化脓性骨髓炎的病理
化脓性骨髓炎护理相关知识
化脓性骨髓炎护理相关知识化脓性细菌感染引起的骨膜、骨皮质、骨髓组织的炎症。
感染主要源于3个方面：①血源性感染：身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；如上呼吸道感染、毛囊炎等。
②创伤后感染：开放性创伤或手术后引起；③临近感染灶：周围软组织化脓性感染直接蔓延。
急性骨髓炎反复发作，病程超过10日即进入慢性骨髓炎，两者没有明显的时间界限，一般认为死骨形成是慢性骨髓炎的标志死骨出现约需要6周。
一、急性血源性化脓性骨髓炎（一）病因：最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次β溶血性链球菌。
发病部位：儿童长骨干骺端骨滋养血管为终末血管，血流缓慢，易细菌滞留。
(胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端)。
（二）病理基本病理变化是脓肿、骨质破坏、骨吸收、死骨形成，同时出现反应性骨质增生。
早期主要以骨质破坏为主，晚期主要以死骨形成为主。
（三）临床表现1.全身：起病急骤，寒战、高热39℃以上。
烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。
2.局部：患处持续性剧痛及深压痛，肌肉保护性痉挛、肢体半屈曲状。
患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。
（四）辅助检查1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；血沉加快；血细菌培养（寒战、高热时取血）；局部脓肿穿刺脓液细菌培养。
2.影像学检查（1）X线检查：早期X线检查无改变，2周后层状骨膜反应和干骺端稀疏，继之出现干骺断散在虫蚀样骨质破坏，骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。
（2）CT：可见脓肿。
（3）核素骨显像：发病48小时内发现感染灶核素浓聚，具有早期诊断价值。
3.局部脓肿分层穿刺：在肿胀和压痛最明显处穿刺，逐层抽吸，不可一次穿入骨内，以免将软组织内的细菌带入骨内。
（五）处理原则：早期诊断与正确治疗是关键。
1.非手术（1）全身支持治疗：降温、补液、营养、白蛋白、输血等。
（2）抗生素：早期、足量、联合、一种选用针对革兰氏阳性球菌，一种选广谱抗生素。
药敏后用敏感抗生素，至少使用3周。
化脓性骨髓炎.1doc
化脓性骨髓炎概述化脓性骨髓炎是指由化脓菌感染引起的骨膜、骨密质、骨松质及骨髓炎症，如得不到及时正确的治疗，将严重影响健康和劳动力，甚至危机生命。
化脓性骨髓炎按临床表现分为急性和慢性骨髓炎两种。
急性期常有骨质破坏，病程发展为慢性时，则出现骨质硬化。
骨髓炎感染途径分为三类：第一类血源性感染,是指细菌从身体其他感染病灶经血性到达骨组织，在身体抵抗力差或细菌具有高度感染力的情况下发生骨髓炎；不少病人无明显感染灶，发生脓毒败血症。
第二类创伤后感染，是指由开放伤或骨骼手术后引起的骨髓炎；第三类蔓延性感染，是由周围软组织化脓性感染直接蔓延而来。
一、一急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎常见于3-15岁的儿童和少年，即骨生长最活跃的时期，男多于女。
胫骨和股骨发病率最高（约占60%),其次为肱骨、桡骨及髂骨。
（一）病因:急性血源性骨髓炎源于败血症，多发生于儿童长骨的干骺端。
致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶尔可见大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌，大部分对青、链霉素有抗药性。
常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。
(二)病理：骨髓炎的发生，细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因素。
长骨干骺端有很多终末小动脉，循环丰富，血流慢，细菌易于繁殖。
有的细菌如葡萄球菌常聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。
临床上，扭伤和挫伤等所致局部组织损伤，常为骨髓炎发生的间接原因。
感染开始后48h细菌毒素即可损害干骺端的毛细血管循环，在干骺端生成脓液，经过哈佛氏系统和伏克曼管进入骨膜下，使骨膜剥离，导致骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应同时并存。
早期以破坏和坏死为主，皮质骨内层接受干骺端的血液供应，血供受损后，骨质坏死，肉芽组织将其与存活的骨分开，形成死骨片，骨膜反应生成新骨称为包壳，包裹感染骨和坏死骨，以后包壳出现缺损形成骨瘘和窦道，引流脓液。
化脓性骨髓炎(Turulent osteomyelitis)
6：CT：与X线相比，CT更易发 现骨内小的破坏灶和骨周围软组织 肿胀，但分辨率较差。软组织脓肿 在CT上有典型表现，中心为低密 度的脓腔，周围环状软组织密度影 为脓肿壁，由炎性肉芽组织及纤维 组织构成。CT增强检查脓肿壁因 充血而有环状强化。
圆形骨质破坏区内 溶骨性骨质破
可见小点状死骨
坏及点状死骨
此种表现易见
于股骨粗隆间及股 骨颈，使股骨膨胀 变形，称为“牧羊 人手杖样”改变。 在股骨颈及粗隆间 发生多发囊状膨胀 性改变在青年人应 考虑本病。
2、磨玻璃样改变： 多见于长骨和肋骨，表现 为囊状 膨胀性改变中的密度
均匀性增高如磨玻璃状，这 是由纤维组织直接化生为不 成熟的骨小梁的表现。 Geschickter’s认为是本病的特 征。
骨 皮 质 及 骨
髓
腔
密
度
增
MR X
为
一 体
骨 膜
反
应
与
骨
皮
质
融
合
冠状面T1、T2：显示中心性 脓腔 和骨膜反应；
横断面脂肪抑制像显示骨皮 质增厚，同时有中心性脓腔 和胫骨周围水肿
X：骨膨大、骨皮 质增厚密度增高
同位素扫描确定 了病变范围
冠状面T1：低信号为感染灶、骨 皮质破坏、可见多层骨膜反应
A：肌肉间隙模糊或消失。
B ：皮下组织和肌肉间的分界线模糊 不清。
C：皮下脂肪层内出现致密的条纹状 和网状阴影，靠近肌肉部分呈纵行 排列，靠近外侧呈网状。
软组织肿胀肌间隙消失
2：骨质破坏：发病10天后，长骨 干骺端由于血液循环增加，可出现 局限性骨质疏松。约半月后，骨小 梁模糊不清或消失，而形成多个小 斑点状边缘不清的骨质破坏区（筛 孔状骨质破坏），侵及骨皮质可引 起骨皮质呈不规则和不连续性的密 度减低（虫蚀状骨质破坏），以后 逐渐融合成较大的骨质破坏区。
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医学影像技术试题及答案HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】一、填空题：1、关节基本病变包括（关节肿脓）（关节破坏）（关节退行变）（关节强直）（关节脱位）五选其三种。
2、MRI对（钙化）（细小骨化）的显示不如X线和CT。
3、异常心脏形态是（二尖瓣型心脏）(主动脉型心脏)（普大型心脏）4、正常成人心胸比是（左右）横位心心脏纵轴与胸廓水平面夹角是（>45度）（45度）5、肾结石典型的X线表现（桑椹状）(鹿角状)（分层状）6、肺纹理由（肺动脉）、（肺静脉）组成，其中主要是（肺动脉分支），（支气管）、（淋巴管）及（少量间质组织）也参与肺纹理的形成。
7、肺叶间裂在普通CT上表现为(少量间质组织)，在高分辨力CT图像上表现为(细线状或窄带状致密影)。
8、X线与医学成像有关的基本特性有（穿透作用）、（荧光作用）、（感光作用）、（电离作用/生物效应）。
9、肝癌CT增强扫描的特点是块进（快出）。
10、单纯性小肠梗阻的典型X线表现有（肠管扩张）、（阶梯状液气平面）。
二、名词解释：1、骨龄：骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间，骨骺与干骺端骨性愈合的时间有一定的规律性，用时间来表示即骨龄。
2、关节破坏：是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。
3、骨质软化：是指一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少，组织学上显示骨样组织钙化不足。
4、冠心病定义：指冠状动脉硬化及功能性改变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变5、肺充血：肺动脉内血容量增多6、法四：（1）肺动脉狭窄（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右室肥厚7、支气管气象：在X线胸片及CT片上，实变的肺组织中见到含气的支气管分支影（1分）。
可见于大叶性肺炎和小肺癌中（1分）。
8、充盈缺损：消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈，该区域形成钡剂缺损表现。
常见于消化道占位性病变或异物。
化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是一种常见病，病因为化脓性细菌感染，它涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织，骨髓炎只是一个沿用的名称。
本病的感染途径有三：①身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；②开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎；③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。
各种类型骨髓炎的发病机制全然不同，治疗方法也有差别。
本章只叙述第一类与第二类骨髓炎。
一、急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，嗜血属流感杆菌也可致病．其他的细菌有大肠杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。
本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。
原发病灶处理不当或机体抵抗力下降，都可由于细菌进人血循环发生菌血症或诱发脓毒症。
菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内。
原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞；儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管襻，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位。
发病前往往有外伤病史。
儿童常会发生磕碰，因此创伤的真实意义不详，可能局部外伤后因组织创伤、出血、易于发病。
外伤可能是本病诱因。
本病发病与生活条件及卫生状况有关，往年，农村发病率明显高于城市，近年来在沿海大城市，血源性骨髓炎已很罕见，但在边远地区，本病仍是常发病。
病理：本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。
白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。
渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。
化脓性骨髓炎
+ 定义： ►化脓菌引起的骨膜、髓腔和骨的化脓
性炎症 ►分为急性和慢性两种
► 血源性骨髓炎 ► 直接蔓延 + 外来骨髓炎 ► 外伤性感染 + 创伤后骨髓炎
+ 病因
►溶血性金葡菌，占70％以上
►链球菌
金葡菌
►白色葡萄球菌
►其他（大肠、产气、肺炎、伤寒）
+ 方法：清除病灶，应彻底，消灭死腔
+
死腔不大，碟形手术
+
死腔较大，肌瓣填塞
+
儿童， 闭式灌洗
+
庆大霉素珠链填塞
+ 伤口闭合：一期缝合，负压引流
+
2-3天拔管
+
Orr 疗法
+ 概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端
+ 好发年龄：儿童、青少年
+ 好发部位：长骨干骺端
+ 临床表现：一般无症状
+ 病因诊断： + 血培养、局部分层穿刺
+ 蜂窝织炎和深部脓肿 + 风湿病和化脓性关节炎 + 骨肉瘤和尤文肉瘤
+ Nade提出了骨髓炎治疗的5项原则，至今仍然适 用
在脓肿形成前，应用适当的抗生素是有效的 抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它们必须通过手
术去除 如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿的再形成，因此，一期
急性骨髓炎的病理演变过程？ 急性骨髓炎的诊断要点？ 急性骨髓炎的治疗原则？ 慢性骨髓炎的主要病理特点？ 慢性骨髓炎的临床特点和治疗原则？ 化脓性关节炎的分期？ 化脓性关节炎的诊断要点？鉴别诊断？ 化脓性关节炎的治疗方法？
急性化脓性骨髓炎
（二）西医治疗
1、抗生素治疗
原则：早期、有效、足剂量的抗生素 抗生素治疗后的4种结果 ①X线片改变前全身及局部症状消失。 ② X线片改变后全身及局部症状消失。 ③全身症状消退，局部症状加剧。 ④全身和局部症状均不消退。
• 2、手术治疗
手术指征：①已形成骨膜下脓肿或脓肿穿破骨膜造成软 组织肿痛者。
第四章 骨痈疽
第一节 概述
• 定义：由化脓性细菌、寄生虫、病虫侵 入骨、关节，而引起的化脓性感染性疾 病。
• 感染途径：血行播散（血源性骨髓炎） 开放创伤（创伤性骨髓炎） 直接蔓延（外来性骨髓炎）
一、病因病机
• 热毒流注 • 外感六淫 • 筋骨损伤 • 七情内伤 • 饮食不当 • 房事劳伤
二、临床表现
（1）发热（骨髓炎），局
部皮温高。 （2）年龄青少年 10—30岁 （3）部位相同；症状轻 （4）疼痛；夜间痛 （5）白细胞计数略高，血清
碱性磷酸酶、乳酸脱氢 酶常增高 （6）肿块生长快，表面静脉 怒张 （7）X线柯德三角。
八，内外并治。
（二）、中医治疗
• 初期：清热解毒，行瘀通络
• 骨膜反应 • 虫蚀样骨质破坏
骨膜反应 斑点状骨质吸收
七、 鉴 别 诊 断
1、软 组 织 感 染：
（1）全身症状轻 （2）局部红肿热痛表浅
(3) 不局限于干骺端
2、化脓性关节炎
（1）部位在关节，红肿热痛； （2）关节穿刺、炎性液体； （3）关节活动受限； （4）X线，早期间隙增宽，
发展期关节间隙变窄。
②初期经4-6日非手术治疗后，全身和局部症 状无好转甚至恶化者。
③浓汁已在骨髓内广泛扩散并有死骨形成者 手术目的：①引流脓液，减少毒血症状；
②防止急性转变成慢性骨髓炎。 手术方式：①钻孔；
化脓性骨髓炎化脓性关节炎PPT
【治疗】（treatment）
治疗原则（Principals of Treatment）： 预防中毒性休克和并发多处感染，
局部治疗应早，力争急性期治愈，防止 死骨形成而转变成慢性骨髓炎，所以早 期诊断和治疗是关键。
1. 抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始
足量抗生素治疗，5天内使用往往可以控制炎 症，而5天后或对抗生素不敏感，影响疗效。 用药后有以下几种情况：
3．窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局 部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、闭 合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌。
【临床表现】（Clinical presentation）
➢ 急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高1－ 2度，闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨。
➢ 肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢 痕、窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩 畸形。
3. 局部分层穿刺：对早期诊断有重要价值。
用粗针头在压痛最明显处先穿入软组织， 边抽吸边深入，不可一次穿入骨内，以免将 软组织脓液带入骨内，抽出脓液涂片及细菌 培养，涂片发现多量脓细胞或细菌可明确诊 断。
4．X线检查：2周内无异常，如应用抗生素可 延迟至一月,2周后出现层状骨膜反应及干骺 端骨质疏松－＞虫蚀状破坏－＞骨皮质变薄， 内外层不规则－＞死骨－＞病理性骨折
教学重点:
1、急性血源性骨髓炎的发病机理、临床表 现、诊 治原则。
2、急性化脓性关节炎的临床表现、诊治原则。
思考题或作业 :
1、 名词解释：化脓性骨髓炎。 2、 简述骨髓炎的感染途径。 3、 简述急性血源性骨髓炎的临床表现及诊治原则。 4、 简述慢性骨髓炎的发生机理及病理转归。
3．全身辅助治疗： 降温、提高机体免疫力，可少量
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（二）、骨软骨瘤
又称外生骨疣
分单发及多发二种，单
发多见，占90％， 好发10～ 20岁的青少年，直至全身骨
骺线融合后即停止生长。
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病 理
骨质组成的基底和瘤体 • 软骨组织组成的盖帽
•
（其生长有赖于此）
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巨细胞瘤
Ｘ线表现：
１、好发于长骨骨端，表现为密度 减低的溶骨性改变，偏心性膨胀性生 长，也可呈多房性透光区，似“肥皂” 泡状，与正常骨分界清楚。 ２、 骨皮质因肿瘤膨胀而变薄，无 骨膜增生反应。 ３、很少穿破皮质进入关节。
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３ 全关节结核（混合型结核）
滑膜、关节软骨、软骨下 骨质均受侵犯，关节面严重破 坏，关节间隙不对称狭窄、消 失，半脱位畸形，骨质疏松等。
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第五节
骨 肿 瘤
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1). 骨质破坏 (早期）：
表现为干骺端骨小粱 糊不清，呈虫蚀状，斑片 状、可见平行骨膜反应、 附近常有骨质疏松等。
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晚 期：
由于脓肿在骨膜下及髓 腔内扩散，导致骨干广泛破 坏，骨皮质有多发、散在性， 斑片状不规则骨质破坏、缺 损，有时有骨质增生。
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2)、死 骨 3)、包 壳：骨瘘孔： 4)、骨质增生、硬化，早期即有。 1、骨膜增生 葱皮型或花边型 2、骨皮质增厚 3、骨小粱浓密 4、骨髓腔闭塞 5、骨干增粗，变形
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血源性化脓性骨髓炎特点：
1、发展快，范围广，很少侵犯 关节。 2、破坏、增生均明显，早期以 破坏为主，晚期以增生为主。 3、死骨大。 4、大量骨膜增生形成包壳。
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1、 滑膜型
结核菌经血行结核性滑膜炎。
Ｘ线表现：
软组织肿胀，关节间隙增宽， 骨质疏松，由于滑膜附着处形成 肉芽组织，故关节边缘非负重部 位可见穿凿样骨质破坏，上下关 节面对称性破坏。
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２、骨 型
常由于干骺端或骨骺病 变侵入关节，早期出现骨质 破坏，边界清晰，常呈囊状 破坏，砂粒状死骨，软组织 肿胀，关节间隙不对称。
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２、多发性骨软骨瘤
有家族性、遗传性，可起自婴
儿，成年后停止生长。
Ｘ线表现：
１、累及多骨，常左右对称。
２、长骨干骺端增粗，变形，皮质
变 薄，骨疣向旁突出，外形不一。
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（三）、巨细胞瘤
常见，好发于青壮年， 因其具有复发、恶变和转移 倾向，故将其分为良、恶性 之间的一种特殊类型。
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复习上次课内容
一、 化脓性骨髓炎的
病理及X线表现 二、骨结核的X线表现
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一、化脓性骨髓炎的病理
病理：
病菌随血入骨，在血运 丰富、血流缓慢的干骺端 形成小脓肿。
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１、局限：毒力低、抵抗力强、
治疗适当 愈合 治疗不当 慢性骨脓肿（brodie's)
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二、骨结核X线表现
脊柱结核
相临两椎体骨质破坏 椎间隙变窄
椎旁脓肿（有或无）
为脊柱结核的特征性征象
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２、结核性关节炎
病变关节：大关节多见。 感染途径：常为干骺端或骨骺病灶 入侵关节所至。 发病部位：分滑膜型、骨型、全关 节型三种。
4)、骨膜下骨脓肿软组织 脓肿瘘管。 软组织脓肿化脓性 关节炎。 (5)、干骺端骨脓肿骨皮质 化脓性关节炎。
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Ｘ线表现
软组织改变
早期：软组织肿胀，增粗。
(可无任何X线可见的骨影等。
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• 纤维组织形成的包膜
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肿瘤的基底部可宽窄
一与骨干相连，骨皮质由
骨干延续至肿瘤远端，瘤
体内的骨松质与骨髓腔相 连。
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１、单发性骨软骨瘤
Ｘ线表现：
部位： 好发于长骨干骺端，自骨端向 骨干方向生长的骨性肿块，向外突 起，肿瘤基底部可宽窄不一，顶部 有不规则钙化。
骨 肿 瘤？
骨肿瘤是指在多种不同 因素（内在、外在）的共 同刺激下，导致骨组织本 身或附属于骨的其它组织 细胞异常的新生细胞群。
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骨肿瘤
良性
骨瘤 骨软骨瘤
过度
巨细胞瘤
恶性
原发 转移
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Ｘ线检查的作用：
1、可显示肿瘤的部位、判断 良、恶性。 2、可区分是原发或转移。 3、确定治疗方案、估计预后。
２、扩散：毒力强、抵抗力低、
治疗不当急性愈合 慢性骨髓炎。
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１、病变扩散途径
(1)、干骺端骨脓肿破坏骨皮 质骨膜下脓肿骨髓腔。 (2)、干骺端骨脓肿骨髓腔 骨皮质骨膜下脓肿。 (3)、干骺端骨脓肿骨骺软骨 关节；少见。
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二、恶性骨肿瘤
X线特点： 1、边缘模糊，界限不清，形状不规则。 2、骨组织不规则破坏，常侵犯骨皮质。 3、瘤骨：象牙质，棉絮状，光芒状。 4、骨膜反应。 5、软组织肿块。 6、可破坏邻近骨。
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成骨肉瘤
多见于青少年，好发于长骨的 干骺端，发展快，转移早，预后差， 死亡率高。 病理： 1 肿瘤周围无包膜 2 浸润性生长，侵犯软组织 3 瘤组织主要是瘤性骨组织和 类骨组织。
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观察骨肿瘤时
病变部位 病灶数目 肿瘤边缘 有无骨膜 有无增生 软组织变化
骨质改变
临近骨情况
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一、良性骨肿瘤
(一)、骨瘤： 起自膜化骨。 (颅骨、面骨) 好发部位：颅骨及副鼻窦内。 Ｘ线表现： 瘤体为密度均匀一致、轮廓光 滑的圆形或半圆形高密度影，基底 宽广，向外生长。