昏迷的诊断思路与处理
昏迷的诊断思路及处理
3
对刺痛能回缩躲避
4，最低3分，≤7分为昏迷， ≤3分为为脑死亡或预后25不良
【昏迷的诊断程序】
病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； 体检和生命体征的观察是判断病因的重要
步骤； 辅助检查是确诊的重要
方法和依据。
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【病因诊断】
颅内
颅外
（全身性）
判断循环情况
➢ 大动脉搏动 ➢ 末梢循环情况 ➢ SaO2 ➢ 血压
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【处理各种危象】
昏迷病人常规检查快速血糖
➢ 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv
➢ 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。
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【处理各种危象】
➢ 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并 出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴。
34
【体格检查与昏迷病因关系】
锥体束征㈩ ：脑出血、脑水肿、脑血栓、
脑栓塞、脑肿瘤等；
伴发热：流脑、乙脑、结核
脑膜刺激征㈩：
性脑膜炎、虚性脑
膜炎；
不伴发热：蛛网膜下腔出血。
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【体格检查与昏迷病因关系】
原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、
糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝 昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上 腺皮质危象等；
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【病因诊断】
局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫
痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：
常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和 血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。
脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等
昏迷的诊断思路及处理
昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
昏迷病人常规检查快速血糖
➢ 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv
➢ 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。
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昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
➢ 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并 出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴。
•【病因诊断】
•全 •身 •性 •疾 •病
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主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
昏迷的诊断思路及处理
•【病因诊断】
o 病史
o 体检 o 辅助检查
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昏迷的诊断思路及处理
【病因诊断】
•【昏迷的特征】
o 严重的意识障碍； o 随意运动丧失； o 对外界刺激失去正常反应； o 运动、感觉和反射
功能障碍。
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昏迷的诊断思路及处理
•意 •识 •障 •碍
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【临床特点与识别】
•觉醒障碍
•嗜睡
•昏睡
•昏 迷
•轻度昏迷 •中度昏迷 • 重度昏迷 •极重度昏迷
•意识内容的障碍
•←•呼吸衰竭 •←•循环衰竭
•呼吸兴奋剂 •抗休克
•水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、 •褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、 •大小便潴留或失禁、体温调节异常。
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昏迷的诊断思路及处理
【维持基础生命功能】
保持呼吸道通畅
➢ 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理
➢ 充分吸痰
病人昏迷应急预案
病人昏迷应急预案在医疗实践中，病人昏迷是一种紧急情况，需要立即采取适当的措施进行处理。
以下是病人昏迷的应急预案：一、评估和初步处理1.保持呼吸道通畅：立即检查病人的呼吸情况，清除口腔和咽喉中的异物，如呕吐物、假牙等，确保呼吸道通畅。
如果需要，应立即进行人工呼吸。
2.检查生命体征：迅速测量病人的脉搏、血压和呼吸频率，并检查瞳孔大小和反应。
如果可能，使用自动体外除颤器（AED）进行心电图检查，以排除心脏骤停的可能性。
3.建立有效通气：如果病人呼吸停止，应立即开始心肺复苏（CPR），使用人工呼吸和胸外按压来维持呼吸和血液循环。
4.寻求紧急医疗援助：在初步处理的同时，应立即呼叫急救医疗服务（EMS）或安排病人尽快被送往最近的医疗设施。
二、病因诊断和处理1.脑卒中：如果怀疑病人患有脑卒中，应尽快通知急救人员，并准备好向他们提供病史和症状的详细信息。
在急救人员到达之前，不要移动病人，除非有明显的危险，如着火或即将发生的事故。
2.创伤性脑损伤：对于有外伤史的昏迷病人，应考虑脑损伤的可能性。
在急救人员到达之前，应尽量保持病人的头部稳定，避免不必要的移动。
3.药物过量或中毒：如果怀疑病人药物过量或中毒，应提供急救人员详细的药物摄入信息。
如果知道药物的名称和剂量，应将其带到急救现场。
4.代谢问题：如糖尿病昏迷或低血糖，应根据病人的病史和现场条件采取适当的措施，如给予葡萄糖或等待急救人员的到来。
三、急救运输和医院准备1.急救运输：在急救人员到达后，应配合他们将病人安全地转移到急救车辆上，并确保在运输过程中病人的生命体征得到持续监测。
2.医院准备：在通知医院有昏迷病人即将到达的同时，应提供病人的基本信息、症状和已进行的初步处理。
医院应准备好接收病人，并迅速启动紧急响应团队。
四、医院内的进一步处理1.急诊评估：病人到达急诊室后，应立即进行全面评估，包括神经系统检查和必要的影像学检查（如CT扫描或MRI）。
2.稳定病情：根据诊断结果，采取相应的急救措施，如控制出血、减轻脑水肿、调整呼吸和循环功能等。
昏迷的诊断与急救
意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒 功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降， 记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺 激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己 的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言 语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴 奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
（二）快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类 2、生命体征 （1） 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损 害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤 或镇静安眠药过量。 （2） 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速 →休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿 斯综合症。 （3） 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼 吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节 律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。 （4） 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过 低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
迅速查明病因，对因治疗。
呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的 应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克 高颅压者 应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等
注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
Ⅱ颅外疾病（全身性疾病） 急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、 肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、 乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类 中毒等 缺乏正常代谢物质 缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、 心肌梗死、休克等 低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量 及饥饿等。 水、电解质平衡紊乱 物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。
昏迷诊断与治疗思路
1.是不是昏迷？
• 昏迷是患者的意识完全消失，各种强刺 激不能使其觉醒，无有目的的自主活动 。
2.昏迷程度的判断？
• 昏迷分为浅、中、深昏迷。 • 深昏迷是对外界刺激均无反应，全身
肌肉松弛 ，无任何自主运动
3.昏迷时应检查什么？
• 1.病史 • ①昏迷发生的急缓和持续时间。 • ②昏迷前的征兆，如发热、瘫痪、抽搐、
3.实验室检查
• ①.血尿生化，必要时作脑脊液检测。 • ②.影像学：心电图、X光、超声波、CT、
MRI等。
处理原则
• 1.现场救治原则 • ①详析记录患者生命体征及周围环境 • ②维持生命体征：
ａ保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰） • b维持循环功能（建立静脉通路） • ③迅速转运至医院 • 2.院内治疗 • ①完善辅助检查，明确病因 • ②针对病因治疗是救治的关键 • ③对症支持治疗
高血压、糖尿病、肝肾肺疾病。 • ③既往有无类似发作。 • ④外伤史：车祸、坠落、击打等。 • ⑤毒物接触史：农药、吸毒、化学物品等
。
2.体格
• ①一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、 皮肤粘膜颜色、气味。
• ②内科检查 ：重点注意心脏、肝、肺、肾 。
• ③神经系统检查 ：眼征、瘫痪体征
• Ａ眼征： • a 瞳孔变化：瞳孔对光反射灵敏程度与昏迷程度呈正比。 • b 眼球运动：对颅内病变定位有意义。 • C 眼底检查：引起颅内压增高均有眼底改变。
昏迷的诊断与治疗
昏迷的诊断与治疗昏迷是一种神经系统功能丧失，导致意识丧失的状态。
根据美国神经学会的定义，昏迷是指患者无法与周围环境进行任何交互、无可意识或无意识状态持续时间超过6小时，但可以维持生命体征，如呼吸和心跳。
昏迷的病因昏迷是许多严重疾病的表现之一，可能由许多原因引起。
其中包括：1.大脑缺血：这通常是因为脑血管疾病、心脏病和高血压引起的。
2.脑出血或脑肿瘤：这些情况会导致脑内压力增加，造成昏迷。
3.头部外伤：如颅骨骨折、脑震荡等外伤情况。
4.中毒：饮酒过度、覆盖尘土呼吸、药物过量等都可能发生中毒引起昏迷。
5.代谢过程紊乱：如肝肾功能异常、糖尿病、甲状腺功能亢进等情况都可能引起昏迷。
6.某些感染病：脑膜炎、脑脊液炎等细菌感染性疾病，会使人昏迷。
昏迷的诊断方法对昏迷的诊断是综合多种方法，在急诊治疗中，常常引起意识丧失后，患者的意识状况会影响治疗方法的选择，例如可能需要使用呼吸机维持呼吸道通畅，或者行头颅CT扫描以寻找原因。
以下是常用的几种方法：1.意识评估：通常使用Glasgow评分系统来评估患者的意识状态，Glasgow评分系统包括眼睛反应、声音反应和运动反应等三个部分，得分范围为3-15分。
2.脑电图：脑电图可以检查大脑电活动并确定脑细胞是否正常工作，通过脑电图检查可以检测到癫痫、脑炎等有助于诊断及早治疗的疾病。
3.头颅CT扫描：这种检查可以检查脑瘤、脑出血和其他神经系统疾病。
4.神经影像检查：这种检查可以使用MRI或PET扫描技术来检查大脑的结构和代谢情况。
5.血液检查：血液检查（如电解质、血糖和肝胆功能检查等）可以测量体内的各项指标，在诊断昏迷的原因上起到重要的作用。
昏迷的治疗方法治疗昏迷的主要目标是维持生命体征和预防并发症，同时尽可能及早治疗导致昏迷的原因。
以下是常用的一些治疗方法：1.呼吸机维持：如果患者不能呼吸或呼吸功能不足，可以使用呼吸机为其维持呼吸。
2.营养支持：患者需要合适的营养支持，这可以是通过鼻胃管或注射营养素来实现的。
急诊昏迷的诊断思路与处理
昏迷的病因
颅外疾病：
内分泌疾病： 甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象、糖尿病 低血糖昏迷
物理性缺氧性损害： 中暑、C O 中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
昏迷的病因
颅外疾病：
中毒性脑损害 1. 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败
血症、Reye综合征等 2. 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
中度昏迷期
对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低， 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。
深昏迷期
对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
昏迷的程度判定
意识障碍常呈波动性，为确定其昏 迷程度、评估进展、观察疗效及判断 愈后，除根据临床判断外,还根据昏迷 量表进行分级。
3
回答有错误
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
答非所问
3
刺痛时躲避
4
不睁眼
1
只能发声
2
刺痛时肢体屈曲 3
不能言语
1
刺痛时肢体伸直 2
无运动
1
轻度：14－12 中度：11－9 重度：＜8 脑死亡：3
昏迷的程度判定
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分
正常：15分
4-7分预后极差， 3分生存者罕见
昏迷的程度判定
■目前临床最简便、最易行的是格拉斯 哥(Glasgow)昏迷计分法。
■ Glasgow 昏迷计分法： 根据眼球活动、语言反应和肢体运动 三大项进行评估，最高分15分、最低3 分。
昏迷的诊断与处理
• 幕上肿块性病变 • 幕下肿块或破坏性病变 • 弥漫性及代谢性病因(bìngyīn)所致
第十四页，共55页。
Adams的昏迷病因 (bìngyīn)分类
• 主要根据有无(yǒu wú)脑局灶症状、脑膜刺 激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三 大类
• 无局灶症状和脑脊液改变 • 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常
深昏迷(hūnmí)期
对外界的任何刺激 ，包括强刺激均无 反应。各种生理反 射消失，瞳孔散大 ，四肢肌肉松驰， 血压、脉搏、呼吸 等生命体征存在， 但有不同程度的障 碍。
第六页，共55页。
昏迷(hūnmí)量表
概述
目前昏迷量表有多种，但临床最简便、最易行的是格拉斯哥 (Glasgow)昏迷计分法。
第五页，共55页。
概述
昏迷分期：
浅昏迷期
对强烈刺激有反应 , 表情痛苦、呻吟或 肢体的防御反射和 呼吸加快。各种生 理反射均存在.呼吸 、血压、脉搏无明 显变化。
中度(zhōnɡ dù)昏迷期
对外界(wàijiè)各种 刺激均无反应，但 对强刺激或可出现 防御反射。各种反 射减低.呼吸变慢或 增快，血压、脉搏 也有改变。
第十八页，共55页。
昏迷患者(huànzhě)一般检查
皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病 可能； 颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇 呈樱桃红考虑CO中毒； 呼出气体有烂苹果(píngguǒ)味或氨或尿素气味考 虑代谢性脑病可能。
第十九页，共55页。
昏迷(hūnmí)患者神经系统检查
黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。
基本 正常 或轻 度
流行性出血热表现：流行性出血热。