大韩航空801号班机空难调查报告
大韩航空007号班机之死
大韩航空007号班机之死美国《空军杂志》2013年第1期发表了彼得•格里尔的文章：The Death of Korean Air Lines Flight 007。
文章指出，前苏联空军击落大韩航空007号班机事件震惊世界，其中的真相美、苏各执一词，一直扑朔迷离。
本文作者基于前苏联的解密档案以及国际民航组织的调查报告做出了权威论断。
文章编译如下：一架从美国飞往韩国首尔的“波音”747客机误入前苏联领空。
前苏联击落了它。
随着决定命运的时刻即将到来，根纳季•奥西波维奇（Gennadiy Osipovich）少校在紧张的同时，又有点沮丧。
这是1983年9月1日的一个清晨，现在对于奥西波维奇可不是一个轻松的时刻，奥西波维奇是一名苏-15战斗机飞行员，在前苏联的多林斯克索科尔空军基地（Dolinsk-Sokol Air Base）服役，该基地位于日本北部的萨哈林岛/库页岛（Sakhalin Island）上。
在他飞机的前方几千米处，有一个目标若隐若现，他一直在试图锁定这个目标。
但运气不好，一直没有成功，一方面是因为前苏联的跟踪雷达产生的数据不准确；另一方面，他和其他速成的飞行员一样，一直慢的离谱。
现在目标飞越萨哈林后即将离开前苏联领空，萨哈林岛是一个敏感的军事禁区。
奥西波维奇通过无线电向上级请求指示，但没有获得即时回应。
一次臭名昭著的行动他可以看到这架神秘的多引擎飞机闪烁的灯光，很显然，这架飞机不知道他的存在。
突然间，它减缓了速度开始向上爬升。
奥西波维奇的空战管制员下令他开火。
苏-15战机突然加速，迅速到达了应该被摧毁飞机的旁边。
根据美国政府公布的通信文字记录，奥西波维奇通过无线电激动说：“授权来得太晚了，本来应该更早。
……我已经正横对目标。
”前苏联飞行员转向使机首低于他笨拙的猎物。
然后，他拉起机首，启动了加力燃烧装置，并用雷达锁定了目标。
东京时间上午3点26分，他发射了两枚AA-3“阿纳布”空对空导弹。
其中一枚近信引炸导弹，在目标的后面爆炸，切断了至关重要的控制线。
民用航空器飞行事故调查调查报告
民用航空器飞行事故调查调查报告汇报人：2023-12-15•调查目的和任务•调查过程和方法•事故原因分析目录•安全建议和改进措施•结论和建议01调查目的和任务定义和目的定义民用航空器飞行事故调查是指对涉及民用航空器的飞行事故进行全面、系统的调查，以确定事故原因、责任和提出预防措施。
目的通过调查，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，为事故责任认定、赔偿和预防类似事故再次发生提供依据。
民用航空器飞行事故调查的任务包括收集事故现场证据、调查事故经过、分析事故原因、评估事故损失、提出预防措施和建议等。
民用航空器飞行事故调查的目标是查明事故原因，明确责任，防止类似事故再次发生，保障公众安全，促进民用航空事业的健康发展。
任务和目标目标任务02调查过程和方法对事故现场进行详细勘查，记录事故现场的地理位置、气象条件、航空器残骸分布等信息。
现场勘查目击者调查视频资料分析对目击者进行调查，了解事故发生时的目击情况、航空器状态等信息。
对事故现场的监控视频、航空器黑匣子等视频资料进行分析，还原事故发生时的情景。
030201现场调查对航空器残骸进行检测，了解残骸的材质、结构等信息，为事故原因分析提供依据。
残骸检测对航空器油料进行检测，了解油料的成分、质量等信息，判断油料是否对事故有影响。
油料检测对航空器的电子设备进行检测，了解设备的性能、工作状态等信息，判断设备是否对事故有影响。
电子设备检测实验室检测模拟试验飞行模拟试验通过模拟飞行条件，对航空器进行飞行试验，了解航空器的性能、飞行状态等信息，为事故原因分析提供依据。
发动机模拟试验通过模拟发动机工作条件，对发动机进行试验，了解发动机的性能、工作状态等信息，判断发动机是否对事故有影响。
电子设备模拟试验通过模拟电子设备工作条件，对电子设备进行试验，了解设备的性能、工作状态等信息，判断设备是否对事故有影响。
1 2 3对航空器飞行数据进行解析，了解航空器的飞行轨迹、速度、高度等信息，为事故原因分析提供依据。
飞机失事的族裔理论读后感
飞机失事的族裔理论读后感文学院13级汉语国际教育黄嘉琦学号：2013213822飞机失事的族裔理论是以大韩航空801航班空难事件为例，阐述了一个民族的传统文化在飞机失事中产生的作用。
从民族情感出发，我们当然不愿意承认自己民族的文化是落后的或者存在缺陷的，然而在飞机的驾驶室中，我们自身文化中所包含的等级观念和强权意识却严重影响飞行的安全进行。
因此，正确认识文化在不同的交际环境下产生的影响是非常重要的。
飞机失事的族裔理论主要谈到了Malcolm Gladwell文化尺度对于飞机交通事故的影响。
文章举了大韩航空801航班，艾维安卡航空052航班等著名飞机事故，从语言与文化等常人不太容易注意的角度分析了事故发生的原因。
而这些原因，恰恰是引发不幸的关键所在……大韩航空801航班事故主要是由机长与大副的沟通不畅造成的。
事实上，大副早早就发现了问题，但由于韩国是一个高权力距离文化国，大副始终不敢正面指出机长的问题，只能旁敲侧击试图引起机长的注意。
然而，那时的机长已经处于崩溃边缘，无法进行正常思考，最终一场本可避免的悲剧发生了。
所谓的高权力距离文化，简单来说就是人们对于身份地位更高的人会表现出格外的敬意与礼节。
在这样的文化中，一名雇员是无法对老板使用命令语气的话语的，甚至连建议性话语都会谨慎使用。
所以，相同情况下，如果大韩航空801航班的机长与大副换成美国人（低权力距离文化国），那么结局会完全不同。
这个理论据有很强的延展性，我想到了3点相关的延伸现象。
第一，在课堂中，学生与教师的关系。
教师的形象具有相当的权威性，对于大多数学生而言，教师的话就是不容置疑的。
但是，越是有这样的心态，在课堂中教师所犯的每个错误，无论大小，都会在学生脑海中留下深刻的印象。
所以，经常有学生在课后指出老师上课时发生的口误，有一些口误老师根本回想不起来，但是很多学生都记忆的很清楚。
为什么会发生这样的情况呢？因为，老师作为权威性的代表与化身，对学生而言，出现任何的错误都是不应该的，哪怕只是一个口误。
空中浩劫
波音747-236B
误入火山灰云，气象雷达设计缺陷
3
Fire Fight
加拿大航空797号班机
1983-6-2
麦道DC-9-32
机舱火灾，原因不明
4
Missed Approach
大韩航空801号班机
1997-8-6
波音747-3B5
天气恶劣，机师失误，训练不当，下滑道失效，机场附近未设置M-Saw系统
2
Out of Control
日本航空123号班机
1985-8-12
波音747-SR76
维修疏失，液压系统损坏
3
Attack Over Baghdad
DHL货机OO-DLL
2003-11-22
空中客车A300B4-203F
恐怖袭击，液压系统失灵
4
African Hijack
埃塞俄比亚航空961号班机
2
The Heathrow enigma
英国航空38号航班
2008-1-17
波音777-236ER
设计缺陷，管道结冰，热交换器堵塞
3
Pilot Betrayed
北欧航空751号航班
1991-12-27
麦道DC-9
除冰不当，训练不足，爬升途中减小油门令自动推力恢复系统错误地自动修正
4
Dead Tired
引擎故障，机师失误，疲劳驾驶
7
Desperate Dive
闪光航空604号班机
2004-1-3
波音737-3Q8
尚存争议，美方认为事故原因为空间迷向和训练不足，埃及政府主张飞机设计有缺陷
8
Ghost Plane
太阳神航空522号班机
[知识]1983年8月31日大韩航空公司空难
![[知识]1983年8月31日大韩航空公司空难](https://img.taocdn.com/s3/m/0c52f017a7c30c22590102020740be1e650ecc34.png)
1983年8月31日傍晚，大韩航空公司KE007号航班波音747-200B型客机，执行纽约——汉城定期航班任务。
由于航程太远，中途必须在美国阿拉斯加州的安克雷奇国际机场停留加油并更换机组人员。
当晚11点差5分，以机长千炳寅为首的29名机组人员各就各位。
持有机票的240名旅客全部登上了飞机。
他们来自16个国家和地区，其中有85名南朝鲜人，42名居住在台湾和香港的中国人，27名日本人，21名美国人(其中包括国会议员劳伦斯·麦克唐纳)，14名英国人，10名加拿大人，8名菲律宾人，还有33名其他国籍的人。
这些乘客对号入了座，一个个吃饱喝足，系上了安全带，准备美美地睡上一觉。
晚上11点正，KE007号班机从安克雷奇中途机场起飞。
这架波音747客机像通常那样沿着R20航线作远距离飞行，中间飞经日本，预计次日早晨到达汉城。
R20航线是安克雷奇经东京到汉城的5条北太平洋航线中最靠东北的一条，也是最经济和使用最多的一条，当时每年约有12000架飞机飞这条航线。
KE007的29名机组人员全是韩国人，他们对这条航线都很熟悉。
不过，由于这条航线与苏联边界平行，离苏联领空大约只有15海里，所以驾驶员必须十分谨慎，以免误入苏联领空，招致麻烦。
KE007航班从中途机场起飞两小时以后，不知由于什么原因真的开始偏离航道了。
到9月1日凌晨3点，客机已经偏离了航道500公里，进入了苏联萨哈林岛(库页岛)上空。
该地区是苏联海空军基地，该基地装有洲际核导弹，是苏军的绝密重地。
据说苏联防空部队曾两次试图拦截该飞机，但对方没有反应。
悲剧就这样发生了。
同日凌晨3点26分，苏军歼击机向KE007连发两枚“纳布”式寻热导弹，这种时速相当于音速5倍、重达125磅的自动寻热导弹，一下子就摧毁了KE007的发动机。
4分钟以后，KE007在9000米高空爆炸，机上269名生命就这样伴随着熊熊火光消失在茫茫夜空之中。
这架客机，预定当天早晨5点53分抵达韩国汉城金浦国际机场，也就是说，再往前飞行两个半小时便可到达目的地。
签派资源管理(DRM)(5h)
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第一节 机长与飞行签派员的沟 通与协作
3、航线运行熟悉，签派员每年都要进行航线运行熟悉，这个航 线运行熟悉并不是让签派员来回坐两次飞机那么简单，而是 应该从飞行的四个阶段对航班运行进行整体的了解，以及在 空中可能出现各种情况时机组需要签派员做出哪种合适形式 的地面支援，签派员通过航线运行熟悉可以进一步加深签派 和机组的沟通交流关系，保持沟通交流畅通。
况的能力
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第一节 机长与飞行签派员的沟 通与协作
签派员和机长作为航班运行过程中的主体，相互间的沟通和协作 非常重要。NASA和加拿大运输安全委员会通过大量的空难 事故、事故征候的调查发现，运行控制的欠缺和协作决策的 不足是造成空运事故的重要原因。例如，英国某航空公司 1989年1月8日飞机失事，主要是由于乘务员未能及时的将 她们所看见的左发动机失火情况报告给机长，而机长也没有 将可能出现的事故及时通知签派员，才导致飞机最终失事。 该事故是由于飞行机组、乘务组以及签派员之间的协调配合 不当所导致。
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第四节 情景意识与决策
主要内容
情景意识的涵义 个人情境意识与班组情境意识 影响情境意识的因素 提高情境意识的途径 签派员判断与决策的涵义 影响签派决策的因素 掌握提高签派员判断能力的途径
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第四节 情景意识与决策
情景意识的涵义
情境意识（situation awareness）是签派员在特定时段和 特定的情境中对影响航空器运营的各种因素、各种条件的准 确知觉，以及依此对未来状况的预测。
历史上的今天1983年9月1日大韩航空（KAL）波音747坠毁在萨哈林岛
历史上的今天1983年9月1日大韩航空（KAL）波音747坠毁在萨哈林岛波音747坠毁在萨哈林岛是一场重大的航空灾难，发生在1983年9月1日星期四晚上，成为世界第15大空难。
大韩航空(KAL)的波音747-230B客机在纽约-安克雷奇-首尔航线上运营定期洲际航班KE007（呼号-KAL007）；他飞往首尔的航班本应经过太平洋的中性水域，但飞机由于未知原因偏离了指定航线的右侧。
一段时间后，班轮向西大幅偏离，进入苏联封闭空域，随后飞越堪察加半岛（经过多个军事设施），然后飞越萨哈林岛，被拦截并击落由苏联空军的一架Su-15TM战斗机坠毁在库页岛西南37公里处的拉佩鲁兹海峡。
中央情报局 KAL 007 航班地图机上269人全部遇难——246名乘客和23名机组人员。
坠机时，飞机偏离航线500多公里。
根据国际民航组织（ICAO）的调查，007航班改航的最可能原因是飞行员没有正确设置自动驾驶仪，也没有进行适当的检查以更新当前位置。
这场灾难使当时已经很艰难的苏美关系更加恶化。
在调查灾难原因的初始阶段缺乏信息和物证，导致了灾难的替代版本。
但苏联（后来的俄罗斯）发布的KE007飞行记录仪证实了最初的ICAO版本。
波音747-230B（注册号HL7442，序列号20559，序列号186）于1972年发布（首飞于3月17日）。
同年3月31日尾号D-ABYH 被转移到航空公司CondorFlugdienst。
1979年2月3日，它被大韩航空公司(KAL)购买，并获得了尾号HL7442。
由四台Pratt&WhitneyJT9D-7A旁通涡扇发动机提供动力。
坠机当天，这架机龄11年的客机已完成9,237次起降，飞行38,718小时。
苏联苏霍伊Su-15HL7442上的波音747-230B在纽约-首尔航线上运营定期航班KE007，中途停在安克雷奇。
8月31日，他从纽约起飞，然后降落在安克雷奇加油。
9月1日格林威治标准时间13:00（当地时间03:00），班轮从安克雷奇起飞前往首尔，船上有23名船员和246名乘客。
伊春空难
伊春空难：机长犯错因“有要客”？时隔三年，造成44人死亡的伊春空难，因机长齐全军28日被提起公诉而再次成为舆论焦点。
值得注意的是，齐全军的律师替其做轻罪辩护，理由之一是机上有要客，“齐全军虽然违反了规章制度，但并非出于为自己考虑。
”这样的说法站得住吗？…[详细]事故《调查报告》指出机长违规操作，机长辩解受“有要客”影响去年发布的《调查报告》，已认定机长有多处违规操作2010年8月24日21时38分，河南航空E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤。
两年之后，国家安监总局在其官方网站发布《河南航空有限公司黑龙江伊春“824”特别重大飞机坠毁事故调查报告》（下称《调查报告》），认定此次事故是一起责任事故，直接原因是机长违规降落。
调查组建议对机长齐全军追究刑事责任。
仔细看这份《调查报告》，导致飞机失事的三个直接原因，全部都和机长有关。
《调查报告》认为，齐全军作为事故当班机长，违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近；在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，穿越最低下降高度实施着陆；在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地。
28日，检方指控的依据就是这份《调查报告》，之所以被媒体渲染成“中国民航史上首例发生空难后飞行员被追责的案件”，很大程度上因为空难大多比较惨烈，飞行员的存活率本身就不高，已经遇难再追责还有什么意义，比如以前武汉空难和包头空难，调查报告中均写明机长的责任，但机长都已经死亡。
11月28日，伊春市伊春区人民法院的庭审现场。
而机长认为，违规操作是受到了“机上有要客”的影响根据《调查报告》，可以总结出伊春空难发生的直接原因：当事机长在应该复飞的时候不复飞，应该返航的时候不返航，而选择强硬着陆，导致飞机失事。
对于这一点，齐全军是承认自己有违规操作行为的，但是“并非出于为自己考虑”。
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大韩航空801号班机空难调查报告
组员分工：
封面、目录、标题、概述、正文：刘畅刘俊慈
分析、结论：王雯曾麟雅朱梦娇
安全建议：李瑶
目录
调查报告
一、标题
经营人名称：大韩航空公司
航空器型号：B747-300
国籍：韩国
注册号：HL7468
事故等级：特别重大飞行事故
二、事故概述：
事故通知：美国关岛机场空管人员
事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）
发布报告的部门和日期：13-JAN-2000
经营人名称：大韩航空公司
航空器国籍：韩国
航空器的制造厂商、型号及注册号：波音、747-300、HL7468
失事地点：美国关岛尼米兹山
失事时间：1997年8月6日1时42分
任务名称和性质：执行由韩国金浦国际机场飞往美国关岛安东尼奥汪帕特国际机场航班任务、国际公共乘客运输
人员伤亡：
人员受伤未受伤死亡人数0 14 3 机组人员0 23 214 乘客0
第三方
航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故
三、正文．
飞行经过：当地时间8月6日凌晨1时，801次航班进行降落前准备。
由于当时关岛空域下起大雨，能见度低，于是飞行员决定进行手动降落。
1时40分左右，机组被允许降落6L跑道。
1时42分，飞机在降落过程中误判机场位置，机组人员误以为客机已经飞过头还是看不到机场位置，打算拉高重飞，但其实飞机尚差5公里才到海拔78米高的跑道，故撞上了尼米兹山山腰201米处。
人员伤亡情况：死亡228人，重伤26人，未伤0人
航空器损坏情况：坠毁
其他损坏：事发地点的输油管道在坠机时被撞断
人员情况：机组17人，其中，机长朴容哲，42岁，韩国空军飞行员出身。
飞行记录为8932小时，驾驶747客机6年多，英语很好。
事发几月前，刚从韩航总裁手中获颁飞行安全奖。
航空器情况：据事发时已服役12年8个月，飞行状况良好
气象资料：当时关岛空域下起大雨，能见度低。
助航设备：仪表着陆系统中的下滑道（Glide slope）信标因为故障关闭
通信：机场附近受部队基地信号干扰
机场情况：机场的最低安全高度警告系统（Minimum Safe Altitude Warning，简称M-SAW）由于经常被机场附近的错误讯号干扰造成误报，因此被工程人员一再修正导致有效作用范围离机场越来越远，而无法涵盖靠近机场的周边范围。
机场跑道的测距仪（Distance Measurement Equipment，简称DME）永远都是设在跑道的端点，虽然这是大部分机场的设计，但关岛机场6L跑道的距离量度仪表却是设在跑道的末端5公里外的山上。
残骸及碰撞情况：机身破裂，从机翼内外泄的航空燃油被引燃，大火持续燃烧了8小时。
残骸分布于尼米兹山山腰201米处。
救援情况：航空管制人员花了很多的时间才发现班机有可能是发生意外开始动员救难部队，导致营救工作进行的很缓慢。
由于事发地点的输油管道在坠机时被撞断并阻挡了道路，因此救援车辆很难进入坠机地点。
四、安全措施：
、对航空公司提出的改进措施，由航空公司实施：1．
a 培训机组，加强机组之间的沟通和监督。
训练在各种情况下的飞机，起飞和降落的安全性，考虑到天气因素和不同机场的设备因素等。
b 确保每次航班航图的有效性，如有变更航图，必须立即更改并告知机组成员。
失事飞机由于使用错误的航图，在下降时，比过期航图的下降安全高度虽然高了一些，但依然比现有的航图的安全高度低。
c 合理安排飞行时数，不要让机组人员过于疲劳，没有休息时间。
失事飞机的机组成员原本一直执行日间航班，而执行夜间航班时，机长觉得十分疲惫，想要睡觉。
由于韩国的等级文化，机组其他成员不敢质疑机长的决定。
d 加强安全文化建设。
由于韩国的等级制度，机组其他人员不敢质疑机长的决定，而导致，机长决定升高复飞的时候为时已晚。
e 对乘务员进行培训，规定（危险易燃的）免税品的放置位置。
飞机坠毁后，紧急氧气供应管路破裂泄漏之后遇到酒精（烈酒）所混和产生的易燃气体，飞机发生爆炸。
2、对关岛机场提出的改进措施，由机场实施：
a 修改测距仪的位置，按国际机场位置设置。
由于大多数机场的测距仪在跑道的端点，而关岛机场的在跑到外的山上，使机组错误判断了跑到位置，、。
b 关岛机场与海军签订相应通报协议。
飞机坠毁后，海军已经很早发现了，可是因为没能与机场达成通报协议，而并没有向上级报告，导致不能及时展开救援，不少幸存乘客因为救援不及时而死亡。
c 确保下滑道信标的精确性，避免其他干扰信号，干扰飞机信号接收。
3、对FAA提出的改进措施，由FAA实施：
a 对最低安全高度警告系统（M-SAW)进行修改。
b 对飞机座椅规定的改善。
空难中的幸存者发现，飞机座椅的设计使得在坠毁时，会使乘客的腿部受到重创，而无法从坠毁后的飞机中逃生。
4、对航班机组人员提出改进措施，由机组人员实施：
a 机组人员严格遵守相应的飞行程序。
机长事发时没有严格的执行手动降落操作程序。
不要依赖自主降落操作。
机长过早的下降了飞行高度，而且过度依靠自动操b 作。
c 机组起飞前，做好飞前准备工作。
由于准备不足，航图的过期没有及时发现。
d 多于管制员进行沟通。
塔台管制员曾告知机组关岛机场的下滑道信标因故障关闭，而机长却看见下滑道标尺有显示。
出现了疑问却并没有和管制员核实。
对技术硬件的改进：
a 提高下滑到接收器的精度。
b 提高M—SAW的精准性。