原发性肝肉瘤样癌误诊为肝脓肿1例报告钱晓晖

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肝癌误诊为肝脓疡1例报告

更低密度影。肿瘤病灶常不完整，也存在不典型但
肝脓疡转外科。既往有乙肝 “ 三阳 ” 史。查体：小病
Ｔ３．℃ ，Ｐ９次／ｉ，２次／ｉ，Ｂ２／８９７２ｍｎＲ２ｍｎＰ１０７ｍＨ。急性发热病容，ｍｇ巩膜轻度黄染。浅表淋巴结
痛，ｍｒｈ征（，区叩痛（，水征（，ｕｙｐ一）肝＋）腹一）未及包块。实验室检查：Ｃ１． ×１９ＬＮ７．％。ＷＢ５８０／，８９
肝癌增强后有轻度强化或不均匀强化，肝脓肿
病灶增强扫描后明显强化，外侧又有一圈低密度其影， “ 称双晕征 ” 。回顾性读片，已有肝门淋巴结转移
损。ＭＲＩ及ＭＲＰ肝左叶可见大片异常信号灶，Ｃ：ＴＷＩ低信号，２呈不均匀高低混杂信号，１呈ＴＷＩ门脉
左支受压。给予抗感染和支持治疗，合中药疏肝结
利胆、血化淤、热解毒。病情曾一度好转，温活清体下降，自汗减少，欲增加，ＷＢ食Ｃ计数下降，功能肝指标好转。１后复查Ｂ超，脓肿未液化。抗生周肝素升级，续辅助中药护肝、继利胆、毒、黄。病情解退呈周期性反复，为进一步明确诊断，Ｂ超引导下在
行病灶肝活检术，理提示肝细胞肝癌。病
而“ 乙肝 ” 国人原发性肝癌最常见的原因。临床如是能注意这些情况就会进行必要的鉴别。肿瘤组织变性坏死亦会出现体温及血象升高，也是肝癌常见这

肝细胞癌并发感染误诊为肝脓肿1例报道及文献复习

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All Rights Reserved.主㊂肝癌可有肝区疼痛㊁肝大㊁黄疸等症状,若并发感染,则有高热寒战㊁恶心呕吐等类似于肝脓肿的表现,因而肝癌并发感染极易误诊为肝脓肿㊂现报道本院收治的肝细胞癌并发感染误诊为肝脓肿的1例病例,结合文献复习如下㊂1 临床资料患者,男,29岁,以右上腹疼痛伴发热2d 入院㊂患者2d 前无明显诱因出现右上腹隐痛,疼痛呈持续性,自觉乏力,伴有发热㊁畏寒,最高体温达39.6ħ,皮肤巩膜无黄染㊂患者否认乙型病毒性肝炎(简称乙肝)㊁肝硬化病史㊂查体:腹部平坦,右上腹有压痛,无反跳痛㊁肌肉紧张,肋下未触及肝脏,肝区叩痛明显㊂实验室检查显示:白细胞13.16ˑ109/L ,中性粒细胞10.89ˑ109/L ,淋巴细胞0.94ˑ109/L ,肝功能正常㊂腹部C T 显示:肝右前叶下段见一类圆形低密度影,边缘模糊,大小约58mmˑ64mm ,增强扫描环壁强化,肿物中央无明显强化,周围片状强化,边缘见环状水肿带(图1A~C ),初步考虑肝脓肿的可能性较大㊂因患者高热㊁畏寒症状明显,遂急诊行局部麻醉下肝脓肿穿刺置管引流术,穿刺抽出暗红色脓血样液体,经培养无细菌生长,术后予抗感染等治疗㊂术后继续完善相关检查显示:肿瘤标志物甲胎蛋白(A F P )高达7673U /m L ,乙型肝炎病毒表面抗原(H B s A g)㊁乙型肝炎病毒e 抗原(H B e A g)和乙型肝炎病毒核心抗体(H B c A b )均呈阳性,乙型肝炎病毒D N A 检测结果为9.71ˑ105U /m L ,患者A F P 明显升高且合并乙型肝炎,不排除肝癌的可能㊂遂进一步完善腹部彩色多普勒超声(C D F I )检查,结果显示肝回声不均匀,肝右前叶见一混合回声肿物,大小约62mmˑ62mm ,以稍高回声为主,内部回声不均匀,内见片状低回声及点状强回声;肿物内部见数个点状血流信号(图1D ),考虑肝癌的可能㊂再次复查A F P 为4377U /m L ,结合患者症状㊁A F P 水平及影像学检查诊断为肝癌并发感染,遂开腹行右肝部分切除术+胆囊切除术㊂术中见右肝一大小约60mmˑ60mm 的肿物,完整切除肿物,剖开肿物见内含少量黄色脓液㊂术后病理检查显示(图2):巨块型低分化肝细胞癌并广泛性坏死,癌组织浸润肝脏被膜;癌旁慢性病毒性肝炎合并结节性肝硬化,血管㊁神经和胆囊壁未见肿瘤侵犯㊂免疫组织化学(I H C )结果显示:H e p a t o c yt e ㊁磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(G P C 3)㊁A F P 阳性;细胞角蛋白-7(C K 7)㊁H B -s A g ㊁乙型肝炎病毒核心抗原(H B c A g )㊁血管内皮生长因子(V E G F )阴性,P 53(10%)及细胞增殖指数K i 67(15%)阳性㊂患者术后恢复良好出院,随访至今未见肿瘤复发㊂A :平扫C T ;B :增强C T 动脉期;C .增强C T 门脉期;D :C D F I㊂图1患者影像学检查图2 手术标本病理检查(H E 染色,ˑ100)2 讨论2.1 误诊原因分析2.1.1 发病年龄与临床表现肝癌好发年龄为40~50岁,男性发病率高于女性[1]㊂肝癌患者常有肝炎㊁肝硬化病史,典型临床表现为肝区疼痛㊁肝大㊁黄疸等全身及消化道症状㊂当肝癌并发感染时,可有高热寒战㊁恶心呕吐等细菌感染的常见症状,这与肝脓肿的典型症状相似㊂本例患者发病时29岁,入院时否认肝炎㊁肝硬化病史,且以高热㊁腹痛为主要症状,与典型的肝癌临床表现区别较大㊂对于年龄较小㊁临床体征比较符合肝脓肿的肝脏占位病变,临床诊断倾向于考虑为良性病变,容易误诊㊂2.1.2 影像学表现超声检查是目前肝癌筛查的首选方法,能检查出肝内直径大于1c m 的占位性病变,利用多普勒效应或超声造影剂,还可了解病灶血供状态以判断其良恶性㊂动态增强C T 和多模态磁共振成像(M R I)扫描,是肝脏超声和血清A F P 筛查异常者明确诊断的首选5134重庆医学2021年12月第50卷第24期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.影像学检查方法㊂肝癌在C T和M R I增强扫描中的典型表现为:癌灶动脉期明显强化,呈现出高密度与高信号,门脉期则降为等密度或低密度与低信号,延迟期癌灶密度与信号强度进一步下降,呈现出快进快出的特征[2]㊂而典型肝脓肿的C T表现为中央有均匀液化坏死区,边缘有双靶征 ,部分有积气等;超声则显示边界欠清晰的局部低回声;M R I对鉴别不典型肝脓肿有一定的优势,可作为首选的检查方法[3]㊂肝癌与肝脓肿在具有典型影像学特征时较易区分,但早期肝脓肿处于蜂窝组织炎阶段,病灶尚未液化或仅有小部分坏死液化时二者不易区分;或当肝癌中央区液化坏死并发感染时,癌灶外周因炎症浸润可形成环状水肿带, M R I增强扫描时环形强化的癌灶边界和周围无强化的水肿带可形成伪双靶征 ,易与肝脓肿混淆㊂2019版原发性肝癌诊疗规范指出:有肝炎病史;当肝内结节直径大于2c m,动态增强MR I㊁动态增强C T㊁超声造影或肝细胞特异性对比剂增强M R I4项检查中,只要有1项典型的肝癌特征,即可诊断为肝癌[4]㊂本例患者病灶大于2c m,但增强C T表现与典型肝癌影像学表现不符,且症状与肝脓肿相似,因而误诊为肝脓肿㊂患者后续进一步完善超声检查,才综合判断考虑为肝癌㊂临床上,超声造影诊断的灵敏度明显高于C D F I,且超声造影还可以反映病理分化的程度[5]㊂相关研究发现,与超声检查相比,C T增强扫描能提高肝癌病灶检出率,减少疾病的误诊[6]㊂但本病例中,超声检查却优于C T增强扫描,故二者孰优孰劣,仍需进一步研究㊂2.1.3实验室检查目前临床上常用的肝癌诊断标志物为A F P,但其灵敏度和特异度并不十分理想㊂A F Pȡ400μg/L作为诊断肝癌的阈值,其灵敏度较低㊁漏诊率高,因而有研究推荐以A F P>20μg/L联合B超检查作为肝癌筛查的阈值[7]㊂鹿存芝等[8]研究表明,A F P㊁糖类抗原199(C A199)㊁α-L-岩藻糖苷酶(A F U)及癌胚抗原(C E A)联合检测可提高肝癌诊断率,A F P水平结合肝功能改变进行对比分析,可减小临床误诊率㊂近年来也陆续发现G P C3㊁D i c k k o p f-1等有成为肝癌早期诊断标志物的潜力[9]㊂A F P升高也可见于妊娠㊁慢性或活动性肝病㊁生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤㊂曹卫刚[10]报道部分肝癌患者A F P呈阴性,对于血清A F P阴性人群,可借助血清甲胎蛋白异质体L3 (A F P-L3)㊁异常凝血酶原Ⅱ(P I V K A-Ⅱ)和血浆游离微小核糖核酸进行肝癌的早期诊断㊂2.2治疗肝癌并发感染误诊为肝脓肿,主要是由影像学诊断错误和医师的临床经验不足所导致的㊂一般情况下,对于直径大于5c m明确诊断的单个肝脓肿,在使用抗生素同时应首选超声或C T引导下的肝脓肿穿刺置管引流术㊂但如果仅凭患者高热畏寒的体征和不完善的影像学检查,在获取肿瘤标志物和乙肝5项检查结果的情况下,急诊行该术式,则会增加误诊的风险㊂肝脓肿在使用抗生素治疗同时行穿刺置管引流术,患者体温下降更快㊁病灶消失时间更短㊁疗效更优[11]㊂若肝脓肿穿刺置管引流通畅且脓肿无分隔,理论上引流量与肝脓肿体积成正比,当出现引流量较少与其脓腔体积不相称的情况,应注意排查诊断是否正确㊂笔者建议对于以高热㊁腹痛为主要症状,而未明确诊断的肝脏占位性病变患者,第一时间应以退热㊁抗感染及对症治疗为主;如完善相关检查后,明确诊断为肝癌且中国肝癌分期(C N L C)为Ⅰa期㊁Ⅰb期和Ⅱa期者,应积极手术切除,其术后肿瘤复发率明显低于非手术治疗㊂对于不典型肝癌的诊断,临床上需要联合利用多种影像学检查和血清肿瘤标志物检测,并对这些检查指标的动态变化进行全面分析,避免过于依赖某一项检查结果,从而忽视了其他诊断的可能性㊂参考文献[1]安澜,曾红梅,郑荣寿,等.2015年中国肝癌流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(10):721-727.[2]宋学文,肖红,陈小余.肝脏局灶性结节性增生与甲胎蛋白阴性肝癌患者M R I和C T表现[J/C D].中华消化病与影像杂志(电子版),2013,3(1):15-19.[3]刘松涛,汪雯,牟丹蕾,等.不典型肝脓肿误诊为原发性肝癌1例及文献复习[J].医学综述, 2015,21(21):4005-4007.[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].传染病信息,2020,33(6):481-500.[5]高小盼,杨海军,周福有.小肝癌应用彩色多普勒超声和超声造影诊断正确诊断率的对比研究[J].影像研究与医学应用,2020,4(18):62-63.[6]孙玉华,韦勇锋.超声检查与C T增强扫描对健康体检人群肝癌检出率的对比分析[J].慢性病学杂志,2020,21(10):1594-1596.[7]田州.甲胎蛋白临床应用价值探讨[D].南京:南京医科大学,2018.[8]鹿存芝,李向阳.甲胎蛋白联合C A199㊁A F U及6134重庆医学2021年12月第50卷第24期Copyright©博看网 . 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表现特殊的肝癌误诊为肝脓肿1例分析

表现特殊的肝癌误诊为肝脓肿1例分析发表时间：2013-09-13T09:43:59.247Z 来源：《医药前沿》2013年第19期供稿作者：魏海艳[导读] 当肝脓肿还未液化之前，在影像学上与肝癌不易区分；当肝癌瘤内出血尤其继发感染时与肝脓肿相似。

魏海艳（江苏省阜宁县人民医院消化内科江苏阜宁 224400）【中图分类号】R730.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）19-0318-01 肝癌和肝脓肿均是临床上常见的疾病，然而这两种疾病的预后却截然不同，将肝癌误诊为肝脓肿将延误病情，造成严重的后果。

但是，由于某些肝癌症状及形态学不典型，极易误诊。

现将收治的一例肝癌误诊为肝脓肿报告如下： 1 病例资料患者男，因“发热伴上腹疼痛2周”入院，患者于2周前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴有上腹部疼痛，为右上腹及剑突下疼痛明显，呈胀痛，无肩背部放射痛，无恶心呕吐，无巩膜、皮肤黏膜黄染，在当地诊所予以抗炎、护胃等处理，体温一度正常，但不久又上升，故来我院行B超检查示肝右叶小片状低密度影。

门诊拟“肝占位”收住入院。

患者既往体健。

入院查体：腹平，右上腹轻压痛，无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

入院后进一步检查腹部增强CT示：肝右叶见一类圆形的不均匀低密度影，周边均无环征，边缘与正常肝组织分界模糊；考虑肝脓肿。

ALT 78U／L，AST 56U／L，AFP 1108.90 ug／L，CEA 15.50 ug／L,于B超引导下经皮肝脏穿刺活体组织检查术，病理示少量炎细胞侵润。

诊断“肝占位肝脓肿？肝癌？”，予以头孢曲松钠、左氧氟沙星及奥硝唑三联抗炎治疗一周，患者未再发热，腹痛好转，要求出院。

出院第10天患者因上腹部剧烈疼痛急诊入院，行剖腹探查：发现肝门部淋巴结转移,肿瘤不能切除而作肿瘤去势,淋巴结活检。

术后病理示原发性肝癌。

2 讨论本例肝癌病例以发热、肝区疼痛等为首发症状，与肝脓肿症状相类似，尤其当癌肿继发感染时，鉴别更加困难。

不典型肝脓肿误诊为原发性肝癌一例

容易误诊。
性肝癌。（）４肝血管瘤及肝囊肿：两者均为肝脏的常见良性占位性病变，但一般不伴肝炎及肝硬化，血管瘤超声下常肝见病变内有筛网状图像，周边呈花环样改变，增强ＣＴ可见造影剂自周边逐渐向中心充填；肝囊肿超声下为液性暗区。本例可排除。（）５肝包虫病：泡状棘球蚴病也可变为实质性占位，但该病常有疫区牛、、羊狗等接触史，Ｔ和超声下虽呈实Ｃ质性但多伴有钙化，本例患者居住在城市，中无宠物饲养，家未到过疫区，有肝炎背景，结合ＣＴ和超声图像特点可排除。诊断难点：脓肿随着抗生素的广泛应用和感染途径的变肝
脓性病变如坏疽性阑尾炎、痔感染、菌性痢疾、细溃疡性结肠炎等；４腹部创伤：（）除肝脏直接受刀、枪弹伤外，交通意外导致的肝区挫伤也可引致发病；５隐源性：（）尚有少数细菌性肝
结合病史及各项检查结果，初步诊断：占位（肝肝脓肿？
原发性肝癌？。因患者无慢性肝炎病史，肝两对半全阴，）乙且发病时间短，因此诊断为肝脓肿可能性大。遂于入院后第３天行ＭＲ检查，现（１：脏横轴位ＴｗＩ中肝叶团Ｉ表图）肝１示
脓肿的发病原因不明，称之为隐源性或隐匿性肝脓肿ｊ。
性，诊断为原发性肝癌。来东方肝胆外科医院进一步诊治。发病以来，无皮肤巩膜黄染，呕血、无黑便，伴寒战、高热２ｄ，
无恶心、吐，咳嗽、痰、血、闷、短、频、急等呕无咳咯胸气尿尿

肝癌肉瘤1例报告

!1KLM!肝癌肉瘤１例报告陈　良１，武金才１，陈家诚１，罗相相１，唐　荣１，覃汉德２，周开伦３１海南省人民医院肝胆胰外科，海口５７０３１１；２海南省肿瘤医院肝胆胰外科，海口５７０３１１；３广西壮族自治区人民医院普通介入诊疗病区，南宁５３００２１关键词：肉瘤；肝肿瘤；治疗学基金项目：海南省科技重点研发项目（ＺＤＹＦ２０２０１３４）；海南省自然科学基金（８１９ＱＮ３５６）Ｃａｒｃｉｎｏｓａｒｃｏｍａｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ：ＡｃａｓｅｒｅｐｏｒｔＣＨＥＮＬｉａｎｇ１，ＷＵＪｉｎｃａｉ１，ＣＨＥＮＪｉａｃｈｅｎｇ１，ＬＵＯＸｉａｎｇｘｉａｎｇ１，ＴＡＮＧＲｏｎｇ１，ＱＩＮＨａｎｄｅ２，ＺＨＯＵＫａｉｌｕｎ３．（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＨａｉｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｋｏｕ５７０３１１，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＨａｉｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｋｏｕ５７０３１１，Ｃｈｉｎａ；３．ＧｅｎｅｒａｌＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔＷａｒｄ，ＴｈｅＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｘｉＺｈｕａｎｇＡｕｔｏｎｏｍｏｕｓＲｅｇｉｏｎ，Ｎａｎｎｉｎｇ５３００２１，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＵＪｉｎｃａｉ，ｗｕｊｉｎｃａｉ０２１＠１２６．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－７５２３－４９０７）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｓａｒｃｏｍａ；ＬｉｖｅｒＮｅｏｐｌａｓｍｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＫｅｙＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｊｅｃｔｏｆＨａｉｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｅ（ＺＤＹＦ２０２０１３４）；ＨａｉｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１９ＱＮ３５６）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０６．０３０收稿日期：２０２１－０９－０５；录用日期：２０２１－１０－１１通信作者：武金才，ｗｕｊｉｎｃａｉ０２１＠１２６．ｃｏｍ１　病例资料患者女性，５１岁，因“右上腹隐痛３ｄ”于２０１６年１月２１日入住海南省人民医院。

原发性肝淋巴瘤误诊为肝脓肿原因分析

图２肝淋巴瘤大体标本
ｏ／）ｇｍ￣。螺旋ＣＴ平扫＋强扫描：左叶不规则低密度灶增肝
）ｍＸ．５ＯＩ其内密度不均匀，气体影，厚度不均３ｃ５２Ｉ，Ｔ有壁
，
增强后病灶边缘逐渐强化，延迟后强化程度高于周围肝
查肝脏其他部位无卫星结节，肝内转移，无无肝门淋巴结
肝十二指肠韧带淋巴结转移。检标本，下所见：送镜肿瘤细
弥漫排列，细胞胞体较大，大，核核仁明显。汇管区周围纤化，胆管增生及淋巴细胞浸润。理诊断：硬化伴非霍小病肝金淋巴瘤（合弥漫大Ｂ细胞型）图３。免疫组化结果：符（）
报道在原发性肝淋巴瘤的瘤细胞内检测到ＨＶ基因组，Ｃ推测原发性肝淋巴瘤可能与肝脏慢性局部炎症、巴细胞受到肝炎淋
病毒损害而发生恶变有关，发性肝淋巴瘤的组织发生可能原
为实质性，灰白色，面呈鱼肉状，心部坏死（２。呈剖中图）
小６ｃ５ｃｘｍ，地硬，包膜，周围组织界限不ｍｘｒ４ｃ质ｕ无与
，
刺激的患者。Ｏｓｗｈａａ等＿道在原发性肝淋巴瘤发病前有１ｌ报９％（６西方国家）４％（或４日本）的患者有慢性肝病。国外学者
ｊ０ｍｏＬ，ｓｇ一）肿瘤系歹：Ｅ．９ｎ／（～Ｉ４５ＩｌＨＢＡ（。Ｌ￣／０ＣＡ１ｇ２ｍｌ０１ｇ）Ｃ９．３Ｕｍ（～３Ｕｍ１，Ｐ２１ｇｍ（～０ｎ／，Ａ１９３２／ｌ０３／）ＡＦ．３ｎ／ｌ０ｍ１

肝肉瘤样癌误诊为肝细胞癌1例报告

能性大；（４）肝内多发低强化结节。因患者ＷＢＣ明显升高，请血液科会诊后建议行骨穿，骨髓穿刺活组织检查结果为：骨髓增生活跃，粒系比例增高，红系比例减低，粒细胞颗粒明显增多，考虑类白血病反应。遂术前诊断为：（１）肝占位性病变（肝细胞癌可能大）；（２）乙型肝炎肝硬化；（３）肝癌介入术后。
肉瘤样癌是指形态学类似梭形细胞肉瘤但实际上为癌的一类较少见恶性肿瘤的总称，可以发生在全身多个器官，但以Ｌ呼吸道、肺、乳腺和肾常见… 。肝肉瘤样癌（ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄｈｅｐ— ａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＳＨＣ）是发生于肝脏的一种少见的恶性肿瘤，恶性程度高，预后较差，１年生存率几乎为０。１病例资料
患者完善术前检查后行全麻下肝部分切除术，术中探查见肝脏重度肝硬化，表面可见肝硬化结节，于肝左外叶和胃之间可见一巨大肿物，大小约１５ｃｍ，肿物与膈肌、胃、大网膜黏连较重，考虑肿瘤侵犯，遂完整切除左外叶。术后病理（图２，３）：送检肝组织一块，质量５７５ｇ，体积１４ｃｍｘ１０ｃｍ × ７ｃｎｌ，肉眼可见肿物大小约１３ｃｍｘ１０ｃｍＸ５ｃｍ，肉瘤样成分所占比例为６６．３％，切面灰白及黄褐色、实性、质软，周围肝组织淡褐色、实性、质软，另见破碎肿物组织一堆，总体积１４ｃｍｘ１４ｃｍＸ７．５ｃｎｌ，切面灰白、实性、质软，局部可见出血坏死。病理诊断为肝肉瘤样癌，伴广泛坏死，肿瘤侵及周边纤维结缔组织，局部平滑肌黏连，免疫组化：ＣＫＩ９阴性、ＣＫ８散在阳性、Ｋｊ一６７（６０％阳性）、Ｖｉｍｅｎｔｉｎ阳性、ＣＫ —ｐａｎ散在阳性、ＣＫ７阴性、ＧＰＣ一３阴性、ＨＭＢ４５阴性、Ｈｅｐｐａｒｌ阴性。

肝癌误诊为肝脓肿临床分析

世界最新医学信息文摘 2017年第17卷第38期193投稿邮箱：zuixinyixue@·误诊分析·肝癌误诊为肝脓肿临床分析刘东明（四川省射洪县仁和中心卫生院，四川射洪 629206）0　引言本次研究的主要目的是探究肝癌误诊为肝脓肿临床分析，选取了2013年到2016年全年于我院收治的8例的肝癌误诊为肝脓肿的患者，以其作为分析对象，回顾性的分析患者在临床上的一般资料，现将临床研究的具体情况通过整理报道如下：1　资料与方法1.1　一般资料。

选取了2013年到2016年全年于我院收治的8例的肝癌误诊为肝脓肿的患者，作为本次的研究对象，全部患者的年龄在20-75岁之间，平均年龄（34.11±11.9）岁。

患者患有不同程度的肝癌家族史、胆道结石、长期饮酒史以及慢性乙型肝炎，病史7天-1个月，均出现不规则性的右上腹腹痛，在临床上的症状主要表现为不规则性的发热、体温在38.5-40摄氏度之间，伴有轻度的乏力、纳差黄疸以及身形消瘦等。

全部患者在接受治疗前均使用过抗生素治疗，但是所取得治疗效果并不理想[1]。

1.2　方法。

全部患者经过B 超和CT 检查，影像学结果显示2例患者肝病变为巨型液性，发生病变的范围在8到12厘米之间，1例患者为多发性的，病变范围在4到6厘米的有4例，1例患者右侧的胸腔出现积液，1例患者出现腹水[2]。

CT 提示病变大小的形态多为不规则性、边缘的密度影相对较低并且模糊不清，中央部位可以看见气体，边缘处壁较厚，增强后动脉和囊壁强化比较明显，在此基础上延迟器消退比较明显。

全部患者均确诊为肝脓肿，5例患者肝脓肿位于右叶，3例患者在左叶。

全部患者经过实验室的诊断检查，其中肝功能存在不同程度损害的患者共6例，乙肝表面检查表面抗原抗体呈现为阳性的患者共4例，全部患者的AFP 为阴性，4例患者中性粒细胞与血白细胞细胞的计数明显升高，2例患者的肝功能出现明显的异常。

2　结果2.1　治疗经过。

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未获得明显的生存期延长，最终患者在发病后４个月死亡。在治
疗过程中发现，患者初诊时水平正常的肿瘤标志物（如ＡＦＰ、
ＣＥＡ）出现异常上升。这可能与肿瘤的进展、转移有关，表明
ＰＨＳＣ治疗过程中，患者血清肿瘤标志物的变化具有判断患者预
后的潜能。
本例报告的不足之处在于患者在抗肿瘤治疗后，肿瘤标志
物水平上升的情况下，未能再次探究患者目前的病理情况，观
ＣＴ
［７］
ａｎｄａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣａｎｃｅｒＩｍａｇｉｎｇ，２０１８，１８（１）：７．
［３］ＴＳＵＪＩＹ，ＯＫＡＤＡＫ，ＦＵＫＵＯＫＡＭ，ｅｔａｌ．Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉ
表现更低密度，增强时病灶具有典型的“快进快出”特点。
于梭形细胞肉瘤，其发病率约占肝脏恶性肿瘤的０．２％［１］。临最高３９．２ ℃，遂再次入本院。实验室检查：ＷＢＣ１２．５ × １０９／Ｌ，
床上常因对该疾病认识不足而误诊，导致延误患者治疗。中性粒为主；Ｃ反应蛋白３２ｍｇ／Ｌ；降钙素原正常。待高热时行
１病例资料
血培养阴性。肝脏增强ＣＴ可见：肝Ⅴ ～ Ⅷ 段多房样低密度
强区。考虑肝脓肿，不除外肝细胞癌。肝脏增强ＭＲＩ示：肝Ⅳ ２讨论
段见较大异常信号肿块影，Ｔ１像呈不均匀低信号，Ｔ２像呈不均ＰＨＳＣ是由恶性上皮性成分和梭形细胞肉瘤样成分构成的
匀高信号，见包膜，病灶周围肝实质片状略长Ｔ２信号水肿带，罕见肝脏原发性恶性肿瘤，其本质是一种特殊类型的癌而非肉
性体征。实验室检查：ＷＢＣ１０．１ × １０９／Ｌ，中性粒细胞百分比脏ＭＲＩ示：肝Ⅴ ～ Ⅷ 恶性肿瘤，较前片病灶增大。因患者化疗
９１％，肝功能指标及肿瘤标志物无异常。肝脏超声造影示：右效果不佳且出现化疗不良反应，遂改予特瑞普利单抗免疫治疗
肝高回声团块，增强后病灶周边不均匀增强，中央不规则无增＋安罗替尼靶向治疗。２周后再次随访，患者死亡。
具特异性，腹痛和发热为常见两大表现，部分ＰＨＳＣ表现为囊性病灶，导致其与肝脓肿难以鉴别，而耽误诊治。ＰＨＳＣ中包含肉瘤与癌２种成分，影像学上因两者所占比例不同呈现多种表现。多数情况下，肿瘤呈巨块状，其中心常常坏死和出血，而外周为
钱晓晖，等．原发性肝肉瘤样癌误诊为肝脓肿１例报告
１５９
害，这些特征可与常见的肝癌进行鉴别。ＰＨＳＣ的临床表现不
ｄ收基作通ｏｉ稿金者信：１日项简作０．期目介者３９：：：：６２国钱王９０／１家晓伟ｊ９．ｉ自晖林ｓ－ｓ０ｎ（，然８．电１１科９－０子９０２４学１６信－；基－修箱）５金，２回：男５ｗ（６日８ａ，．１ｍ主２期５＠０７要２：２ｚ０２３ｊ从．０ｕ００１．７事１９ｅ，．ｄ８－肝０ｕ１３０．７胆５９ｃ７ｎ３－胰。０２９疾９６。）病的研究。
１５８
临床肝胆病杂志第卷第期年月，，３６１２０２０１ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌＶｏｌ．３６Ｎｏ．１Ｊａｎ．２０２０
;MNO
原发性肝肉瘤样癌误诊为肝脓肿１例报告
钱晓晖，高炳强，王伟林
浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科，杭州３１０００９
关键词：肝肿瘤；肝脓肿；活组织检查中图分类号：Ｒ７３５．７文献标志码：Ｂ文章编号：（）１００１－５２５６２０２００１－０１５８－０３
：ＰｒｉｍａｒｙｈｅｐａｔｉｃｓａｒｃｏｍａｔｏｕｓｃａｒｃｉｎｏｍａｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓＡｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ
，，（，，ＱＩＡＮＸｉａｏｈｕｉＧＡＯＢｉｎｇｑｉａｎｇＷＡＮＧＷｅｉｌｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌＺｈｅｊｉａｎｇ，，）ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＨａｎｇｚｈｏｕ３１０００９Ｃｈｉｎａ
ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｎｄａｃｑｕｉｒｅｄｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏｓｕｎｉｔｉｎｉｂｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１１，５４（５）：１０７３－１０７８．［６］ＺＨＡＮＧＧＱ，ＣＨＥＮＹＱ，ＷＡＮＧＸＱ．Ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｄｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＴｅｃｈｎｏｌ，２０１４，３０（２）：２２８．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）张谷青，陈月芹，王小强．ＣＴ、ＭＲＩ误诊肝肉瘤样癌１例［Ｊ］．中国医学影像技术，２０１４，３０（２）：２２８．［７］ＫＯＯＨＲ，ＰＡＲＫＭＳ，ＫＩＭＭＪ，ｅｔａｌ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎ１１ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＣｏｍｐｕｔＡｓｓｉｓｔＴｏｍｏｇｒ，２００８，３２（５）：７４５－７４９．［８］ＷＵＨ，ＬＩＵＳＬ，ＺＨＯＵＪＰ，ｅｔａｌ．Ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０１８，３４（３）：５９４－５９５．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）吴昊，刘守领，周建鹏，等．肝肉瘤样癌误诊为肝细胞癌１例报告［Ｊ］．临床肝胆病杂志，２０１８，３４（３）：５９４－５９５．［９］ＹＵＡＮＪＱ，ＪＩＡＮＧＺＭ，ＨＵＡＮＧＷＴ，ｅｔａｌ．Ｃａｕｓｅｓｏｆｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｅｌａｎｇｉｅｃｔａｔｉｃｏｓｔｅｏｓａｒｃｏｍａｂａｓｅｄｏｎｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＥｘｐＰａｔｈｏｌ，２０１７，３３（１１）：１２５４．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）袁俊清，蒋智铭，黄文涛，等．血管扩张型骨肉瘤术前穿刺活检
Ｖｉｍｅｎｔｉｎ呈弥漫阳性。
ｃ注增（，箭静强：ａ头，脉中肝）期区心；内ｂ呈低坏，病增边信死灶强缘号区呈后增（低混箭动强信杂头脉中号略）期心（。高箭呈坏信头边死）号缘；图１ＭＲＩ检查结果（Ｔ２ＷＩ）
结合袁俊清等［９］的研究，总结本次将ＰＨＳＣ误诊为肝脓肿的原因主要有以下几点：（１）该例患者早期影像学检查提示病灶为囊性病变，考虑到囊腔壁量少，而其囊腔内为坏死后液化的组织，无法用来穿刺活组织检查，导致其比实性组织的穿刺更难判断［１０］；（２）ＰＨＳＣ囊壁内肉瘤细胞和癌细胞分布具有不均匀性，不同部位的肿瘤间变程度有差异，穿刺活组织检查中
病理回报：肝组织见凝固性坏死，并见假小叶形成，小叶间纤维化疗栓塞术、射频消融术和经皮乙醇注射可能是主要的癌向肉
组织增生，伴小胆管增生，未见肿瘤细胞。建议再次穿刺。遂瘤样转化的原因。
行第２次肝活组织检查术，Ｂ超引导下见肝内明显液化灶，予置管引流出乳白色浓稠脓液，留取５ｍｌ脓液细菌培养未见细菌
高３９．２ ℃。患者至当地医院就诊，肝脏平扫ＣＴ示脓肿较囊肿（ＡＥ１／ＡＥ３）弥漫弱阳性、Ｖｉｍｅｎｔｉｎ弥漫阳性、ＣＫ７阴性、ｈｅｐＰａｒ
可能性大。当地医院予抗感染治疗，患者发热症状缓解，仍偶有上－１阴性、ＡＦＰ阴性、ＧＰＣ３阴性、Ａｒｇｉｎａｓｅ－１阴性、ＣＤ３４阴性
腹部隐痛，为求进一步诊治，遂至本院治疗。门诊拟“肝脓肿”收入（图３）。患者最终诊断为ＰＨＳＣ，经科室讨论，患者目前暂无手
本院。既往史：乙型肝炎病史１年余，口服拉米夫定片１次／ｄ，每术机会，予白蛋白紫杉醇＋吉西他滨方案化疗。患者接受４次
次１片抗病毒治疗。查体：肝区压痛，无反跳痛，其余查体无阳化疗后复查，ＡＦＰ６５ｎｇ／ｍｌＣＥＡ６．１，ｎｇ／ｍｌＣＡ１２５５７。肝Ｕ／ｍｌ
：；；Ｋｅｙｗｏｒｄｓｌｉｖｅｒｎｅｏｐｌａｓｍｓｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓｂｉｏｐｓｙ
原发性肝肉瘤样癌（，
ｐｒｉｍａｒｙｈｅｐａｔｉｃｓａｒｃｏｍａｔｏｕｓｃａｒｃｉｎｏｍａ
药及保肝治疗，腹痛症状缓解，体温降至正常。因患者目前无
ＰＨＳＣ）是一种原发于肝脏的罕见恶性肿瘤，其组织学形态类似明确肿瘤证据，遂予出院。出院后２０余日后，患者再次发烧，
囊壁组织量较少，难以发现典型的肉瘤细胞、病理性核分裂等
明确肿瘤证据；（３）ＰＨＳＣ无特异性的临床表现，肿瘤标志物未
见异常，影像学检查考虑肝脓肿可能性大。
目前，关于ＰＨＳＣ的治疗均为个案报道或病例系列报道，现
一般认为肝脏部分切除和肝移植是ＰＨＳＣ的首选方式［１１］。
ＰＨＳＣ患者术后比普通肝癌的患者更有可能发生局部复发和远
处转移，对于Ⅲ～期 Ⅳ ＰＨＳＣ患者，死亡均发生在确诊后的２～５
注病缘不子强均：（灶ａ箭，化匀呈增头图，强边门强）２化缘；静动ｃ（强，脉脉Ｃ延箭Ｔ化右期迟头检，支示门期）查；栓肝静示ｂ结，子内病脉静果（病灶右脉箭灶呈支头期边）呈栓示。
个月内［１１］。对于首次发现即失去手术机会的患者，目前无一线推荐的非手术治疗方案［１２］。Ｔｓｕｊｉ等［３］报道１例手术切除术后的患者接受辅助性依托泊苷、表柔比星和顺铂化疗，患者获得１２个月的无瘤生存期。本例患者由于早期诊断为肝脓肿，而ＰＨＳＣ进展快，侵袭性强，患者得到确诊时已不适合手术，遂接受化疗，患者病情仍未获得有效控制，最后尝试免疫治疗及靶向治疗，仍