脑卒中病例汇报
医学-脑卒中溶栓患者的病例讨论
7-31 12:30 BNP4325.1ng/L,请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，
房颤、心功能Ⅲ级，休克
7-31 22:38 22:38 出现发热38 ℃，伴大汗、憋喘 ，呼吸增快50次/分，
急查血气分析：Pco2 217mmHg，转入ICU治疗
3、治疗经过
时间
7-31~ 8-9 8-15
患者于2小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不 能，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮 水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅 脑CT示：“右侧小脑及放射冠区脑梗死”，于4:02收入院。
2、病例汇报
造影示：基底动脉闭塞 右椎动脉V4段夹层动脉瘤 左颈内动 脉起始段狭窄70% 左颈内动脉破裂孔段狭窄约50% 右颈内动 脉狭窄约50% 右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约30%， 未留有明显后遗症。
在ICU治疗,给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，9 日转回病房
患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳 痛，白细胞计数19.14×109/L,中性粒细胞百分比85.30%， 普外科会诊为“胆囊炎”
8-22
患者转入普外科治疗
8-22 21:00 局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。
既往高血压20年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死 12年，自服倍他洛克等药物，2019年3月曾因脑梗死在我科住院 治疗。
急症心电图示： 窦性心律 陈旧性下壁心梗 完全性右束支传 导阻滞
.
2、病例汇报
辅助检查
急症CT示： 小脑右侧及右侧 放射冠区脑梗塞
.
电解质、肾功、凝 血四项、心肌酶、 肌钙蛋白、D-二聚 体、血常规。
某医院脑卒中病例报告
某医院脑卒中病例报告报告内容：患者信息：本次报告针对某医院的脑卒中病例进行分析，患者基本信息如下：年龄、性别、入院日期、诊断日期、既往病史等。
主诉：患者主诉XXX，如头痛、眩晕、呕吐、视力模糊、言语困难等。
既往病史：患者既往病史包括高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等。
是否有过脑卒中的既往病史也需记录。
体格检查：详细记录患者入院时的体格检查结果，包括生命体征、神经系统检查、心血管系统检查、颅内压检查等。
实验室检查：列举并描述患者进行的各类实验室检查，如血常规、生化指标、凝血功能等。
注意记录异常结果及对诊断的有关性。
影像学检查：患者是否进行了头颅CT、脑血管造影、MRI等检查，对检查结果进行描述，并注明相关病变和分析。
诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及影像学检查等综合分析，对患者进行准确的诊断。
诊断应包括脑卒中类型（如缺血性脑卒中、出血性脑卒中）、病程分期等。
治疗：记录患者在医院接受的治疗措施，包括药物治疗、手术干预（如血栓溶解、动脉瘤夹闭术等）、生物识别技术等。
并发症：若患者出现并发症，需详细描述并注明并发症发生的时间点和处理措施。
转归：记录患者治疗后的病情变化，包括好转、恶化或稳定等情况。
若患者出院，需注明出院日期及出院情况。
随访：介绍患者出院后的随访计划，包括复诊时间、随访内容及控制指标等。
讨论：对该病例的诊断、治疗、转归等进行综合分析和讨论，以加深对脑卒中的认识，并探讨更好的预防和治疗策略。
结论：根据对该病例的分析和讨论，给出相应的结论，包括对治疗效果的评价、对预后的预测等。
参考文献：列举所参考的文献或研究成果，包括相关专家的意见和指南。
心脑血管病事件报告
心脑血管病事件报告
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考评形式 （1）
相关资料查阅：
— 相关文件（开展监测依据）
— 相关工作统计
- 有工作计划、规章制度、总结及质量控制统计等。
- 各种原始资料(汇报卡，数据库，报表)、统计资料 分类管理，符合档案管理要求。 - 有定时例会、有与相关机构协调工作统计、培训记 录等。 - 有质量控制统计。
心脑血管病事件报告
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脑卒中、冠心病死亡率比较（1/10万）
国家 美国 英国 俄罗斯 中国
脑卒中 31.7 51.2
131.0 123.2
冠心病 115.0 135.2 203.2 36.2
心脑血管病事件报告
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脑卒中诊疗定义
脑出血（脑实质内） 蛛网膜下腔出血 脑梗死
血栓形成性梗死 栓塞性梗死 腔隙性脑梗死
急性心肌梗死（I21.304）
冠心病猝死（I46.101）
脑卒中（I60-I66）（ 指：脑出血、脑梗 死、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔 出血）
并用ICD-10 进行编码。
心脑血管病事件报告
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内容和方法（规范）
汇报方法和方式：建立脑卒中和心肌 梗死病例登记汇报网络；采取卡片 和/ 或 网络汇报方式。有条件地域从医院 信息管理系统（HIS）抽取相关信息。
一个患者在某时段可发生多起事件 事件时间概念: 28天（MONICA标准）
心脑血管病事件报告
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示范区考评
搜集辖区内全部医疗机构汇报心脑 血管事件
— 包含全部医疗机构 — 建立监测网络 — 搜集心脑血管事件
每年分析监测数据并撰写监测分析 汇报
心脑血管病事件报告
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脑卒中的pbl模版
患者有长期高血压病史，未规律服药控制，无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
四、家族史
患者家族成员中有高血压及脑血管疾病史，无遗传性疾病史。
五、辅助检查
1. 血常规、尿常规、肝肾功能正常。
2. 头颅CT示：右侧基底节区腔隙性病灶，脑实质内出血。
3. 脑血管彩超示：右侧中大动脉闭塞。
4. 脑电图：右侧大脑半球弥散性缺血损伤。
脑卒中的pbl模版
脑卒中PBL模板
一、案例描述
患者信息：患者李某，61岁，男性，农民，有高血压病史。
主诉：右侧肢体无力、言语不清。
病史：患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清，家人怀疑中风。
二、现病史
患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清。就诊时神志清楚，生命体征平稳。查体：右侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体轻微抽搐。
2. 术后康复矫形训练，预防并发症。
以上为李某脑卒中的PBL模板，供参考。
5. 颅内大血管CTA示：右侧中大脑动脉闭塞。
6. 心电图：正常。
六、诊断
1. 脑卒中，缺血性卒中。
2. 高血压病。
七、治疗方案
1. 控制血压，密切观察病情变化。
2. 综合治疗：护理，康复训练。
3. 对症治疗：脑血管扩张药物、神经营养药物。
八、随访观察
1. 观察病情变化，定期复查头颅CT、脑血管彩超。
脑卒中病历报告书写范文
脑卒中病历报告书写范文姓名：张某性别：男年龄：60岁诊断：脑卒中住院号：20210511入院日期：2021年5月11日临床表现及初步诊断：患者主诉头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时，入院时神志清楚，出现右侧肢体软弱无力，步态不稳，右侧面部肢体感觉减退。
查体时发现患者右侧上下肢肌力Ⅰ级，腱反射减弱，病理征阳性。
神经影像学检查结果显示左侧大脑半球梗塞，初步诊断为脑卒中。
既往病史：患者有高血压和高血脂病史超过10年，曾多次出现头痛、头晕、心悸等症状，但未进行规范治疗。
无高热、寒战、嗜睡、畏光、出汗过多等症状，无外伤或感染史。
无糖尿病、冠心病及脑梗死家族史。
个人史：患者吸烟史超过30年，约每天烟量20支，未烟戒。
饮酒史不详。
家庭史：患者二度亲属无类似疾病，家族中无明确遗传疾病。
查体结果：神志清楚，嗜睡，瞳孔对光反射正常。
口唇略发绀，中度呼吸困难，心率漏搏，心音稍弱。
心肺听诊无明显异常，肺部呼吸音正常。
腹部轻压痛，肝脾顺利。
四肢生长发育正常，关节无红肿畸形，大小关节活动度良好。
双下肢水肿程度轻度。
辅助检查结果：血常规：白细胞计数为12 ×10^9/L，红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。
C-反应蛋白、肝肾功能、凝血功能及尿常规等指标正常。
颅脑CT检查：显示左侧大脑半球梗塞，未见明显脑出血。
心电图：窦性心动过速，ST段轻度下移，T波改变不明显。
初步诊断：60岁男性，高血压、高血脂病史超过10年，恶习长期吸烟，入院时出现脑卒中症状，经神经影像学检查诊断为左侧大脑半球梗塞。
治疗计划：1. 纠正水电解质紊乱，保持水、电解质平衡。
2. 给予抗血小板、抗凝治疗，控制血压、血脂等。
3. 康复治疗：包括语言康复、肢体功能康复和认知康复。
目前病情稳定，经过。
临床脑卒中疾病病例分享、诊治过程及总结分析
临床脑卒中疾病病例分享、诊治过程及总结分析患者王某，女，76岁。
▌主诉：突发胸闷胸痛、左下肢麻木乏力3小时。
▌现病史：患者3小时前在家休息时无明显诱因出现胸闷胸痛，随即发现左下肢活动不利及麻木，伴恶心、呕吐胃内容物4次，无小便障碍。
自服“速效救心丸”后胸痛稍缓解。
就诊于本院急诊。
内科完善心电图提示左心室肥大，ST-T改变，遂转诊于神经内科。
▌既往史：高血压和糖尿病病史10余年，有冠心病10余年，2年前行冠脉支架置入术（置入4个支架），术后长期口服阿司匹林、氯吡格雷。
▌体格检查：左侧血压166/104mmHg，右侧血压164/98mmHg，心肺查体无异常。
神经系统查体：左下肢肌力2级，左下肢痛触觉减退，左侧Babinski征阳性，余查体大致正常，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分4分。
▌辅助检查：血常规、血糖、cTnI未见明显异常。
定位、定性诊断■定位诊断：患者老年女性，急性起病，根据病史，患者胸部疼痛伴有左下肢麻木无力，查体左下肢肌力2级，左下肢痛触觉减退，左侧Babinski征阳性，考虑定位于大脑皮层的运动神经元和感觉神经元，不排除锥体束和脊髓丘脑束。
■定性诊断：结合患者临床表现综合考虑，考虑为卒中（梗死）类疾病——脑梗死或者脊髓梗死。
患者胸痛原因考虑为急性冠脉综合征或者急性主动脉综合征。
诊疗过程患者为脑梗死可能性大，为了不耽误患者治疗，立即静脉溶栓（距发病4小时10分钟），使用阿替普酶0.6mg/kg（总量为30mg）。
溶栓过程中行主动脉全长CTA检查：主动脉多发局限性夹层及壁间血肿，多发附壁血栓形成及穿透性溃疡。
患者主动脉CTA提示局限性夹层，立即停止溶栓。
在患者发病后8小时，患者又出现了尿潴留。
再次查体：左下肢肌力2级，左侧T7-8平面以下痛触觉减退，深感觉正常。
左侧Babinski 征阳性。
修正诊断：脊髓梗死可能性大。
此时影像学检查中颅脑MRI未见异常，MRA提示脑动脉硬化。
脑卒中康复病例汇报 精选版
心理干预与辅导
心理疏导
针对患者出现的焦虑、抑郁等心 理问题，进行心理疏导和情绪调
节。
家庭参与
鼓励家属参与患者的康复治疗过 程，提供情感支持和家庭关怀。
社会资源整合
帮助患者重新融入社会，利用社 会资源提高生活质量。
04
CHAPTER
康复效果评价及指标分析
运动功能恢复情况评价
肌力恢复
通过定期肌力测试，患者肌力由入院时的2级提升至4级，显著增 强了肢体运动能力。
中期目标
通过康复训练，逐步恢复 患者的肢体运动功能、语 言功能和认知能力，降低 残疾程度。
长期目标
预防脑卒中的复发，提高 患者的自我管理能力，促 进全面康复。
治疗方案制定
个体化治疗
根据患者的具体病情、年 龄、身体状况等因素，制 定个性化的治疗方案。
综合治疗
综合运用药物治疗、物理 治疗、康复训练等多种治 疗手段，以达到最佳治疗 效果。
发病时间
2022年5月
症状表现
突发头痛、呕吐、左侧肢体无力、言语不 清
诊断结果
治疗过程
右侧大脑中动脉闭塞引起的缺血性脑卒中
紧急溶栓治疗，随后进行抗血小板聚集、 降脂、降压等药物治疗，病情稳定后转入 康复科进行康复治疗。
康复需求评估
感觉功能
左侧肢体感觉减退，需要进行 感觉刺激训练。
认知功能
记忆力、计算力等认知功能下 降，需要进行认知康复训练。
03
远程康复逐步普及
随着互联网技术的普及，远程康复将成为一种趋势，患者可以在家中接
受专业的康复指导和训练，提高康复的便利性和效果。
对脑卒中康复的建议和展望
加强早期康复介入
对于脑卒中患者来说，早期康复介入至关重要。建议加强急性期患者的康复评估和治疗， 促进患者功能的恢复和减少残疾。
脑卒中患者临床分析报告
脑卒中患者临床分析报告患者信息：性别：男年龄：63岁病史：高血压、高血脂、糖尿病入院时间：2019年5月10日诊断：脑卒中1. 患者病情分析该患者为一名63岁男性患者，患有高血压、高血脂和糖尿病多年。
他在入院时主要症状为突发左侧肢体无力、言语不清和面部表情不对称。
结合患者的病史和临床症状，初步诊断为脑卒中。
2. 体格检查体温：37℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：150/90 mmHg神经系统检查：患者神志清楚，生命体征平稳。
左侧面部、舌头及四肢肌力明显减弱，左侧腹壁反射减弱。
3. 实验室检查血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。
生化指标：血糖水平升高，血脂略高。
凝血功能：凝血酶原时间延长。
头颅CT扫描：显示左侧大脑半球梗死表现。
4. 临床诊断与治疗方案根据患者的病史、症状和实验室检查结果，确诊该患者为急性脑卒中，可能是由于血管阻塞引起的。
入院后立即开始综合治疗方案，包括药物治疗、生活方式调整和康复训练等：药物治疗：- 抗凝治疗：肝素静脉滴注，维持血小板在正常范围。
- 抗血小板聚集治疗：阿司匹林，降低血小板粘附性。
- 控制高血压：利血平口服，维持血压在安全范围。
- 控制血脂异常：他汀类药物，降低血脂水平。
生活方式调整：- 饮食调控：低盐、低脂、低糖饮食。
- 体重管理：控制体重，适度运动。
- 戒烟限酒：减少对血管的损害。
康复训练：- 物理治疗：利用物理手段促进肌肉恢复功能。
- 言语康复：通过言语理解和表达训练来恢复言语能力。
- 日常生活训练：培养独立生活能力。
5. 疗效评估和随访计划根据患者的病情，治疗开始后，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语逐渐清晰，面部表情也逐渐对称。
经过2周的综合治疗，患者症状明显改善，头颅CT复查显示梗死区域较前缩小，治疗效果良好。
随访计划：- 每周随访，监测生命体征和药物疗效。
- 定期复查头颅CT，评估梗死区域的恢复情况。
- 联合康复科进行康复训练，评估康复效果。
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＃考虑机制为动脉－动脉栓塞＋栓子清除 障碍的混合机制 可能性大，不排除有低 灌注＃
修订诊断
1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶） CISS分型： 大动脉粥样硬化型：动脉－动脉栓塞＋ 栓子清除障碍 2、高脂血症 3、失语
进一步检查
1、头颈 MRA 或 CTA 2、灌注成像检查 3、超声心动 4、发泡试验、TCD微栓子监测
结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（应进行 UCG检查，排除房颤、卵圆孔未闭）
＃考虑病因分型为大动脉粥样硬化型＃
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发病机制
需完善灌注检查明确有无低灌注 MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞 TCD 微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在 综合影像学特点：皮层分水岭梗死＋急性多发梗死灶＋ 多个皮层散在梗死＋区域性梗死
基于病因分型和发病机制的相对特异性治疗
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治疗调整
2016-02-24 阿司匹林 恩必普 必存 润坦 100mg 0.2g 30mg 30mg Qd Tid Qd Qd po po Ivg Ivg
2016-02-25
可定 叶酸片 克林澳
10mg Qn po 5mg Qd po 240mg Qd Ivg
LDL－C 目标量：低于 2.06mmol/L
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后续评估和宣教
康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早启动
抑郁量表评估：卒中后情绪障碍发生率为69.39%，其 中抑郁占52.04%；进行心理量表评估，改善情绪治疗 二级预防宣教：危险因素告知；遵医嘱服药（抗血小 板药物）
出院及预后
住院期间未出现新发神经功能缺损症状 治疗13天，病人言语不利较入院时好转，可听懂部分 话语并进行简单对答 Essen 评分为低危，卒中复发风险较低；但TCD提示 左侧大脑中动脉流速增快，应尽快完善相关血管影像 检查 出院指导：休息；用药；饮食、营养；锻炼；定期随 诊
病例汇报
病史摘要
董某 ，男，57岁，主因“言语不利1小时”于 2016-02-24入院。 患者于外出后回到家中被家人发现言语不利， 表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性， 家人问答“似懂非懂”；伴有右侧肢体力量减退。 急诊头CT“未见出血及占位”，遂收入我科。
既往、个人史
体健，否认高血压、糖尿病、心血管 疾病病史。 否认长期吸烟饮酒史。
心电图：未见异常。 血、尿便常规、凝血：未见异常。 电解质、肝肾功：未见异常 空腹血糖：4.53mmol／L，随机：8.51mmol／L. 血脂：总胆固醇：5.06 mmol／l， 甘油三酯：1.27 mmol／l， LDL －C：3.74 mmol／l， HDL－C：0.94 mmol／l. HCY：30.7 umol／l. HbA1c：5.2 %. 血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间）
定性诊断：缺血性脑血管病 临床诊断：脑梗死
鉴别诊断
脑出血：
支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现 不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意 识改变，头CT 显示高密度出血灶可鉴别。
精神障碍疾病：
支持点：可表现为突发的言语凌乱、思维不连贯； 不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较 少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。
谢
谢！
筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停
辅助检查及化验（2016.2.25）
颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚 伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。 TCD：左侧大脑中动脉流速增快。
中国缺血性脑卒中亚型－CISS
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病因分型
目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY；
超声提示颈内动脉不稳定斑块；
初步治疗
患者家属商议后拒绝行溶栓治疗
2016-02-24 阿司匹林 100mg Qd po 恩必普 0.2g Tid po 必存 30mg Qd Ivg 润坦 30mg Qd Ivg
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（2016.2.25） 完善头核磁
（2016.2.25） 完善头核磁
辅助检查及化验（2016.2.25）
体格检查
血压：139/98mmHg 心肺腹查体未见异常 神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高 级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常 ，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力 正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主 运动。 脑膜刺激征（-）、右侧巴氏征（+）
入院时辅助检查
头CT（2016-02-24）：未见占位及出血
神经系统相关临床评分
吞咽功能评估：正常 语言评价：自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写
NIHSS：4分
Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危）
初步诊断
定位诊断：
言语表达混乱、听理解障碍—优势半球Broca区、Wernicke区 右肢肌力减退—左侧皮质脊髓束 右巴宾斯基征（＋）—左锥体中约占全部卒中类型的60-80％，处理 强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发
卒中病人管理需要临床、护理、心理、康复的综合管 理，要根据病情制定个体化方案 出院后的健康管理建议遵循ABCDE 策略
A 抗血小板 B 血压管理 C 吸烟控制 D 血糖管理 E 饮食、教育、锻炼、定期检查