医疗机构依法执业综合检查表

附件2：医疗机构依法执业综合检查表

医疗机构名称：

序号项目重点检查内容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执√

业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机

构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监

档案

督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），

医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等

2机构管理《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验；是

《放射诊疗许可证》正在审验否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖

、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许

可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊

所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒

医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无

临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制

临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在副本备注栏注明。

3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；

无护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规

范。

4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保

险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药

品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。

符合要求5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案

的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记

录完成时间是否符合要求。

6处方管理处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药

符合要求

品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；医师是否在注册的

医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗

机构对其进行认定后授予相应的处方权。

7医疗技术临床应检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》在列未开展限制性医疗技术医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗

机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展

造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射

用管理治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、

肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面

外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织

移植治疗技术等是否符合规范。

8医疗广告医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。未发布广告

9血液安全是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、 O

现用现领、AB 血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装置

，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在

岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。

10医疗事故统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。√

医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日

附件3：放射诊疗机构现场检查表

医疗机构名称襄阳新华医院负责人沈正钦

地址襄阳市人民西路58号邮编441003

防护管理部门联系人及电话

放射诊疗许可证号：（襄阳）卫放证字[2012 ]第 003 号

发证日期：2012 年2 月1日已校验□未校验□√（正在校验）

许可项目：放射治疗□核医学□介入放射□X 射线诊断□√

请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份

医疗机构类别三级医院□二级医院□√一级医院□其他□

放射诊疗

建设项目

拟建项

目拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□无□；数量个项目名称：工程地址：

在建项目有□无□；数量个性质：新建□改建□扩建□工程地址：项目名称：

设备情况（名称、厂家、型号、参数）：

预评报告：有□无□报告编制单位：

预评报告批复：有□无□批复机关及文号：

本年度验收项目完工项目：有□无□数量个控评报告：有□无□报告编制单位：竣工验收批复：有□无□验收机关及批复文号：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：

放射工作人员培训工作人员数 3 应培训人数 3 持证人数 3 实培训人数 3

放射工作人员体检应体检人数 3 实体检人数 3

检出疑似放射

病人数

检出职业禁忌或健康损害人数

调离人数应急体检人数

个人剂量监测应监测人数 3 建立个人剂量监测档案数

实监测人数 3 外照射年剂量可能≥5mSv 人数

及处理情况

人已处理□

未处理□

防护性能检测应检测场所数实检测场所数应检测设备数实检测设备数

放射治疗1钴60 机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；

加速器台；X 刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置

共台，名称及数量

超许可范围：无□有□（共台，名称：）2放疗剂量仪：有□无□；是否检定：是□否□剂量扫描装置配置：有□无□；放射治疗计划系统：有□无□；

模拟定位机台，CT 模拟定位机台

3

多重安全联锁系统：有□无□；剂量监测系统：有□无□；

影像监控：有□无□；对讲装置：有□无□；固定式剂量

报警仪：有□无□；个人剂量报警仪：有□无□4工作场所电离辐射警告标志：有□√无□；工作状态指示灯：有□√无□

年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）

年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）

核医学5PET/CT（PET）台；SPECT 台；γ相机台；回旋加速器台；I 粒子植入：有□无□；I 核医学治疗：有□无□；

超许可范围：无□有□（共台，名称：）

6设有专门的放射性同位素分装场所：有□无□、注射场所：有□无□、

储存场所：有□无□放射性废物屏蔽设备：有□无□及存放场所：有□无□

活度计：有□无□放射性表面污染监测仪：有□无□

7工作场所电离辐射警告标志：有□无□工作状态指示灯：有□无□

8年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）

介入放射学

9800mA 以上D SA 台；其它X射线机（中、小C等）台超许可范围：无□有□（共台，名称：）

10工作场所电离辐射警告标志：有□无□工作状态指示灯：有□无□

11年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）

12工作人员

防护用品

铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配

：铅橡胶手套□

辅助防护设施：铅悬挂防护屏□、铅防护吊帘□、床侧防护帘□、

床侧防护屏□

选配：移动铅防护屏风□

13患者和受

检者

防护用品

铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、阴

影屏蔽器具□

X 射

线

影

像诊断14CT 1台DR 1台CR 台荧光屏透视机1台DSA 台X 射线摄影机台影像增强器透视机台胃肠造影X线机台

乳腺屏片摄影机台乳腺C R 台乳腺D R 台

牙片机1台口腔全景机台口腔C T 台

骨密度台骨科用小C臂台碎石机1台

移动X射线机台；车载X线机台共台

超许可范围：无□√有□（共台，名称：）

15工作场所电离辐射警告标志：有□√无□（场所名称：机房门上）工作状态指示灯：有□√无□（场所名称：机房门上方）

16辐射危害告知方式：公告告知□书面告知□口头告知□√未告知□

17年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）

18同室操作

时工作人

是否按照以下标准配备防护用品：是□√否□

X 射线诊断设备床旁摄影骨科复位

员防护用品及辅助设施配备情况铅橡胶围裙□√选配：铅橡

胶帽子□√、铅橡胶颈套□

√、铅橡胶手套□√、

铅防护眼镜□

铅橡胶围裙□

选配：铅橡胶帽子

□、铅橡胶颈套□

铅橡胶围裙□选配：铅橡

胶帽子□、铅橡胶颈套□、

铅橡胶手套□

辅助设施：可移动铅防护屏风□

未标配场所名称：

19患者和

受检者

防护用品

及

辅助设

施配备情况是否按照以下标准配备防护用品：是□√否□

普通放射诊断设备透视、拍片：

铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽

子√□辅助设施：或可调节防护窗口的立位防护屏□

CT 扫描、床旁摄影、骨科复位：

铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子□√口内牙片摄影：大领铅橡胶颈套□

口腔全景ＣＴ：铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套□

未标配场所名称：

检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2

附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表

医疗机构名称：

序号项目检查内容检查结果存在问题

传染病疫情控制传染病预检、分

诊制度及人

员防护措施落

实

设立感染性疾病科或传染病分诊点是□√否□

住院床位总数在100 张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总

数在100 张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有医院感染管理专（兼）

职人员

是□√否□

医疗机构建有应急处置队伍，配备相应的设备、药品。是□√否□

医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度

是□√否□医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训是□√否□

医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、

鞋套等防护设施

是□√否□医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩是□√否□感染性疾病科感染性疾病科相对独立，通风良好; 内部结构布局合理、流程合理，分区清楚.是□否□√

或分诊点的设置和运行传染病分诊点有明确的标识，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。是□√否□发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识是□否□√肠道门诊设置相对独立，有明显标识。农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的，在门

诊指定专人负责或专桌诊治

是□√否□

发生疫情时，对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗情况根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。查阅预检分诊登记记录本。是□√否□

医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及

其他有关资料，并妥善保管。查阅病历记录及有关资料。

是□√否□发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。是□√否□

医疗机构发现甲类传染病时，应当采取及时措施，不具备相应救治能力的，应将患者及其病历记录复

印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构

是□√否□

消毒隔离措施、被污染场所、物品的处理被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置是□√否□

传染病病人或者疑似病人的排泄物严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。是□否□√

按照规定对使用后的医疗器械及时进行消毒或灭菌，对一次性使用医疗器械使用后按照医疗废物管理

规定予以处置

是□√否□

传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封；传染病病人或疑似传染

病病人产生的生活垃圾按照感染性医疗废物进行处置。

是□√否□

消毒隔离制度执行管理组织、制度

及落实情况

查阅消毒管理组织设置文件。具体组织形式符合医疗机构自身情况，总的要求是有人、有制度、有职

责组织开展活动情况

是□√否□

查阅文件等资料。包括医疗机构根据医疗服务环节不同特点，制定的消毒管理制度、消毒灭菌程序、

消毒灭菌效果监测和不同部门消毒隔离的工作制度等

是□√否□

制度符合国家相关法律、法规和规范、标准等要求，并符合医疗机构实际情况；具有科学性和可操作

性。

是□√否□查阅制度执行的工作计划及落实情况的检查记录，及对存在的问题进行分析和落实整改的情况记录。是□√否□消毒技术培训

、掌握消毒知

识、执行消

毒隔离制度的

情况

查阅针对医疗卫生人员进行消毒隔离的相关法律法规、工作规范、标准的培训计划。是□√否□

按计划对本机构医疗卫生人员组织培训情况，可以查阅培训工作的相关记录，包括培训内容、时间、

培训方式、参加培训人员签到等。

是□√否□对医疗卫生人员掌握消毒知识情况的监督可以采取针对其工作岗位进行现场提问的方法。是□√否□

情况消毒产品进

货检查验收、

使用和管理情

况消毒产品索证。检查各类证明材料。是□√否□核实检查证件的合法性、有效性；许可证有效期与产品有效期的相符情况；使用方法、适用范围与许

可的一致性；产品标签说明书与卫生许可批件或与备案的一致性；生产企业名称或华责任单位名称、

产品类别与许可批件或卫生安全评价报告和备案凭证一致。

是□√否□

检查购置与领用记录登记造册本。购置记录包括进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、

规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等；领用记录包括领用时间、领用单位、产品名称、数

量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等

是□√否□

检查消毒产品的使用其方法、适用范围是否与产品标签说明书一致，且在有效期内。使用中的手消毒

剂在启封后使用有效期内使用；易挥发性的醇类手消毒剂开瓶后的使用期不超过30 天，不易挥发的

开瓶后的使用期不超60 天

是□√否□

消毒与灭菌效果检测情况可采取查阅消毒与灭菌效果检测记录或检测报告的方法，有检测结果不合格记录时，应同时查阅其整

改情况的记录。

是□√否□

医院开展的消毒监测项目： 1 空气□√，2 物体表面□√，3 医务人员手□√，4 紫外线灯□， 5 使用中消

毒

液□，6 无菌器械保存液□，7 消毒灭菌器□√，8 内窥镜□√，9 透析液□√

消毒供应中心现场检查功能分区、物流及通道设施等是否符合标准要求。基本原则：明确分区，物品由污到洁，不

是□否□√交叉、不逆流，空气流向由洁到污

检查去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区的设备配备情况是□√否□

检查去污区工作人员个人防护用品的配备与穿戴情况。接触隔离：手卫生、手套、圆帽、专用胶鞋；

是□否□√飞沫隔离：医用外科口罩；液体喷溅：防水围裙、防护面罩或护目镜、洗眼器。

清洗物品充分接触水流；器械轴节充分打开；可拆卸的部分拆卸后清洗；容器开口朝下或倾斜摆放。是□否□√

灭菌前应充分干燥；禁止采用放置在空气中自然干燥的方法进行干燥；

是□√否□

器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。器

是□√否□械保养禁用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。

无菌物品储存于柜橱或架上，排列有序、固定位置、设置标识且离地20～25 厘米，离天花板50 厘米，

是□否□√离墙5～10 厘米；

灭菌包标识齐全；一次性使用的无菌医疗用品有无除外包装。是□√否□

外来医疗器械和植入物实行集中管理，要求医疗器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环是□否□√

参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方

可发放；

查看相关记录并查看对监测不合格的处理。是□√否□基层医疗机构设消毒供应室的，重点监督其消毒、灭菌的操作，严格按规定对可重复使用的医疗器械

进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托其它医院消

毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌，但需符合当地市级卫生计生行政部门

的规定或取得认可。

是□√否□

内镜诊疗室（中心）建筑布局及工作流程符合有关规定是□否□配备相应的内镜及清洗消毒设备是□√否□

有清洗、消毒、灭菌工作记录是□√否□规范开展消毒与灭菌效果检测是□否□√检测结果不合格有整改记录是□否□√进入人体组织或无菌器官的内镜一人一用一灭菌是□√否□

接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒

是□√否□使用的消毒产品符合国家有关规定是□√否□

对工作人员开展消毒隔离技术培训是□√否□

血液透析室（中心）建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开是□√否□根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测是□√否□开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录是□否□√有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机是□√否□进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌是□√否□接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是□√否□使用的消毒产品符合国家有关规定是□√否□每次透析结束有消毒、灭菌工作记录是□√否□

医疗废物处置医疗废物管

理规章制

度及执行情

况的检查

是否建立健全医疗废物管理责任制有关书面资料(责任制主要指单位第一责任人、部门责任人、有关

环节工作的专职责任人对医疗废物管理或处置的责任规定)

是□√否□

是否建立医疗废物分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等工作的管理制度和工作要求发

生及医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时的应急方案（查书面资料）

是□√否□是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业是□√否□

技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训（查书面记录）。

是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员（查书面资料）是□√否□

自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果是□否□√

进行检测、评价，并将检测、评价效果存档、报告（查书面资料）。周期:

医疗废物分类对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度（查书面资料）是□√否□

是否设置专门的分类收集点

是□√否□收集（抽查二个设置的分类收集点是否做到相对独立是□√否□医疗废物产生设置的收集地点是否标明收集医疗废物类别的文字说明或示意图是□√否□较多的部门（注是否全部使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物，是否有医疗废物警示标识是□√否□

射室、口腔、手专用包装物（容器）是否有中文标识（医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等）

是□√否□术、化验室、产不同类别的医疗废物是否有混合收集的情况是□否□√科等）部门内的地面上是否有丢充的医疗废物是□否□√在操作台以外的场所是否存在未及时收集整理的医疗废物是□否□√

去向、经办人签名等项目）□否□填写内

容: 是□否□

医疗废物运送是否将医疗废物包装物载于周转箱（桶）或封闭容器中转运是□否□外包公司运送医疗废物容器或工具上是否印有医疗废物警示标识或文字说明是□否□

运送医疗废物的时间和路线未作具体规定，运送线路是否符合要求（查书面资料）是□否□

是否在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和

生活垃圾

是□否□使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁（查书面记录）是□否□

医疗废物暂时贮存检查医疗废物暂时贮存设施、设备是否存在以下问题是□√否□（1）是否建立医疗废物暂存设施或设备是□√否□

（2）是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存入场所（区）是□√否□

（3）是否有严密的封闭措施：不上锁、可开启的窗安装铁栅栏、洞穴大、半墙等

是□否□√（4）是否有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施（缝隙较大，直通外界、可开启窗未装窗纱等）是□√否□（5）是否不易清洁和消毒（墙面、地面不光滑平整，缝隙多、线路暴路多）是□√否□

（6）是否设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识是□√否□

医疗废物暂时贮存管理人员是否不在现场，但暂时贮存设施的门未上锁是□否□

暂时贮存的医疗废物是否按类别堆放是□√否□

暂时贮存的医疗废物包装袋是否有破损是□否□√

暂时贮存的医疗废物包装袋是是否系上标签是□√否□

查三袋医疗废物所系标签，填写内容是否完整是□√否□

暂时贮存的医疗废物是否使用专用包装袋包装是□√否□

暂时贮存设施内是否有苍蝇、蟑螂和鼠粪等是□否□√

暂时贮存设施地面、墙面和有关设备污垢是否较严重是□否□√

暂时贮存的医疗废物是否超过48 小时是□√否□

暂时贮存的病理性医疗废物是否采取低温贮存或防腐措施是□否□√医疗废物处置是否将暂存的全部医疗废物交接给有资质的集中处置单位处置是□√否□危险废物转移联单填写内容是否有漏缺，双方签收是否有漏缺是□否□√

对暂存医疗废物是否实行登记制度，是否保存三年是□√否□

对暂存医疗废物是否漏登或登记不完整是□否□√

作业人员在对医疗废物处置时，未穿载工作衣帽、靴、口罩、手套等防护用品是□否□√

对收治的传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾，是否按照医疗废物进行管理和处置是□√否□

在单位非医疗废物暂存地点或场所是否有堆放、倾倒的医疗废物是□否□√

对含有病原体的培养基、标本和菌种保存液等高危险医疗废物是否实施灭活处理是□√否□

在单位生活垃圾存入地点是否有混入的医疗废物是□否□√

是否有买卖、转让医疗废物的行为是□否□√

是否按照规定对污水、传染病病人或者疑似传染病人的的排渠物，进行严格消毒，或者未达到国家规

是□√否□定的排放标准，排入医疗卫生机构的污水处理系统

不具备集中处置医疗废物条件的农村医疗卫生机构是否按要求，自行就地处置其产生的医疗废物。焚烧: 是□否

□√

深埋：是□否

□

医疗卫生机构是否对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置的工作人员进行职业卫生安全防护。（防护用是□√否□