化脓性骨髓炎(Turulent osteomyelitis)

骨 皮 质 及 骨
髓
腔
密
度
增
MR X
为
一 体
骨 膜
反
应
与
骨
皮
质
融
合
冠状面T1、T2：显示中心性 脓腔 和骨膜反应；
横断面脂肪抑制像显示骨皮 质增厚，同时有中心性脓腔 和胫骨周围水肿
X：骨膨大、骨皮 质增厚密度增高
同位素扫描确定 了病变范围
冠状面T1：低信号为感染灶、骨 皮质破坏、可见多层骨膜反应
A：肌肉间隙模糊或消失。
B ：皮下组织和肌肉间的分界线模糊 不清。
C：皮下脂肪层内出现致密的条纹状 和网状阴影，靠近肌肉部分呈纵行 排列，靠近外侧呈网状。
软组织肿胀肌间隙消失
2：骨质破坏：发病10天后，长骨 干骺端由于血液循环增加，可出现 局限性骨质疏松。约半月后，骨小 梁模糊不清或消失，而形成多个小 斑点状边缘不清的骨质破坏区（筛 孔状骨质破坏），侵及骨皮质可引 起骨皮质呈不规则和不连续性的密 度减低（虫蚀状骨质破坏），以后 逐渐融合成较大的骨质破坏区。
筛孔样骨质破坏 大片状骨质破坏
3：骨膜增生：可为单 层状、多层状、波浪状或 放射状。骨膜新生骨围绕 骨干的全部或大部，即包 壳（又称骨柩）。包壳被 穿破可出现骨膜缺损。
单层状
多层状
波浪状
4：死骨：为小片状或长条状致密阴影。
5：病变 继续发展 侵犯软组 织可形成 窦道或可 见小死骨 经窦道流 出。
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影 象 学 表 现：
1：患骨明显增生硬化，常见于脓肿 周围并逐渐移行为正常的骨组织。
2：骨膜明 显增生且与骨 皮质融合在一 起，骨径增粗， 轮廓不规则； 骨内膜增生使 骨髓腔密度增 高，骨髓强变 小或消失。
3：在骨 质增生硬 化中可见 大小不等 的脓腔及 死骨，CT 及MR 更易 发现脓腔 和死骨。
4：窦道形 成：有时可见 到沟通脓腔与 软组织间的透 亮带，相当于 皮肤的部位局 限性凹陷。
三：慢性硬化性骨髓炎
又称Garre氏骨髓炎，一般 认为是低毒力性骨感染，发病 常与外伤有关，挫伤后骨膜下 出血是发病的重要因素。多见 于抵抗力较强的青年人，好发 于胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等。
影像学表现：
感染的蔓延途径：
1：感染直接向骨髓腔内蔓延，当骨髓 腔内脓汁增多，压力增高时经哈佛氏 系统穿过骨皮质，形成骨膜下脓肿和 骨干脓肿。
2：骨干脓肿和骨膜下脓肿又可经哈佛 氏系统再次进入骨髓腔，形成多发性 化脓灶。
3：骨膜下脓肿可穿破骨膜， 形成软组织脓肿，继之可 穿破皮肤形成窦道。
4：干骺端位于关节囊内时， 感染可穿破骨皮质进入关 节形成化脓性关节炎。
化脓性骨髓
（Turulent osteomyelitis)
一：急性化脓性骨髓炎 二：慢性化脓性骨髓炎 三：慢性硬化性骨髓炎 四：慢性局限性骨脓肿
化脓性骨髓炎是病变累及骨 髓、骨质及骨膜的化脓性炎症。 好发年龄为2-10岁，好发部位依 次是胫骨上端、股骨下端、肱骨 上端及桡骨下端的干骺端。常见 的致病菌为金黄色葡萄球菌、其 次为白色葡萄球菌、肺炎双球菌 和链球菌。
好发于儿童和青年，平均为16 岁，其中11一30岁占70%，男女 之比为3：2。一般无任何症状， 常因外伤发生病理性骨折始被发 现。发病越早症状越明显，可引 起肢体的延长或缩短，肢体弯曲 畸形。侵犯颅面骨表现为头颅及 颜面不对称及突眼，故称为“骨 性狮面”。生化检查无异常。
四肢躯干骨以股骨、胫骨肋 骨和肱骨多见，颅面骨以下颌 骨、颞骨和枕骨多发。长骨病 变多始于干骺端或骨干并逐渐 向远端扩展。在干骺愈合前常
典型病例
平片骨膜反 应致密
T1证明致密的 骨膜反应
T1与T2见骨内中心型腔隙， 还可见致密性骨膜反应
脂肪抑制见骨皮 质增厚，腔隙形 成及周围水肿
急性化脓性骨髓炎的发展过程
坏着仅糊织急 细于。肿性 小胫骨胀早 斑骨变、期 点中化肌： 状下尚肉小 骨部不间腿 质散明隙软 破在显模组 ，
膜质累质急 增。及破性 生胫全坏期
7：MR：在确定骨髓炎和软组织感染 方面MR明显优于X线和CT ，易于区分 骨髓腔内的炎性侵润与正常黄骨髓， 因此，可确定骨质破坏前的早期感染。 T1表现为低或中等信号，与高信号的 骨髓脂肪形成鲜明对比。T2对确定脓 肿很有价值，病灶的液体成分如脓液 和出血呈高信号，死骨呈低信号，其 周围组织呈高信号。
5：骨骺软骨板 有暂时阻止感染 蔓延的能力，因 此，只有很少的 化脓性炎症的毒 力强时，才能通 过骨骺软骨板而 进入关节内。
临床表现
急性期多发病突然、 高热、寒战、疼痛、 局部红、肿、热、痛， 患肢活动受限。白细 胞数增高。
急性化脓性骨髓炎的影像学表现
1：软组织肿胀：发病7-10天内，为 软组织充血、水肿所致，无特征性。
此种表现易见
于股骨粗隆间及股 骨颈，使股骨膨胀 变形，称为“牧羊 人手杖样”改变。 在股骨颈及粗隆间 发生多发囊状膨胀 性改变在青年人应 考虑本病。
2、磨玻璃样改变： 多见于长骨和肋骨，表现 为囊状 膨胀性改变中的密度
均匀性增高如磨玻璃状，这 是由纤维组织直接化生为不 成熟的骨小梁的表现。 Geschickter’s认为是本病的特 征。
（一）四肢躯干骨的病变可侵及骨髓 腔，也可发生于骨皮质内。影象学表现 可分为四种：
1、囊状膨胀性改变：分为单囊状改 变两种，多表现为单囊状膨胀性透光区， 边缘清晰，常有硬化边，骨皮质变薄， 外缘光滑，内毛糙呈波浪状。透光区可 见到舌状骨嵴自边缘向中心伸入、也可 见到残存粗大的骨小梁、也可见到散在 的条索状或斑片状致密影，为本病的特 征之一。
骨髓腔破坏的CT表现：
在骨干，水肿、脓液和肉芽组织
的CT值比正常的黄骨髓高；在干骺 端，松质骨的破坏为小片状低密度 影。脓腔内可见由残余骨小梁所形 成的边缘模糊的高密度碎块。骨皮 质破坏的表现为骨皮质中断，常与 骨髓腔内的破坏灶相邻。
骨髓腔内斑片状高密 度灶，密度不均匀
骨皮质局限性增厚、 硬化、骨纹理消失， 其内见坏死区
骨骨较： 上干明胫 部的显骨 有皮、溶 少质广骨 量和泛性 骨髓，骨
有增开骨急 大生始质性 块，硬破晚 密骨化坏期 度干。，： 增中骨破胫 高部干坏骨 的内有区干 死后骨周广 骨方膜围泛
表腔和质慢 面闭髓增性 不塞质生期 规，界变： 则骨限致胫
干不密骨 变清，骨 粗，皮干 ，髓质骨
胀仅 急 ，显 性 尚示 早 无左 期 骨小 ： 骼腿 发 改软 病 变组 后
6：CT：与X线相比，CT更易发 现骨内小的破坏灶和骨周围软组织 肿胀，但分辨率较差。软组织脓肿 在CT上有典型表现，中心为低密 度的脓腔，周围环状软组织密度影 为脓肿壁，由炎性肉芽组织及纤维 组织构成。CT增强检查脓肿壁因 充血而有环状强化。
圆形骨质破坏区内 溶骨性骨质破
可见小点状死骨
坏及点状死骨
T1边界较清楚大片不 T2长条状脓腔呈高
均匀低信号区内见不 信号，周围见低信
规则长条状脓腔
号区
骨膜反应表现为与骨皮质平 行的细线状高信号，外缘为骨膜 骨化的线状低信号，周围高信号 为相邻组织广泛水肿。短时反转 恢复序列（STIR）可抑制骨髓腔 的脂肪信号，骨髓炎性病灶呈高 信号。增强检查，T1炎性病灶信 号增强，坏死液化区不增强，脓 肿壁强化，常较厚且不规则。
3、丝瓜瓤样改变： 多见于肋骨、股骨 和肱骨。患骨膨胀 增粗，骨皮质变薄 甚至消失。骨小梁 粗大扭曲，表现为 沿纵轴方向走行的 粗大骨纹，与正常 古分界明显。
4、虫蚀 样改变：表 现为单发或 多发的容骨 性骨质破坏， 边缘锐利， 酷似溶骨性 转移。
（二）颜面骨的改变： 可分为硬化型、 囊型、混合型；
横断脂肪抑制像显示炎性 改变和层状骨膜反应
X：囊性骨质破 坏区，周边硬化 伴骨膨大
同位素扫描 胫骨远端摄 取明显增多
X：胫骨膨大可见边 界清楚的骨质破坏区
CT：骨皮质增厚， 骨髓质受侵
胫骨和腓骨粉碎性骨折伴 软组织及骨内金属异物
X：L5向前滑脱，椎 间隙变窄椎板硬化
CT：骨质破坏及软 组织肿块和死骨
1、硬化型：表现为局限性或广泛性骨 质硬化，下颌骨密度增高，上颌腔变小。 病变局限于眼窝时可表现为一侧性突眼， 成为“骨性狮面”。
织 13 肿天
现左 急 骨胫 性 质骨 期 破上 ： 坏端 发
干病
骺后
部 22 出天
，
损前 及 干 小 急 。、 全 骺 腿 性 骨外 骨 部 软 晚 骺侧 干 骨 组 期 未面 。 质 织 ： 受骨 胫 破 肿 发 累皮 骨 坏 胀 病 及质 上 区 已 后 。 不 、 扩 不 40
规下大明天 则部，显， 缺的累，左
骨密度增高髓腔消失
四：慢性局限性骨脓肿
又称Ｂrodie|氏脓肿，为相对静 止的局限性感染性病灶，一般认为是 低毒型化脓性感染。多见于儿童和青 年，好发于胫腓骨上端、股骨下端、 肱骨下端的干骺区，病变早期破坏区 内充满脓性渗出液，此后为肉芽组织 代替，周围骨质增生硬化。
影像学表现
１：骨脓肿呈圆形或椭圆形透亮区， 早期边缘模糊不清，晚期逐渐形成 边缘清晰的硬化缘，并逐渐移行为 正常骨组织。
外坏胫 慢
侧更骨 性
出明骨 期
现显皮 ：
死，质 发
骨胫和 病
骨髓后
上 方
质 破
80 天
，
增出除发 生现骨病 仍骨质后 很质破四 明硬坏个 显化外月
，，： 骨开胫 膜始骨
二：慢性化脓性骨髓炎
急性化脓性骨髓炎治 疗不及时或不彻底，引流 不畅，在骨内遗留感染病 灶，死骨或脓肿，则可转 化为慢性化脓性骨髓炎 。
为骺板所限，较少累及骨骺。
的骨 发纤 病维 百异 分常 比增
殖 症
（二）影象学表现：
病变区密度的改变取决于病灶内的 病理成分。
1、病灶主要为纤维组织成分者，表现 为囊状的透光区。
2、病灶主要为砂粒样钙化、新生骨者， 表现为磨玻璃样密度。
3、新生骨、钙化较多时，表现为片状 及带状密度增高。
磨玻璃样改变 透亮区及钙化 磨玻璃样改变
局部骨质破坏，破坏区附近有死骨
骨肿瘤样病变
一：骨纤维异常增殖症 二：畸形性骨炎 三：单纯性骨囊肿 四：动脉瘤样骨囊肿
一、骨纤维异常增殖症
（fibrous dyslasia of bone )
骨纤维异常增殖症是以纤维组织的大量增殖， 代替了正常的骨组织为特征的骨病。按其病变 的范围和有无合并内分泌障碍，可分为三种： 1、单骨型：可为单骨单发或一骨多发病灶；
化脓性骨髓炎的感染途径为：
1：血行感染：最常见，因致 病菌来自血液，故可同时累及 数骨。
2：附近软组织或关节化脓性 病变的直接蔓延。
3:开放性骨折或火器伤将致 病菌直接带入。
在生长期，长骨的干骺
端血管特别丰富，末梢血 管呈弯曲状走行，终支吻 合网形成网状血管窦，血 流缓慢，细菌容易在此处 停留、繁殖，形成化脓性 感染而形成脓肿。
２：如脓肿位于骨的边缘，则起邻近 可见到局限性骨皮质增厚及骨膜反 应。
３：脓肿内偶可见到小块死骨。
骨皮质局限性增厚、 病变呈局限性，
硬化、骨纹理消失， 骨皮质增厚明显，
可见低密度脓肿
无骨膜反应
X：软组织肿胀，骨密 度增高，骨小梁模糊
T1：边界较清的不均匀的 低信号，内可见略高信号 的脓腔，周围不均匀的低 信好为骨质破坏
１：骨密度增高、骨皮质增厚、 骨髓腔狭窄或闭塞，呈广泛或局限 性骨质硬化，与正常骨质无明显界 限。２：骨干呈梭形增粗、外缘光 滑整齐、无骨膜反应。
３：在骨质硬化区一般无或有 轻微的不规则斑点状骨质破坏，一 般无死骨形成。
胫骨干上、中部大范围骨硬化。骨干变粗、 轮廓不规整。皮髓质界限不清，受累部髓 腔消失。可见小圆形破坏区。
T2：长条状的脓腔呈高信号， 周围低信号为骨质破坏；横 断面T1：松质骨内正常脂肪 信号消失，呈不均匀的低信 号内可见略高信号的脓腔。
T1：干骺端边缘清楚的高信号
X：骨皮质增厚、髓 腔消失、软组织内 条状高密度为死骨
MR：骨髓内密 度增高、软组 织水肿
窦道造影显 示造影剂进 入窦腔内
高 骨 径 增 粗
2、多骨型：多骨多发或病变限于一个肢 体或一侧肢体；
3、合并皮肤色素沉着及性早熟者称为 Albright’s综合征。
（一）临床与病理：
病因不明，多认为是 原始间叶组织发育异常，骨 骼内纤维组织增生所致。病 变主要为纤维组织和新生不 成熟的原始骨组织，即编织 骨（woven bone）。纤维 组织内有许多成纤维细胞构 成的漩涡，并夹杂着软骨、 骨样组织的新生骨。病灶内 含纤维组织、骨样组织和骨 组织的成分比例不同，故其 质地不一，可软可硬。