩下肢腿部。 ➢ 应用抗栓泵。
一般治疗：
➢ 基础护理：卧床休息注意对皮肤口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现 褥疮和尿路感染，保持呼吸道通畅增加瘫痪肢体活动，避免发生深静脉血 栓肺栓塞
➢ 调控血压：急性期血压不宜过低，如果收缩压在185~210mmHg或舒张压在 115~120mmHg之间不急于降压治疗，密切观察血压变化必要时给予缓慢降 压治疗。
➢ 腔隙性脑梗死：指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压 的根底上，血管壁发生病变，
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的病因及临床表现
➢ 病因：最常见动脉粥样硬化，其次高血压，糖尿病， 和血脂异常，较少见脑动脉炎。
➢ 临床表现 ：中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因 素，如高血压，糖尿病，冠心病及血脂异常等，常在 安静状态下或睡眠中起病，约1/3患者的前驱病症表 现为反复出现TIA，有眩晕，恶心，呕吐，吞咽困难， 失语，复视，偏瘫，偏身感觉障碍等病症，意识一般 清楚，大面积脑梗死时病情严重出现意识障碍。
➢密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 ➢安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 ➢根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 ➢严格记录出入量，限制液体的摄取量，以预防脑水肿的加剧。 ➢如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 ➢有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 ➢ 患者应避免用力咳嗽、用力排便等。
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种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经 症状的一群临床综合征。
动脉粥样硬化
血管内膜损伤
脑动脉管腔狭窄
供应血管本身
动脉狭窄加重 或完全闭塞
局部血栓形成
血管内流动的血液成分 推动血液流动的血流动力学
脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍
既往史
既往健康，否认高血压、糖尿病、 冠心病等疾病史。否认甲亢、胃溃疡病史， 无药物过敏史。
患者，男，48岁，因“头痛4天，左侧肢体活动不灵6小时 ”入院
辅助检查
入院诊断
头CT示(2013-09-19，本院)：右侧枕 叶可见片状低密度影、右侧基底节区片状 低密度影（新发病灶)。
1.急性脑梗死(右侧大灶) 2.高同型半胱氨酸血症
❖ 治疗： 给予头孢呋辛钠粉针 1g 静脉输液 3/日，抗肺部感染； 停用安络痛片 0.42g 口服 3/日， 给予甲磺酸双氢麦角毒碱片 1MG 口服 3/日 、 洛芬待因缓释片 0.4g 口服 2/日，缓解头痛； 舒肝解郁胶囊②D 0.72g 口服 2/日，缓解紧张情绪； 停用甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴 1/12h。
治疗日志
❖ 2013-09-27 ❖ 患者神清，食欲尚可，睡眠差，生命体征平稳
❖ 患者自诉仍有右侧头痛 ❖ 用药：养血清脑颗粒A 4g 口服 3/日，养血通肝止头
痛；安络痛片 0.42g 口服 3/日，止头痛；
治疗日志
❖ 2013-09-30
❖ 患者神清，仍有头痛，体温最高达38.5℃
❖ 血细胞分析示：中性粒细胞百分比 [2 GR%]88.1%↑、淋巴细胞计数 [8 LY#]0.5 10^9/L↓
不良反应：过敏反应、出血倾向、直接吸入对呼吸道的刺激可以诱发或加重哮
喘等，但搜索文献，据报道除偶有皮肤瘙痒外未见明显其他副作用。
禁忌症：甲亢、出血倾向、G-6-PD（红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶）缺乏症和对
臭氧过敏者。
双联抗血小板
❖ 由于动脉血栓的形成有多种因素：
❖ 阿司匹林仅作用环氧酶途径，对其他途径导致的血小板聚集无效；
❖ 痰培养示：革兰氏阴性杆菌 [GNB1]+、上皮细胞 [EP]<10、白细胞 [WBC]>14、革兰氏阳性球菌 [GPC1]+、似链球菌 [QS]+。
❖ 胸部正侧位片：双侧胸廓对称，右肺中叶可见片状密度增高影，余肺 纹理清晰，肺野透过度良好，双侧肺门影规则，气管纵隔居中，心脏 增大，双侧膈面光滑，肋膈角清晰、锐利；1.心脏增大，2.考虑右肺中 叶炎症。
治疗用药方案
用药目的
初始药物
调脂、稳定斑块 神经保护药
改善循环
阿托伐他汀钙片 60mg 口服 1/日 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针 60mg 静滴 1/日
疏血通注射液6ml 静滴 1/日
抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/晚 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/日
脱水降颅压 预甘油防果脑糖胃氯化综钠合注征射液 250ml 静滴 1/12h
小动脉闭塞型 其他明确病因型
病因分型
大动脉粥样硬化型
不明原因型
心源性栓塞型
治疗
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》
一般处理
➢ 吸氧与呼吸 支持
➢ 心脏监测 ➢ 体温控制 ➢ 血压控制 ➢ 血糖控制 ➢ 营养支持
特异性治疗
➢ 改善脑血循环
✓ 溶栓 ✓ 抗血小板 ✓ 抗凝 ✓ 降纤 ✓ 扩容 ✓ 扩张血管
❖ 氯吡格雷是非竞争性腺苷二磷酸抑制剂，可选择性抑制二磷酸腺苷 ( ADP)与血小板结合及继发的由 ADP介导 的糖蛋白复合物活化 ，抑制 血小板的聚集。 由于环氧酶及ADP是血小板聚集反应中两个 相互独立的重要环节，同时抑制两个环节，
较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小
关注出血风险
板功效。
脱水降颅压
➢ 神经保护 ➢ 其他疗法 ➢ 中医中药
急性期并发症
➢ 脑水肿 ➢ 颅内压增高 ➢ 出血 ➢ 癫痫 ➢ 吞咽困难 ➢ 肺炎 ➢ 深静脉血栓
病例分析
病情
患者于2013.09.16无明显诱因出现右侧 额顶部疼痛，偶有视物模糊，经休息可自行 缓解。2013.09.19晨起6：30分左右患者上 厕所时突然出现左侧肢体活动不灵，瘫倒在 地，无抽搐、无呕吐等症状。急诊以“脑梗 死”于我科NICU。给予活血化瘀；改善微循 环；抗血小板聚集，活化神经等治疗后病情 稳定，转入普通病房。
免疫三氧回输治疗
操作方法： 1）抽取50-100ml血液 2）以1:1的比例加入三氧（臭氧），自体的血液通过与三氧结合迅速发 生反应。 3）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。
作用机理： 臭氧可能通过激活红细胞代谢，促进氧释放；调节机体抗氧化
能力和免疫力；减轻脑水肿；调节脂质代谢等机理保护脑细胞， 对急性脑梗死产生良好的治疗作用。
甘油果糖注射液
脑梗死后脑水肿的发生常使颅内压升高，升高的颅内压力一方面进一步妨碍脑灌 流使梗死灶扩大，另一方面直接影响神经功能的恢复。因此对脑梗死患者除积极 溶栓扩溶改善脑血液循环外，防治脑水肿是影响预后的一个重要措施。
1、脱水降颅压，脑保护、清除自由基
2、通过提高血浆渗透压从而使细胞及组织间的水分吸入血中，而使组织发生脱水
甘露醇
甘油果糖
作用迅速且较强，但降颅压持续时间 较短，有反跳现象，大量输入易损害 肾功能，且容易扰乱体内水、电解质 平衡。
1、起效慢但持续时间较长，无反跳作用，不 导致水电解质紊乱。 2、可供给脑组织能量，有益于梗死周围半暗 带灌注的改善及脑细胞的保护和神经功能恢复。 3、其代谢产物为二氧化碳和水，经肾排泄少， 肾脏负担小，因而肾功能不全者亦可应用。
卒中相关性肺炎
卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐
推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是 经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患 者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结
保护胃黏膜 依卡倍特钠颗粒 1g 口服 2/日 谷氨酰胺颗粒 5g 口服 3/日
补充B组维生素 降叶酸同片型5半mg胱口氨服酸1/日
指南维推生荐素：B1丁片基1苯0酞m治g疗口组服神经3功/日能缺损和生活能力评
甲钴分胺均较片安0慰.5剂m对g照口组服显著3改/日善，安全性好。
保护线粒体 丁苯肽软胶囊 0.2g po 3/日