昏迷的诊断与鉴别
昏迷的诊断和急救
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六、昏迷判别诊疗
动作不能性缄默症（akinetic mutism）
感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对本身和
环境记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶 病变，第三脑室囊肿。
闭锁综合症（locked-in syndrome）
皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引发患者几乎丧失全部运动功 效，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功效完全正常。
谵妄状态：表现为意识内容清楚度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。还有显著幻觉、错觉和妄想。
昏迷的诊断和急救
第4页
四、诊疗思绪
昏迷本身并不是一个疾病，而是某种致病原因或 各种致病原因所致一个危急状态，临床上，必须快速 而正确地作出诊疗，争分夺秒抢救和处理。
是否为昏迷？ 昏迷程度怎样？ 引发昏迷病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？ 若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系不 足病变，它是位于幕上还是幕下？详细病因是什么？ 若是全身性疾病，详细病因是什么？
Ⅰ颅内疾病
不足或破坏性病损
脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉 芽肿、脑寄生虫等
颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
弥漫性疾病
颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、 颅内静脉窦感染等。
弥漫性颅脑损伤
SAH、脑水肿、EP连续状态，高血压脑病。 脑变性及脱髓鞘性病变
昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间一个意识障碍。昏睡时觉 醒水平、意识内容及随意运动均减至最低程度。
浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应， 各种生理反射存在，生命体征平稳。
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷的鉴别诊断与治疗
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
• 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药
• 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
• 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
4. 去皮层或去大脑体位（特别是单侧）
后颅窝病变表现
1. 首发症状为：复视、眩晕、双侧肢体无力、 共济失调，枕部疼痛
2. 病情迅速恶化/昏迷 3. 首发双侧运动功能障碍 4. 瞳孔缩小 5. 冷热试验水平运动消失，垂直运动可能保留 6. 眼球跳动 7. 眼外肌麻痹 8. 多组颅神经异常伴长束征 9. 长吸式呼吸，群集样呼吸或共济失调呼吸
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
• 眼球位置不正 • 交叉性损害体征 • 两侧性颅神经损害 • 去大脑强直（四肢伸） • 脑干病理征：
• 噘嘴反射，
• 生命体征不稳：
潮式
过度 叹息样
共济
呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• （四）简要的神经系统检查
检查中脑和桥脑上部功 能可对急症迅速作出处理， 病情平稳后再进行全面检查
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
我们搜集整理。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
昏迷
昏迷湖南中医药大学第一附属医院神经内科周德生一、昏迷的概念昏迷是指由于各种原因导致的高级中枢结构与功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起的严重的意识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，主要表现为对外界的各种刺激的无反应性，同时可伴运动、感觉、反射功能障碍及大、小便失禁等。
由于起病急，病因复杂，病情发展快，危险性大，治疗涉及多学科、多专业，病死率较高。
根据近代神经生理学观点，人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两部分。
“觉醒状态”是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。
“意识内容”包括人的知觉、思维、记忆、定向、情感、意志活动等心理过程。
清醒时意识清晰水平的维持和意识内容的正常进行，主要取决于大脑皮质的兴奋状态，而后者又取决于脑内特异性，特别是非特异性上行投射系统的活动。
非特异性上行投射系统包括上行网状激活系统及上行网状抑制系统，在维持及调节大脑皮质兴奋性中，上行网状激活系统是主要结构，犹如意识的天然“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态。
因而人类觉醒状态的保持或意识活动的进行，需要有正常的大脑皮质和上行网状激活系统的功能和相互作用，正常的皮质活动影响网状结构的功能，而正常的皮质活动也需要有正常的上行网状激活系统的支持。
昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及觉醒程度下降和意识内容改变两方面。
意识内容取决于大脑半球的完整性，局限性大脑半球损害产生相应的神经缺损表现，逐渐进展的弥漫性皮质损害导致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷。
除非是急性、双侧、广泛的皮质或半球的损害，才会导致昏迷。
觉醒状态取决于上行网状激活系统的正常功能，只有损害具有相应的速度和广度，才会使其破坏，导致昏迷。
二、昏迷的诊断患者的诊断资料包括病史、体征及相关的实验室检查等，由于昏迷的病人起病急,须尽快治疗，因此，应在最短的时间内完成诊断资料的采集，从中选取最有价值的信息，判断病因、病情,初步定位定性,选择检查和治疗方案。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
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• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
昏迷病人的急诊诊断与处理
昏迷时，患者无法被唤醒，无法 进行有意义的交流，甚至无法自 主呼吸。
昏迷的分类
根据病因，昏迷可分 为两大类：原发性昏 迷和继发性昏迷。
继发性昏迷是指由其 他疾病或损伤引起的 昏迷，如严重创伤、 中毒等。
原发性昏迷是指由脑 部本身病变引起的昏 迷，如颅内出血、脑 梗死等。
昏迷的原因
常见导致昏迷的原因包括：颅 内病变、脑外伤、脑血管病、 内分泌紊乱、中毒、缺氧等。
记录出入量
准确记录病人的出入量，以便 及时发现并处理水、电解质失
衡问题。
心理支持
建立信任关系
与病人建立良好的信任关系，让他们感受到 医护人员的关心和支持。
心理疏导
针对病人的具体情况，进行个性化的心理疏 导，帮助他们建立积极的心态。
情感支持
给予病人情感支持，让他们感受到被关注和 被理解。
家属参与
鼓励家属参与病人的心理支持过程，让他们 在家庭和社会中获得更多的支持。
其他影像学检查
如超声、PET-CT等，根据病情需要选择相应的影像学检查方法。
03
昏迷病人的紧急处理
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保病人能够正常呼吸， 防止窒息和误吸。
维持循环稳定
对于循环功能不稳定的患 者，需立即进行心肺复苏 等急救措施。
控制外伤出血
对于有外伤出血的患者， 应立即止血，防止失血过 多。
某些药物过量或中毒也可能导 致昏迷。
某些慢性疾病如肝性脑病、肺 性脑病等也可能引起昏迷。
02
昏迷病人的诊断
病史采集
详细询问患者病史
了解昏迷发生的时间、原因、症 状及演变过程。
询问既往病史
包括神经系统疾病、内分泌代谢 疾病、心血管疾病等，以判断是 否与昏迷有关。
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＊昏迷的鉴别
一。特殊类型的意识障碍： 1。去大脑皮质状态 2。无动性缄默 3。植物状态：1）有觉醒-睡眠周期；2）肢体可有无意 识的随意运动；3）脑干反射存在；4）认知功能完全丧 失、长期缺乏高级精神活动。 4。闭锁综合症：双侧皮质脊髓束、及支配第Ⅴ脑神经以 下的皮质延髓束受损，多见于脑桥基底部病变；表现为 眼球可指令性垂直运动，但四肢瘫、不能语言及吞咽、 表情缺乏。 二。精神疾病： 1。重度抑郁症： 2。木僵： 3。癔症：
昏迷的诊断与鉴别
肖齐俊 六安市人民医院急救中心
主要内容 1。意识障碍、昏迷的定义 2。昏迷的发病机制（神经解剖） 3。意识障碍程度评估：六级法、评分法 4。意识障碍定位判定 5。昏迷病人病史询问及体检重点 6。昏迷病因分析 7。昏迷患者急诊检查及治疗重点
＊昏迷的概念
意识：是指人体对环境刺激产生相应的内容与 行为的反应状态；多种病因引起的中枢神经系 统的高度抑制状态即为意识障碍；
＊意识障碍定位判定
6）嚼肌反射:叩击颏部引起嚼肌收缩。意义:反射消失是 脑桥平面受累； 7）水平性前庭眼反射:头向左右移动时双眼球呈反方向 水平移动。意义:此反射消失提示脑桥下部平面受累； 8）眼心反射:压迫眼球引起心率减慢。意义:此反射消失 是延髓平面受损的表现； 9）掌颏反射:轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。意 义:此反射的出现提示皮质-皮质下平面受累； 10）角膜下颌反射:轻触角膜引起闭眼,而且引起翼外肌 收缩,使下颌向对侧移动。意义:此反射出现为间脑-中脑 及中脑平面受累的表现； 其中前8种为生理反射,在脑干损伤时可依次消失；后2种 为病理反射,当损伤累及脑干平面时才会出现；根据检查 结果,功能障碍平面自上而下分为:皮质-皮质下平面!间脑 平面!间脑-中脑平面!中脑平面!脑桥平面!延脑平面。
人体感觉分为躯体感觉、内脏感觉及特殊感觉（视、听 觉、平衡觉、嗅觉各味觉）。 躯体感觉分为浅感觉（触-压觉、温度觉、痛觉）和深感 觉（又叫本体感觉， 主要包括位置觉和运动觉）。 躯体感觉通路包括三部分经三级换元后至中枢：丘脑前 传入系统→丘脑中继站→大脑皮质区及小脑等。 初级传入神经元胞体均位于后根神经节或脑神经节（头 面部）中，其周围突起与感受器相连，中枢突起进入脊 髓或脑干后发出两类分支：一类通过中间神经元与运动 神经元相连，完成各种神经反射；另一类经多级换元后 向大脑皮层投射而形成感觉传入通路，形成不同感觉。
＊意识障碍定位判定
3。瞳孔：观察瞳孔的大小、形状、位置、对称性及对光 反射情况；通常大脑半球病变瞳孔大小正常、间脑病变 时瞳孔小但对光反射存在、中脑病变时瞳孔中度扩大固 定伴对光反射消失、脑桥病变呈针尖样瞳孔、延髓病变 时瞳孔极度扩大固定；
＊意识障碍定位判定
4。眼球运动：双侧缓动说明脑干功能正常可排除幕下病 变、眼球上下浮动见于脑桥的双侧损害、偏侧凝视见于 同侧半球病变或对侧脑桥损害、鼻尖凝视见于丘脑底部 或上位中脑损害、眼球激动见于双侧大脑皮质病变、眼 球固定说明脑干广泛严重损害。 5。刺激性眼球运动反应及肢体运动反应：大脑半球及间 脑病变时眼球可强直性偏向刺激侧、肢体可有类肌强直 或去皮质强直样反应；中脑病变时眼球多无反射性运动 反应、或单眼异常反应、肢体呈去脑强直反应；脑桥病 变时无反射性眼球运动或垂直偏斜、肢体呈去脑强直或 下肢屈曲样反应；延髓病变时无眼球反应、肢体呈弛缓 性瘫痪或下肢屈曲样反应。
昏迷：脑功能受到极度抑制而引起的严重意识 障碍，主要表现为个体对各种刺激（语言、声 音、疼痛、光线等）反应减弱或消失，患者的 运动、感觉、反射和自主神经功能出现障碍。
＊意识障碍的发病机制
意识包括两个组成部分： 1。觉醒水平：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮 质下激活系统的功能； 2。意识内容：是指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意 志活动等心理过程（精神活动），以及与外界环境保护 联系的能力；属大脑皮质的功能； 人对内外刺激产生反应的过程是通过反射活动来进行的， 反射活动的结构包括以下五个部分：感觉器、传入神经、 神经中枢、传出神经、效应器，其中与意识相关的部分 为：传入神经、神经中枢；
＊昏迷患者病史询问重点
1。有无慢性病史：肝、肾、肺、糖尿病、高血压病等； 2。有无外伤、体液丢失情况 3。有无感染可能：近几天有无咳嗽、咳痰、发热、腹泻、 尿频尿急等 4。有无中毒可能：情绪、刺激史等 5。昏迷特点：起病缓急、时间、演变、伴随症状等。
＊昏迷患者体检重点
1。生命体征 2。心肺体检、呼吸气味 3。神经系统检查为重点： 1）神经缺损体征：昏迷患者瘫痪体征如眼裂大小、面颊 的船帆现象、疼痛刺激反应（压迫眶上切迹、捏掐肢体、 针刺胸骨柄等）、双眼侧凝视、上肢坠落试验（马鞭 征）、下肢堕落试验、足外旋征（kennedy征）反射改变 等； 2）脑膜刺激征； 3）高颅压征：尤应注意高颅压危象； 4）眼底检查：有无水肿、出血、渗出等；
＊意识障碍程度评估
评分法判断意识障碍程度： 1。Glasgow coma scale(GCS):三项指标共15分（﹤8分差） 睁眼反应(4分）、语言反应（5分）、运动反应（6分） 2。Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表（总分7-35分） GCS+对光反射+脑干反射+抽搐情况+呼吸情况（后四项， 每项均为5分计） 在颅脑损伤中：7-14分为特重型、15-20分为重型、21-27 分为中型、28-35分为轻型。 （本表脑干反射包括：睫毛反射、角膜反射、眼脑及眼 前庭反射）
＊昏迷患者急诊处理
1危重性评估：最为重要的评估项目有： 1）呼吸：呼吸道通畅情况、呼吸运动、呼吸音分布、氧 合（前三种异常均以低氧为致死点） 2）循环：血压、心电稳定性（听诊、心电图）、心音强 度 3）高颅压危象： 2急诊干预：针对上述指标，可采取： 3重点检查的选择、转运时风险评估及对策 4与患者家人的交流、相关知情同意书的签定。 将患者分为四类：已死或濒死、危重、通常急诊、猝死 风险可能；
＊意识障碍定位判定
6。脑干反射：可选用10个脑干反射(BSR)来判断脑干诸 平面功能情况,以了解病情发展趋势判断预后： 1）睫状脊髓反射:疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。 意义:此反射消失提示损害扩展至间脑平面； 2）额眼轮匝肌反射:检查时用手指向外上方牵拉患者眉 梢外侧皮肤并固定,然后用叩诊锤轻叩其手指,引起同侧眼 轮匝肌收缩闭眼。此反射消失为间脑-中脑平面受累； 3）垂直性前庭眼反射:患者俯头或仰头时双眼与头的动 作呈反方向上下垂直移动。意义:此反射消失为间脑-中 脑平面受累； 4）瞳孔对光反射:光刺激引起瞳孔缩小。意义:此反射消 失是损害扩及中脑平面的表现； 5）角膜反射:用棉花丝轻触角膜引起闭眼。意义:此反射 消失提示脑桥平面受损；
躯体感觉的丘脑前传入系统:
1后索-内侧丘系传入系统：深感觉及精细触-压觉的传入 纤维→进入脊髓后沿后索上行→在延髓下部的薄束核和 楔束核换元→换元后二级神经元发出纤维交叉至对侧组 成内侧丘系→进入丘脑的特异感觉接替核后外侧腹核换 元→投射至大脑皮质。 2前外侧传入系统：浅感觉的传入纤维→进入脊髓后在后 角换元→换元后二级神经元发出纤维经白质前连合交叉 至对侧组成脊丘脑侧束（痛温觉）、脊丘脑前束（粗触 压觉）→沿脊髓外侧上行进入丘脑的特异感觉接替核换 元→投射至大脑皮质。
昏迷患者急诊处理：
1已死或濒死：心跳呼吸已消失、或呼吸不规则微弱、心 率进行性下降等，应立即开通静脉、开放气道、心肺 复苏术、稳定心肺治疗等； 2危重：高颅压危象、抽搐、呕吐致呼吸道危险、鼾声呼 吸等：开通静脉、输液等； 3通常急诊：虽昏迷，但患者呼吸、血压、心电稳定，暂 无死亡风险； 4可能猝死：
＊意识障碍定位判定
觉醒障碍：脑干及大脑病变均可引起觉醒障碍； 意识内容障碍：通常是大脑皮质损害的表现；
＊意识障碍定位判定
脑的六个层面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑交界处、 中脑、脑桥（上、下）、延髓。 可依据：意识水平、呼吸情况、瞳孔变化、眼位变化、 反射性眼球运动、刺激性肢体反应及脑干反射等来综合 分析。 1。意识水平：通常越下位病变昏迷越明显，大脑半球及 间脑病变可表现多种意识障碍：如嗜睡、昏睡、昏迷， 但脑干病变通常多为昏迷； 2。呼吸：呼吸气味可协助病因判断，而呼吸节律的改变 对于意识障碍的定位有一定帮助:潮式呼吸→间脑、神经 源性过度呼吸→中脑披盖部、长吸气呼吸→中脑下部和 桥脑上部、丛集式呼吸→脑桥下部、共济失调性呼吸→ 延髓上部；鱼嘴式呼吸→脑干下部损害；
＊昏迷患者辅检重点
1。血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、毒物测定 2。头颅CT、胸部CT(如患者有低氧情况） 3。心电图、腹部B超（病人有休克体征）
＊昏迷病因分析
昏迷病因分析时，应首先考虑是全身性、还是局部性疾 病；即是脑结构性昏迷、还是代谢性脑病性昏迷； 一：全身疾病（代谢性脑病） 1缺血缺氧性脑病：休克、窒息、呼衰等(心肺疾病）； 2内分泌代谢、内外源性中毒：低血糖、各种内分泌危象、 水电解质紊乱等； 3炎症性、免疫性：中毒性脑病、织碲组织病脑病等； 二：局部疾病：中枢性疾病 1幕上病变：多为结构性如肿瘤、外伤、脑卒中、脓肿； 2幕下病变：多为结构性疾病：同上； 3颅内弥漫性病变：如感染、广泛损伤、SAH、Ep持续 状态、变性疾病等。
＊意识障碍的发病机制
人体各种躯体感觉冲动 传入系统（两大传入系统） 途经脑干发出侧支 脑干网状结构 脑干上行网状激活系统 丘脑特异感觉接替核 投射系统 丘脑非系统、非特异投射系统及脑干网状结构 为意识开关系统
＊意识障碍程度评估
一。觉醒障碍分级：依据严重程度可分为六级→清醒、 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷； 判断指标：1。对语言、疼痛刺激的反应；2。随意运动 的有无；3。生理、病理反射及生命体征的变化。 二。意识内容障碍分类： 1。神志模糊： 2。谵妄状态：有三个特点：1）意识内容清晰度下降；2） 有明显的幻觉、错觉及妄想；3）不协调性精神运动性兴 奋；