邀请院外专家会诊(手术)申请单
外院专家会诊邀请函
外院专家会诊邀请函
医院：
为使患者得到及时、准确的诊断及治疗，特邀请贵院专家到我院为患者会诊。
邀请
专家
□指定专家；□被邀医院推荐。若为指定专家，专家信息为：
科室
姓名
专业
职称
若指定专家不能出诊，同意由被邀医院推荐专家：□是；□否
患者病情摘要
姓名
性别
年龄
诊断
病情简介治疗经过
会诊
原因
□患方要求；□病情需要。
目的
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
时间
科室
联Байду номын сангаас人
电话
患方意见：
签名：
年 月日
申请医师：
科室意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
（盖章）
年 月 日
医务科电话：
邀请院外专家会诊申请审批表
注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。
洪湖大沙湖医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名
夏传芝
性别
女
年龄
73岁
住院号
20140041
科室
外科
床号
52床
入院日期
2014.1.4
目前诊断
胆囊结石、胆总管结石。
病历摘要
主因“尿黄、乏力一周”入院,否认高血压、糖尿病、冠心病，否认药敏史。PE：T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.营养中等,发育正常,神清，表情自如，步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未及，双瞳等大等圆，巩膜黄染，对光发射灵敏。颈软，心率88次/分,率齐,各瓣膜间未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,腹平软，剑突下右上腹深压痛,无反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛肠鸣音存在,移动性浊音阴性，四肢肌力正常。辅检同病历所示，请会诊协助手术麻醉。
邀请专家
武汉中南医院医院普外及麻醉科室乔建国和占大兴
会诊目的
□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他
申请人
（患方）
意见
我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。
患方签名：年月日
科室审批意见：
科室主任：年月日
医务科审核意见：
医务科：年月日
外请专家会诊费用申请表
邀请会诊（讲座）医院：专家专业及职称：
专家姓名：拟邀请会诊（讲座）时间：
费用来源：
患者姓名
年龄
岁
性别
科别
工作内容：
申请医师：科主任： 年月日
医务处意见:
年月日
财务科预算
年 月 日
市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表
专家姓名
职称(职务)
专家单位
身份证号
银行卡号
开展项目名称
（手术、讲座、查房、会诊）
会诊乘车Βιβλιοθήκη 间从至（单程□ 往返□）交通工具核定
汽车□ 火车□ 飞机□
会诊（讲座）费：
住宿费：
交通费：
合计：金额大写：
医务处审核：
年月日
院长审批：
年 月 日
财务科报销审核：
年 月 日
专家签名：
张秀英外院专家会诊申请书
内蒙古国际蒙医医院院外专家会诊申请书
患者姓名 张四仔 性别 男 年龄 53岁 科室 心胸外科 床号 胸41 病案号：0057051 入院诊断：主动脉瓣狭窄
我自愿申请院外专家来院对我（患者）进行会诊。
1、 申请院外专家会诊原因：
（1） 进一步明确诊断
（2） 来院治疗、手术
2、 申请专家： 乌兰察布市中心医院，张秀英体外循环技师，职称：主管技师
3、 我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
_____________________________________________________________________ 申请人签字： 日期： 年 月 日 时 分 （患者家属请附有效证件材料）
_____________________________________________________________________ 科室意见：
主治医师：
科 主 任：
日期： 年 月 日 时 分
_____________________________________________________________________ 医务科意见：
科 主 任：
日期： 年 月 日 时 分
备 注：_____________________________________________________________。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。
心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。
郴州市骨科医院邀请知名专家会诊申请单
邀请知名专家会诊申请单
填写说明：
1.普通会诊应提前二天申请，报医务科审核批准后通知院办，院办对接科室与教授后，落实好后勤服务；
2.院外知名专家会诊手术费5千~1万/台；
3.救助病人及其他特殊病人，视情况由患者提出申请，科主任确应，经医务部核准后给予部分或全部减免；
4.我院有能力主刀完成的手术，患者要求由知名专家主刀手术，会诊费由患者承担；
5.我院技术力量暂不能顺利完成的手术，需请知名专家帮助完成的，会诊费由医院承担；
6.转送病人的专家来院主刀手术，需填写此表。
邀请院外专家会诊(手术)申请单
邀请院外专家会诊（手术）申请单
科室
床号
住院号
患者姓名
患 病情摘要： 者 情 况
性别
年龄
拟邀请医院
拟邀请科室及医师姓名 （对专业或医师职称要求）
会诊（手术）目的
期望来院会诊时间
申请会诊手术者
科室
患者（或其法定监护人、代理人）意见
主治医师联系电话
科主任审批意见 申请会诊医院医务处意见：
患者本人R 同意会诊（手术）R 不同意会诊（手术）
患者代理人
其他
邀请函发出时间：
医务部联系电话 会诊医院医务管理部门回复意见：
年月日 时分 签章
邀请院外会诊手术申请单
邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。
尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。
通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。
作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。
我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。
我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。
我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。
同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。
此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。
我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。
我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。
我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。
我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。
作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。
2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。
3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。
如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。
我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。
再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。