脑血管病新进展讲课2

50岁开始
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.
斑块破裂，血栓形成，引发 事件
从易损斑块到稳定斑块
正常动脉
纤维帽 内膜 中膜
管腔
易损斑块
脂核
稳定斑块
外膜 巨噬细胞 淋巴细胞
纤维帽薄 脂核大 炎症细胞多 平滑肌细胞少

纤维帽厚 脂核较小 炎症细胞少 细胞外机制多
脑血管病新进展
---血管评估及治疗策略
神经内科 彭化生
卒中－危害严重的全球性问题
欧洲
IHD Stroke Lung cancer Pneumonia COPD 25.5 13.7
地中海东部地区
IHD Pneumonia Diarrhoea Perinatal death Stroke 13.6 9.1 7.4 7.3 5.3
（栓子数量、音频强弱）
CTA
优点：在以DSA为金标准对照时，CTA对颅内动脉
Hale Waihona Puke 狭窄／闭塞的诊断敏感度和特异度可以分别达到 97.1％和99.5％。 CTA可以将心脏、颈部和颅内血管同时进行评估。 在观察颅内动脉壁组织改变和钙化方面 ，也是 其它血管成像技术所不能比拟的。 16排以上CT可以在CTA上很好评价颅内侧支循环， 帮助判断卒中预后。 缺点：CTA图像处理可能使部分血管信息丢失或者 误判，造成诊断不准确。 有离子辐射，及使用有潜在肾毒性的造影剂。
吞咽困难
卧床 痴呆
全国第二位死亡原因
14.85%
stroke others
85.15%
以时间计算
每12秒有一个中国人发
生卒中 每21秒有一个中国人死 于卒中
关注脑血管病， 必须关注血管！
1.脑动脉粥样硬化
2.颅内外动脉迂曲延长
3.动脉夹层
4.脑动脉狭窄的诊治思考
1 整个斑块为无回声 2 斑块大部分为无回声(>50%)
3 斑块大部分为有回声(>50%)
4 整个斑块呈均质性有回声 5 由于钙化或显示不清未分类者
低
最低 不清楚
目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年会 超声会议公布的标准（表2）
表2
狭窄程度
颈动脉狭窄超声评价标准
EDV（cm/s）
＜40 ≥40,＜100 ≥100 无血流信号
椎动脉
颈动脉与椎动脉
颈动脉、椎动脉与 头颈部静脉系统
CT减影扫描技术获得的完美的头颈部血管成像
CT减影扫描技术获得的完美的头颈部血管成像
RVA
双侧椎动脉的完美的全程曲面展示
LVA
颈动脉粥样硬化（钙化斑块）
双侧颈总动脉 分叉水平硬斑 块形成
LICA
HARD PLAQUE
颈动脉粥样硬化（软斑块）
10-59 min D 糖尿病 有 1 评分 0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分
D
此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点
血管查体
双侧脉搏是否对称？ 双侧血压是否对称？ 颈部动脉听诊是否有杂音？
触诊
颈动脉 桡动脉
• 搏动强度 • 对称性 • 异常搏动感
血压测量
斑块测量
正常颈内动脉
ICA均质、强 回 声 斑 块
颈动脉球部扁平斑块 不均质
CCA规则、扁平型、等回声
ICA 狭 窄
TCD技术指标
血流速度、搏动状态判断血管状态
频谱形态判断血流形态
血流方向判断侧支循环开放情况
TCD检测的血管及部位
MCA：M1起始段、主干及分叉前 ACA：A1 PCA：P1及P2 I-ICA: 颅内分叉处

脑动脉粥样化诊疗现状
1.识别和评价不够重视；
2.无规范的操作流程； 3.无统一、规范的识别技术标准；
4.无脑动脉粥样硬化分级评估标准；
5.无脑动脉粥样硬化分级与脑卒中相关性研
究。
重视脑动脉粥样硬化的意义
可以把脑卒中防治前移；
可以探讨脑卒中新的预警模式；
可以改变治疗模式和方法；
颈动脉粥样硬化（混合型）
颈动脉粥样硬化（CPR和轴位)
颈动脉粥样硬化(MIP)
左颈内动脉闭塞
左颈内动脉闭塞
左颈总动脉近分叉处狭窄性病变, 管腔明显变细, 血管壁软斑 块
左颈内动脉起始段狭窄伴钙化
次要参数 PSVICA/PSVCCA EDVICA（cm/s）
＜2.0 ＜2.0 2.0～4.0 ＞4.0 不定
无
正常 ＜50% 50%～69%
＜125 无 ＜125 ＜50％ 125～230 ≥50％ ≥ 70%，但不到接近闭塞 ＞230 ≥50％ 接近闭塞 高、低或探测不到 可见 完全闭塞 探测不到 可见斑块，探查不到管腔
双侧血压
脑供血动脉听诊
合适的听诊器
准确的体表标志 杂音的最强部位
适当加压
脑供血动脉听诊区
颈部血管杂音
1 无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉 狭 窄更为常见。 2 45～80岁的人群中有4%～5%的患者可以听到血管 杂音 3 当颈动脉狭窄≥75%时大部分可听到血管杂音 4 如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失
脑动脉粥样硬化 -----最常见的脑血管病变 -----评价手段？ -----治疗策略？
内容
重视脑动脉粥样硬化的评价
如何评价脑动脉粥样硬化？
脑动脉粥样硬化的治疗策略
动脉粥样硬化：伴随一生的风险
LDL-C
脂质沉积为主
斑块
平滑肌细胞和 胶原 血栓出血
CV事件
10岁开始
30岁开始
40岁开始
＜40 ＜40 40～100 ＞100 不定
无
注：*斑块评估： 用二维和彩色多普勒图像测量直径狭窄率； PSVICA ： 颈内动脉收缩期峰值流速； EDVICA ： 颈内动脉舒张末期流速； PSVICA/PSVCCA ： 颈内动脉与颈总动脉收缩峰值流速比
② 椎动脉狭窄和闭塞
狭窄程度分类：椎动脉狭窄目前国内外尚无 统一的评价标准，表3为参考标准：
1
1 9
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
极高危
高危：卒中危险4%
低危：卒中危险<4%
1. 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160
ABCD2评分
TIA的临床特征 A B C 年龄 血压（mmHg） 临床症状 临床不症状 持续时间 >60 岁 SBP >140 或 DBP>90 单侧无力 不伴无力的言语障碍 >60 min 得分 1 1 2 1 2 1
卒中是中国极大的健康问题
全国病例700万
每年新发病例250万 每年死于卒中150万
2/3留下残疾
对人性的剥夺
偏瘫 失语 麻木
偏盲
忽视 情感异常
人的本性在于脑 的功能，失去了脑 的功能便失去了人 的本性，只有恢复 脑的功能才能恢复 人的本性。
乔治布什
脑的十年(Decade of Brain) 1990
CTA技术指标
血管形态：内径和管壁
狭窄率： 斑块钙化：
CTA图像后处理
MPR（multiplanar reformation ）：多平面重
建，从不同角度观察血管。
MIP（maximum intensity projection）：最大
密度投影，了解管壁钙化及周围解剖。 VR（volume rendering）：容积重建，立体感 强。 CPR（curved planar reformation）：曲面重 建，显示腔内情况。

血管紧张素II 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压
Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995
斑块“稳定化 ”的途径
动脉粥样硬化与脑卒中
脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要原因
1.大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒 中的40—50%； 2.占缺血性卒中20—30%的小血管病卒中 也与动脉粥样硬化有关； 3.所以，在缺血性卒中中60—80%与动脉 粥样硬化有关。
数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病
WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997
PSV（cm/s）
PSVICA/PSVCCA
＜2.0 ≥2.0,＜4.0 ≥4.0 无血流信号
正常或＜50% ＜125 (轻度) 50%～69% ≥125 ,＜230 (中度） 70%～99% ≥230 （重度） 闭塞 无血流信号
美国放射学会专家组二维和多普勒超声诊断ICA狭窄标准
狭窄程度
主要参数 PSVICA（cm/s） 斑块评估 *
临界值 Vs Vm Vs 诊断值 Vm
MCA
ACA ICA PCA VA、BA
140-150
100-120 100-120 80-100 80-100
80-100
60-80 60-80 50-70 50-70
>160
>120 >120 >100 >100
>100
>80 >80 >70 >70
微栓子监测
表3 椎动脉起始段狭窄评价标准
狭窄程度 正常或＜50% PSV（cm/s） ＜170 EDV（cm/s） ＜34 PSV起始段/PSV椎间隙段 ＜2.5