起搏器故障心电图分析
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
a
43
DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
a
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
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a
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
a
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
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具有特殊功能的起搏心电图
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏器故障心电图判断
CHD植入双腔起搏器，运动平板时诉“心跳停跳感” 。PVARP是400ms
内船纷伎柞汗袄盘哑岗汞缮罢僧站块扎世哦踩陕态楞许彩蹋借橇轴篡职具起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
安全起搏
避免起搏器不恰当地感知了非心电活动而抑制心室起搏
心室通道
莆溅蚀遮诫最烈熬晚逞锹怜揪攫瓷峦抓器捐雕墨擞香邮孰耶瞅泊辈寺雪闽起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
梭票闰滋楼双萍纹坦饶臆躇幌季互墟续畅姐归坡蛙耿擅腥推唯颧羡营七盖起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
交叉感知
耕惠羔场梆醒邮斯银鸟忌租饥汇挟铬稻阑妄冬戒况哗堵攒管堵畴衷匠磕夫起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
误感知QRS波
甚孔比鹏夏馁报露养喜宰碗岗急竖忘叛耗特夹戳译盐熙唱就恰枝敦救戳诡起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
心脏起搏器编码
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
起搏心腔
感知心腔
反应类型
程控 遥测 频率应答
抗快速心律失常功能
V=心室A=心房D=双腔（A+V）O=无
V=心室A=心房D=双腔（A+V）O=无
T=触发I=抑制D=双反应（T+I）O=无
P=简单程控功能M=多种程控功能C=双向遥测R=频率应答O=无
P=起搏（抗快速心律失常）S=电除颤D=双功能（P+S）O=无
感知过度
起搏器感知到正常P/R波以外的信号（如T波、肌电、电磁波）表现为起搏脉冲推迟发放引起起搏周期延长或引起快速心室跟踪
蒜砌前籍购朱尊截蛛怠湘阅偷猎寐象吮瞬远痴鳞急翠溪筑淫贯争媳堵烷属起搏器故障心电图判断起搏器故障心电图判断
VVI起搏心电图,肌电干扰
临时起搏器心电图判读
判断起搏器工作状态
通过心电图可以判断起搏器是否处于工作状态， 以及起搏频率、起搏阈值等参数是否正常。
识别起搏器故障
当起搏器发生故障时，心电图上可能会出现异常 的起搏信号或感知功能异常等表现，有助于及时 发现并处理故障。
指导起搏器程控
根据心电图表现，可以调整起搏器的参数设置， 如起搏模式、感知灵敏度等，以更好地适应患者 的生理需求。
起搏频率设置
起搏频率应根据患者病情和生理 需求进行设置，过高或过低均可
能对患者造成不良影响。
阈值设置
阈值是指能够引起心脏有效收缩 的最低刺激强度，阈值设置过高 可能导致起搏失败，设置过低则 可能增加电池消耗和心肌损伤风
险。
安全性评估
在调整起搏频率和阈值时，应密 切监测患者心电图和生命体征变
化，确保安全。
临时起搏器广泛应用于临床急 救、围手术期保护以及心脏疾 病诊断等领域。
工作原理与操作流程
临时起搏器通过电极导线将脉冲 发生器产生的电信号传导至心脏，
刺激心肌收缩。
操作流程包括患者准备、穿刺置 管、起搏器参数设置、电极导线
固定以及术后监测等步骤。
医护人员需严格遵循无菌操作原 则，确保手术安全顺利进行。
01
02
03
感知灵敏度
起搏器应能准确感知到自 身心电信号，感知灵敏度 过高或过低均可能导致起 搏器工作异常。
感知功能测试
通过调整起搏器感知灵敏 度并进行心电图记录，可 以判断感知功能是否正常。
感知不良表现
感知不良时，起搏器可能 无法抑制自身起搏脉冲发 放，导致竞争性心律失常。
起搏频率和阈值设置合理性评估
他检查手段相结点，加深学员对临时起搏器心电图判读的理解。
心脏起搏器心电图
频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms
双腔起搏的四种形式
• 心房感知，心室感知 (AS/VS)
AV
V-A
AV
V-A
心房感知 心室感知
心房感知 心室感知
频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自发传导
A-A = 857 ms
双腔时间间期参数
低限 频率
睡眠 频率
卧床时间
唤醒时间
时间
起搏心电图分析 （一）
Case 1
诊断？(起搏模式、 运作过程？)
慢性期起搏器，常规随访 DDDR 60 /125 AV: 200ms PVARP: 325 ms Outputs: 2.5 V at 0.5 ms (A&V) Sensitivity: 房= 0.5mV 室 = 1.25 mV
问题分类
通过心电图诊断
1. 感知不良 2. 过感知 3. 无夺获 4. 无输出 5. 故障假象
一、感知不良
• 有自身的除极活动存在，但起搏器未 能察觉或感知
未感知 P 波
心房感知不良
心房过感知
起搏方式为 AAI
心房导线感知 QRS 波 降低心房感知灵敏度(数值增大), 心房导线不再感
知心室信号
• 低限频率 • 房室间期和心房逸搏间期 • 高限频率间期 • 不应期 • 空白期
低限频率
• 在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低 频率
低限频率间期
心房起搏 心室起搏
DDD 60 / 120
心房起搏 心室起搏
AV 间期
• 由起搏的或非不应期感知的心房事件启动
– 可分别设定的 房室间期 —— 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房 室间期 (PAV)
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上能够见到起搏刺激脉冲“钉样标记〞、以及由其引发的心房和〔或〕心室冲动波，称为起搏心电图。
认识和理解起搏心电图对于分析起搏器与否正常工作，分辨所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码〔NBG 编码〕NBG 编码现在人们始终在应用。
起搏器的第一种字母代表起搏的心腔：A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔；O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，能够是心房，也能够是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知后来的反响。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是克制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会克制这次电脉冲的发放； D 是T 加I ，既能够是 T ，也能够是 I ，T 和I 两个都有；如果是O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不克制，就是不作反响。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，现有频率和或输出程控的功效；全部起搏器都有这个功效，因此现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、敏捷度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，现在全部的起搏器都含有这个功效，因此 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进展频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加紧；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功效。
第五个字母，是抗快速心律失常的功效。
现在由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，能够用抗心动过速的起搏功效来自动的终止快速的心律失常。
因此第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图〔一〕正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一种钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比拟大；双腔的比拟小。
起搏心电图的分析
判读起搏心电图的目的
确定起搏功能正常 优化起搏参数设置 分析起搏故障原因
起搏心电图的模式
单腔起搏器
AAI/R
VVI/R
双腔起搏器
DDD/R AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
DDI/R
组成起搏心电图的主要信号与特征
脉冲信号——钉样信号（双极起搏时不明显） 起搏夺获波——跟随脉冲后出现
单腔起搏心电图分析方法
起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 处理原则：提高起搏电压（B 图）
双腔起搏心电图分析方法
1.分别判断心房、心室的起搏功能
起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
双腔起搏心电图分析方法
2.判断心房、心室的感知功能
自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？
不发放 —— 感知良好
心室感知：良好
发放 —— 感知不良
心房感知：不良
心房起搏脉冲
起搏心电图分析方法
3.判断起搏器房室传导功能
起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？
能 —— 传导功能正常 心房率超过上限频率？
不能 —— 寻找原因
心房感知不良？ 心室起搏不良？
心房：P波 心室：宽大畸形的QRS波 自身激动波形 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 融合波 真性融合波 假性融合波
自身P波
起搏夺获的QRS波 （心室）脉冲
真性和假性融合波的鉴别点
真性融合波心电图表现：
假性融合波心电图表现：
-QRS波主要由心室起搏图形构 成，介于完全心室起搏和窦性激 动的QRS波形态之间
常见起搏器功能异常心电图
常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。
这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。
由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。
常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。
一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。
在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。
在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。
可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。
如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。
当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。
（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。
（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。
起搏器心电图分析
起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
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起搏系统简介
电极相关： 绝缘层破裂/电 极断裂
脉冲发生器： 参数设置不当/电路 元件故障/导线连接 不当
导线与心肌接触问题： 导线脱位/接触不良
起搏心电图分析
任何起搏心电图,虽然表现千变万化,但实质是
“不变”的起搏程序
被加工于 病人的心律
时间间期 特殊功能 参数设置
融合成 起搏心电图
问题：患者心房率130bpm，III0 AVB，为何AV间期规律延长？
病例 1
病例 2
问题：患者心房率130bpm，III0 AVB，为何规律出现AR？
AR: Atrial Refractory 心房不应期感知
2：1传导
病例 2
病例 1 - 2
答案：上限频率行为 —— 文氏现象与2:1阻滞
怎样才能使文氏现象首先发生？
VOO模式
感知不良, 起搏良好, VOO模式
起搏不良
-在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获 心脏除极的现象
VVI/60
起搏间歇性不良
S
SR
感知良好，起搏间歇性不良， VVI/70,VRP 330ms
心室间歇失夺获
故障原因
•输出能量低 •绝缘层破裂 •药物导致
•电极脱位
故障排除
•重新程控输出电压/脉宽在安全倍数范围 •重新连接 •平衡药物治疗与起搏器输出能量，必要时调整治疗方案
起搏故障心电图分析
感知：过感知或感知不良？ 起搏：无夺获或无输出？ 时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期）
结论:假象？故障？
(有条件的话,用其他方式再辅助验证,如X线透视,程控仪测试等)
解释假象或排除故障
感知不良
-有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”
VVI/60 , VRP 310ms
病例 3
问题：为何Ap 和Vp脉冲之间总会出现QRS波？
心室安全起搏
DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms
Ventricular Safety Pacing (VSP)
心室安全起搏（VSP）
临床问题： 交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应 有的起搏器反应。例如，假抑制
确保TARP﹤上限跟踪频率间期，通过： • 缩短房室间期（SAV/PAV） • 设定频率适应性房室间期 (RA-AV) • 缩短心室后心房不应期（PVARP）
1:1跟踪
低限频率
文氏现象
2:1阻滞
上限跟踪频率
2:1阻滞点(TARP决定)
上限频率行为---文氏现象和 2:1 阻滞
心室率
上限跟踪频率
心室率1:1跟踪心房
AP VP
PAV PVARP TARP
2:1 阻滞
每隔一个 P 波都会进入不应期且不触发心室起搏
{ 低限频率间期期
上限跟踪频率间期
AS AR
VP
SAV PVARPΒιβλιοθήκη TARPAS ARVP
SAV PVARP TARP
上限频率行为产生原理
1:1房室跟踪
文氏现象
2 :1现象
心房率更快，相隔一个P波落入 不应期，不引发心室起搏。
下图中起搏器工作是否正常？
起搏器工作正常(模式转换) 2：1传导阻滞； 缩短PVARP，尽可能保证文氏传导。
下图中起搏器工作是否正常？
起搏器工作正常，出现文氏现象(窦速) 必要时调整PVARP。
非竞争性心房起搏（NCAP）
300ms间期
DDI起搏，没有心房跟踪 有PAV间期;没有SAV间期
文氏现象
感知不良
故障原因
感知灵敏度设置不当 电极植入急性期 电极位置不良 绝缘层破裂 脉冲发生器感知元件故障
起搏良好， 偶有感知 不良和过 感知现象
故障排除
降低感知灵敏度设置（使之更灵敏） 等待急性期结束 重新放置电极位置 重新更换电极 更换脉冲发生器
VVI/60
过感知
-非心脏除极的电信号被起搏器所“看见 ”
•需更换电极位置
心房失夺获
故障原因
•程控输出过低 •电极脱位 •绝缘层破裂 •药物影响
故障排除
•增加输出电压/脉宽 •X线影像观察，必要需更换位置 •测试电极阻抗，必要时需更换电极 •平衡药物治疗与起搏器功能，可适当调整起搏器输出
无心房输出(DDD)
故障原因
•电极断裂 •脉冲发生器与电极连接不当 •输出能量太低 •元件故障
VVI/70
过感知现象
心房起搏良好，间歇性过感知现象 心房低限频率间歇性感知远场R波后重整 AAI/90
心室过感知
故障原因
•感知灵敏度设置不当 •肌电干扰 •电极断裂 •绝缘层破裂 •脉冲发生器感知元件故障
故障排除
•提高感知灵敏度设置（使之不太灵敏） •改为双极感知 •更换电极 •更换电极 •更换脉冲发生器
低限 频率
文氏点 2:1阻滞点
心房率
文氏现象
心室起搏受上限跟踪频率限制
心电图表现为AV间期延长
{ 低限频率间期期
上限跟踪频率间期
不应期感知，不触发心室跟踪
AS
AS
AR
VP
VP
SAV PVARP SAV PVARP
TARP
TARP
SAV—感知的AV间期 PAV—起搏的AV间期 PVARP —心室后心房空白期
发生表现：
•SAV间期逐渐延长，直至脱落一个 P波 •心房率超过上限跟踪频率
解决方案：
•改变不同的上限跟踪频率 可调整发生此现象的情况
下图中起搏器工作是否正常？ 您可能想把什么功能设为 On？
Normal DDD function. PVC is sensed and restarts the V-A interval. PVC Response is nominally .
故障排除
•测量电极阻抗，必要时需更换电极 •重新连接 •随访并调整为合适的输出 •测试脉冲发生器，必要时需更换
下图中起搏器工作是否正常？
AOO mode rate 60.
DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms
心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好； 3和4之间的现象为VSP（110ms）
假抑制
心室安全起搏（VSP）
原理：
从心房起搏到心室激动的传导时间通 常长于110ms
目的：
防止“噪音”起干搏扰后引房起室的间期抑P制AV
下图中起搏器工作是否正常？
Device is programmed to VVI; rate 60.
双腔起搏器心电图分析
心房夺获消失
起搏器介导心动过速
ＡＲ
双腔起搏器心电图分析
P波未感知
双腔起搏器心电图分析
功能性心室不夺获 心房心室感知均消失
双腔起搏器心电图分析
心房夺获消失
AR
AR
病例 1