医疗机构监督检查表
医疗机构监督检查表
处方保存期限、销毁符合要求是□否□
传染病和医院感染
控制
是否开展预检分诊工：是□否□；
消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实：是□否□；
使用的消毒产品是否进行索证、验收、登记是□否□
医疗废物处理
是否按规定分类收集、包装医疗废物是□否□
是否按要求对医疗废物进行登记、运输是□否□
医疗机构监督检查表
被检查单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
检查
项目
检查内容
医疗机构执业许可证
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置：是□否□；
执业许可证必须在有效期内，并按期校验：是□否□；
对变更事项应及时进行变更（机构名称、地址、法
定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致）是□否□；
执业范围
医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致是□否□
人员资质
执业人员按相关法律法规取得相应资质是□否□
科室管理情况
科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室是□否□
处方管理
处方应按照规定标准和格式印制：是□否□；
处方书写应符合处方书写基本规则：是□否□；
处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。是□否□；
医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关
要求，警示标识明显是□否□
是否在贮存地点倾倒、堆放医疗废物是□否□
卫生监督协管员：陪检人员：检查时间：
医疗机构综合监督检查表
医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。
医疗机构依法执业监督检查表
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
综合监督检查表
附件1 医疗机构综合监督检查表一（依法执业1—机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查项目在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件2 医疗机构综合监督检查表二（依法执业2—医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写“√”或“×”；2.对违反有关规定的，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。
陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件3 医疗机构综合监督检查表三（依法执业3—临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：违反临床用血有关规定，按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录6分。
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件4 医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：1.检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”；2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：备注：检查结果在相应的“是”或“否”□内化“√”陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：1617181920陪同人员：监督人员：监督时间：年月日。
医疗机构医德医风监督检查记录表格
着装过艳，佩戴饰品过多的扣0.5分。
1.5
上岗期间不佩戴胸卡的扣1分。
Байду номын сангаас上岗期间佩戴胸卡，但看不到胸卡内容的扣0.5分。
19.5
在工作期间不使用文明用语的扣2分。
与患者或患者家属交谈口吐脏字的扣2分。
在医疗护理工作中态度强横的扣2.5分。
工作期间冷落患者，对患者不闻不问的扣2分。
科室人员工作期间，中午饮酒的扣4.5分。
3.5
科室未设置患者意见本的扣1分。
科室意见本无查看记录扣0.5分。
科室对所提意见未进行处理和改进的扣1分。
未进行宣教的扣1分。
6
开大处方，受到患者投诉的扣3分。
考勤与实际不符，弄虚作假的扣3分。
4
患者一日清单发送不及时的扣1分。
患者一日清单发放不全的扣1分。
廉
洁
自
律
坚持依法行医，清正廉洁，不以工作之便谋私利，不收受、索取病人钱物，不接受吃请、馈赠，拒收红包。严格执行宣教制度，设置患者意见本，定期进行查看，对所提意见进行处理和改进。
18
科室人员有接受患者及家属红包的扣4.5分。
科室人员接受患者及家属宴请或物品的扣4分。
科室人员利用工作之便，私自收费的扣5分。
医疗机构医德医风监督检查记录表格
医疗机构医德医风监督检查记录表一
检查者检查时间
考核要点
检查主要内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
仪
表
举
止
文
明
服
务
仪表端庄，举止文明，着装整齐，行为得体，态度热情，语言亲切，不讲忌语，不发生冷、硬、顶、推现象。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
医疗机构监督检查表
医疗机构监督检查表编号：[ ]名称：[ ] 类别：[医疗机构] 法人/负责人：[ ] 社会信用代码/注册号：[ ] 许可/登记证号：[ ] 地址：[ ] 检查类别：[ ] 检查机关：[ ]检查项目序号检查内容评分标准（检查方法）检查情况管理制度1 是否建立相应制度并及时更新。
查看制度。
2是否向药品监管理部门提交年度自查报告。
查看报告。
人员管理3是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。
查看人员名册、学历、职称证明，健康体检档案、培训档案等。
4直接接触药品人员是否每年是否进行健康体检，并建立健康档案。
查看健康体检证明、健康档案等。
5是否每年对相关人员进行药学方面知识培训，建立培训教育档案。
查看培训档案等。
购进验收管理6是否从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；是否按照规定由专门部门统一采购药品，其他科室和医务人员是否自行采购药品。
抽查供货单位资质证明、购进记录等。
7购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符。
抽取药品，并查阅票据、购进记录等。
8是否建立和执行进货验收制度，购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。
查阅制度、验收记录等。
储存养护管理9药房是否与诊疗规模相适应，有专用的场所和设施、设备储存药品。
现场检查。
10是否制定药品保管、养护制度，是否配置控温、避光、通风设备；是查看制度；现场检查等。
否采取防潮、防火、防虫、防鼠以及防污染等措施。
11 是否配置空调、冰箱、温湿度计等温湿调控及测量设备。
现场检查。
12 是否按剂型或用途要求分类存放药品；药品与非药品、内服药与外用药，中药材、中药饮片等与其它药品是否分开存放；特殊药品是否按照国家有关规定存放。
现场检查。
13 有调配中药饮片的是否配备储存中药的容器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正字，装斗需复核。
现场检查。
14 药品储存条件是否符合要求。
是否定时做好温湿度记录，对超出温湿度范围及时采取措施。
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陪同检查人： 检查人：
检查时间：
是□ 否□
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠”的醒目标志
是□ 否□
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□ 否□
6.实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档
是□ 否□
7.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□ 否□
是□ 否□
4.是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况
是□ 否□ห้องสมุดไป่ตู้
5.是否违法发布医疗广告
是□ 否□
6.是否有雇佣医托的行为
是□ 否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□ 否□
2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围
是□ 否□
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
8.是否严格执行终止妊娠药品管理制度，进、验、存、用等是否规范
是□ 否□
麻
醉
药
品
和
精
神
药
品
管
理
1.是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
是□ 否□
2.是否配备专人负责管理工作,是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、实行双人双锁管理
是□ 否□
4.开具麻醉药品和第一类精神药品处方医师是否取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格
是□ 否□
抽查 人
合格 人
2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□ 否□
3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内
是□ 否□
医
技
人
员
的
管
理
1.从事医学影像工作人员是否取得相应执业资质
①从事B超工作人员是否取得相应执业资质
是□ 否□
②从事心电工作人员是否取得相应执业资质
医疗机构监督检查表
机构名称地址
法定代表人联系电话
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□ 否□
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
3.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□ 否□
4.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□ 否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质
是□ 否□
5.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方
是□ 否□
6.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
是□ 否□
7.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序销毁
是□ 否□
③从事放射工作人员是否取得相应执业资质
是□ 否□
2.从事医学检验人员是否取得相应执业资质
是□ 否□
执
业
活
动
开
展
情
况
1.是否成立医疗质量管理部门，负责本机构医疗质量管理工作，二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组
是□ 否□
2.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目
是□ 否□
3.是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动