脑梗死(2019)
脑梗死(中风)教学查房记录
附录10教学查房记录握病情而进行得、对选择治疗方法与判断预后有重要价值得选择性神经系统体格检查。
(2)脑栓塞“重点查体”得内容与顺序?【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关得选择检查、此外,存在意识障碍、休克、昏迷得患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与恢复状况、(三)查房得教学内容１、提问卓龙主治医师:脑栓塞得概述?【解答】:脑栓塞就是指血液中得各种栓子(如心脏内得附壁血栓、动脉粥样硬化得斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。
脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎—基底动脉系统相对少见。
脑栓塞约占缺血性脑卒中得15％—20％。
2、提问张支金主治医师:脑栓塞得病因及分类？【解答】:按栓子来源分三类:心源性脑栓塞就是脑栓塞中最常见得,约７5%得心源性栓子栓塞于脑部,引起脑栓塞得常见得心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统得栓子,经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等得异常通道,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,为反常栓塞)、心脏粘液瘤等、非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓与颅外动脉(颈动脉与椎动脉)得动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流,能形成栓子导致栓塞;同时损伤得动脉壁易形成附壁血栓,当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见得栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水与异物等、来源不明少数病例利用现在检查手段与方法查不到栓子得来源。
3、提问曹贤溪住院医师:中风得定义与概念？【解答】:指由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。
临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语,偏身麻木等,相当现代医学得脑血管病相似、4、提问陈宏淡住院医师:中风得病因病机？临床表现？临床常见证候？【解答】:其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。
各级医疗机构医院脑梗死临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院脑梗死临床路径（2019年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
（三）选择治疗方案。
1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。
存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。
2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
脑梗死诊治
挽救缺血半暗带是 脑梗死治疗的一个 主要目的
缺血半暗带
局部脑缺血由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成。 缺血半暗带存在侧支循环，存在大量存活的神经元。 挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目的。 途径主要有快速恢复血供和对缺血脑组织进行脑保护。 时间窗--溶栓时间窗＜6小时，机械取栓时间窗一般＜8小时，
个别患者经筛选可延长至24小时。
脑血栓形成——病理
1 超早期（1~6h） 部分细胞肿胀，病变脑组织变化不明显 2 急性期（6~24 ） 细胞明显缺血，脑组织苍白和轻度肿胀 3 坏死期（24~48h) 大量神经细胞消失，脑组织明显水肿 4 软化期（3d~3w) 病变区液化变软 5 恢复期（3~4w后） 脑组织萎缩，形成胶质瘢 或中风囊
济失调，舞蹈-手足徐动
红核丘脑综合征：丘脑穿动脉闭塞
病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤、小脑性共济失调，对侧偏身感觉障碍
Weber综合征：中脑脚间支闭塞
同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫
Benedikt综合征：中脑脚间支闭塞
同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动
大动脉粥样硬化型脑梗死 ----临床表现
特殊类型脑梗死 1、大面积脑梗死 2、分水岭脑梗死 3、出血性脑梗死 4、多发性脑梗死
对侧偏瘫，下肢重于上肢
轻度感觉障碍
可伴有尿失禁
对侧强握反射
精神障碍
大动脉粥样硬化型脑梗死
大脑后动脉主干闭塞
----临床表现
对侧偏盲
中脑综合
丘脑综合征
记忆及认知障碍
优势半球受累可伴失语
大动脉粥样硬化型脑梗死
椎-基底动脉闭塞
----临床表现
丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞
脑梗死文献综述
文献综述1.研究背景近年来，脑梗死的发生率越来越高，对人们的生命健康安全构成了严重的威胁。
脑梗塞的多发群体多为45～75岁的中老年人。
根据数据统计，脑血栓是脑梗塞较为常见的类型。
临床表现为昏迷不醒、言语障碍、视觉障碍、肢体障碍、智力障碍等，其病死率、致残率、复发率均较高，严重威胁患者的生命健康和生活质量,给家庭和社会带来沉重的负担。
该病严重危害了患者的身心健康，大大降低了患者的生活质量。
因此，在临床工作中脑梗死患者的护理十分重要。
脑梗塞患者由于年龄、各功能缺损导致生活质量迅速下降，容易产生焦躁不安、抑郁等不良心理状态，常规的护理远远不能满足患者的需要及身体功能恢复的需要，在护理过程中，除了药物护理、饮食护理、生命体征监测等常规护理外，心理干预与健康教育在脑梗死患者护理过程中发挥着重要的作用。
2.国内外研究现状2.1国内研究现状研究表明发病后第1 周病情变化最快，进入发病后第2 周病情相对稳定，而脑卒中相关知识为病人入院初期需求最高的健康教育项目之一错误!未找到引用源。
脑梗死患者病程越长，患者对脑卒中相关知识和康复治疗内容的需求也越高，其自主进行康复训练以及对康复需求的意愿也越强烈[2]。
张婷错误!未找到引用源。
研究表明在脑梗死患者康复治疗期间开展专业健康教育指导是行之有效的，对提高患者治疗依从性、改善患者生活质量、促进患者早日康复具有积极意义。
在健康教育方式上国内有学者开展研究，如乔瑞云[4]等人在护理基础上行专题活动式健康宣教，对脑梗死患者需掌握的疾病、自我管理、康复训练等知识进行整理，按专题进行知识分类，使患者可更加快速、准确获取该专常规题核心知识，改善其治疗依从性，促进康复。
陈妍熙、翟清华[5]等人利用微信平台，对脑卒中患者进行延续性护理结果表明微信平台的运用能有效提高出院脑卒中患者的治疗依从性，使得患者更易接受和学习到生活能力方面的健康指导，并在医护人员的持续提醒和监督下能够很好地实施健康锻炼。
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019(完整版)
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。
美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。
相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。
加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。
此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。
因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。
为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。
出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。
出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。
目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。
既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。
2019-2020脑梗塞指南解读
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动 脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。
（四）诊断标准 过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、
（二）脑病变与血管病变检查
1. 脑病变检查：
（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变 （如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。 对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
（ 三）实验室检查及选择
对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应 做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数， 包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活 酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。
由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低，一项单中心研究提示结合患者 临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果 回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有 相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
克州人民医院急诊重症监护室
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性 脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻
木；（2）—侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视； （5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8） 意障碍或抽搐。 二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。
替格瑞洛治疗急性脑梗死的临床疗效观察
替格瑞洛治疗急性脑梗死的临床疗效观察龙 项 （岳阳市二人民医院药剂科，湖南 岳阳 ４１４０００）［摘 要］ 目的：研究替格瑞洛治疗急性脑梗死的临床效果。
方法：选取急性脑梗死患者１０９例，随机分为两组。
对照组５４例，选用氯吡格雷治疗；试验组５５例，选用替格瑞洛治疗。
３０ｄ后观察两组临床有效率，并检测两组血液流变学指标。
结果：试验组的总有效率为９０ ９０％，对照组的总有效率为８１ ４８％，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
可对于血液流变学各项指标试验组的数据也优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论：替格瑞洛急性治疗急性脑梗死疗效显著，促进患者康复，值得临床推广应用。
［关键词］ 替格瑞洛；急性脑梗死；血液流变学 随着社会的不断发展，心脑血管疾病的发病率也在逐年提高，其中急性脑梗死就是一种常见的、多发的疾病，其发病机制主要是脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，具有发病率高、致死率高的特点，严重威胁着患者的生命健康和生活质量。
引发急性脑梗死主要是由于脑部血液的动脉中出现粥样硬化和血栓，堵塞了血管而导致脑供血不足［１］，从而导致一系列的不利良反应和并发症的出现，在治疗过程中会增加难度。
随着我国生活水平提高，急性脑梗死发病率逐年攀升，且该病复发率高、致残率高、进展迅速、危害非常大［２］。
急性脑梗死采用溶栓治疗是被各国指南推荐的治疗方法。
常规抗血小板药物效果欠佳，因此新型抗血小板药物疗效成为人们关注的焦点。
替格瑞洛为非噻吩并吡啶类ＡＤＰ受体拮抗剂，本身为活性药物，无需通过肝酶代谢，可与ＡＤＰ受体可逆性结合［３］。
本研究旨在研究格瑞洛治疗急性脑梗死的临床疗效，为替格瑞洛治疗急性脑梗死提供临床依据。
现报告如下。
１ 资料与方法１ １ 一般资料：本次研究选择我院２０１７年３月～２０１８年１月１０９例急性脑梗死患者作为研究对象，其中男７０例，女３９例，平均（６２ ７±５ ６）岁，随机分成对照组和试验组，其中对照组５４例，试验组５５例。
脑梗塞的危险因素及常见症状有哪些？
脑梗塞的危险因素及常见症状有哪些？发表时间：2019-09-11T09:37:14.313Z 来源：《航空军医》2019年7期作者：杨运芳[导读] 脑梗塞是因脑部血液供应不足，缺氧、缺氧导致的脑组织坏死。
（四川省眉山市彭山区人民医院内二科 620860）脑梗塞是因脑部血液供应不足，缺氧、缺氧导致的脑组织坏死。
脑梗塞属于突发性疾病，可以发生在任何年龄段，以中老年人为多发人群，发病急，且初期无明显的前驱症状，如果病情未得到有效控制，病情进一步加重会出现意识障碍、昏迷等症状，对人们健康危害性极大[1]。
知晓脑梗塞常见的症状、掌握其危险因素，及时做预防，可以减轻脑梗塞对人们造成的危害性，提高人们的生活质量。
本文主要介绍脑梗塞的常见症状，并分析其危险因素提出相关的治疗及预防措施，旨在为人们提供一定的参考。
1脑梗塞常见症状脑梗塞的临床症状十分复杂，与损害的部位、缺血程度、是否存在合并疾病具有紧密的关系。
对于轻度患者，完全无症状，因此将其称之为无症状性脑梗死，病情严重患者则会出现肢体瘫痪、急性昏迷等，严重的甚至导致死亡。
脑梗死多在休息时发病，且症状在发病后的几个小时或者1~2天内达到高峰，那么，患有脑梗塞患者常见的临床症状有哪些呢？人们生活中统计主要包括以下几点：第一，主观症状。
脑梗塞患者会出现不同程度的恶心、头痛、眩晕、感觉性失语等症状；第二，躯体症状。
部分脑梗塞患者躯体症状表现为轻度肢体偏瘫、大小便失禁、步态不稳等症状；第三；神经症状。
中枢性面瘫、吞咽困难、舌瘫等[2]。
此外，以脑动脉供血分布区为原则，对脑功能缺损症状分析，常见的症状如下：（1）大脑前动脉闭塞综合征：对于主干闭塞的患者，多表现为下肢运动障碍，因中央小叶受累，会出现小便失禁症状，如果患者双侧动脉均来自同一主干，还会出现不同程度的精神症状，例如淡漠、少语等；对于深穿支闭塞，患者表现为上肢轻度偏瘫，中枢性舌、面瘫痪（对侧）等；对于皮质支闭塞，表现为下肢远端瘫痪，伴有感觉异常，且部分患者出现神经症状、共济失调等等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症 适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3h内静脉溶栓禁忌
药物使用方法
• 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最 初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者生命 体征。
病因和发病机制
大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-动脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注 5、载体动脉病变堵塞穿支动脉
病理及病理生理
• 脑缺血性病变的病理分期
• 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管内皮、神经细胞及星形胶质细胞 肿胀，线粒体肿胀空化。
临床表现
• 1、一般特点 • 动脉粥样硬化性多见于中老年。 • 安静或睡眠状态下起病。 • 可有TIA。 • 多于起病后数小时至1-2日达高峰。 • 根据不同受累血管有不同临床表现。
临床表现
• 2、不同血管闭塞的特点
• ①颈内动脉闭塞的表现 • 表现存在差异，取决于侧支循环。可表现为大脑中动脉和大脑前动脉症状。 • ②大脑中动脉闭塞的表现 • 主干闭塞 三偏、凝视、失语、体像障碍、意识障碍 • 皮质支闭塞 上下支表现不同。 • 深穿支 常见内囊梗死。 • ③大脑前动脉、大脑后动脉。 • ④椎基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征、闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综合征、延髓
取栓
抗血小板治疗
• 2018指南推荐意见。
1、未溶栓取栓且无禁忌患者尽早口服阿司匹林160-300mg/d。急性期后可改为50-300mg/d。 2、溶栓治疗者，24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，如评估获益大于风险可考虑在阿替普酶 溶栓24小时内使用抗血小板药物（III，C） 3、不能耐受阿司匹林者可考虑其他抗血小板药物。 4、对于未接受溶栓轻型卒中患者，NIHSS≤3分，发病24小时内尽早启动双重抗血小板治疗，维持21 天。 5、取栓后使用替罗非班的疗效和安全性有待研究证实 6、替格瑞洛不能代替阿司匹林。
• 2.鉴别诊断
• 脑出血：活动中起病，进展快，发病当时血压明显增高，头痛，颅高压，均 等性偏瘫，CT发现出血灶。
• 脑栓塞：起病急骤，数秒至数分病情达高峰，常有栓子来源基础疾病，大脑 中动脉栓塞多见。
• 颅内占位：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可出现卒中样发病，出现偏瘫等 局灶性体征，影像学检查可以予以鉴别。
脑梗死的分类
• 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型 • 1、脑血栓形成 • 2、脑栓塞 • 3、血流动力学导致的脑梗死
脑梗死的分类
• 按病因分型（经典TOAST） • 1、大动脉粥样硬化 • 2、心源性栓塞 • 3、小动脉闭塞（腔隙性脑梗死） • 4、其他病因 • 5、未能明确病因
诊断和鉴别诊断
• 1.诊断 是否为卒中？出血性还是缺血性？是否适合溶栓？中年以上，既往高血压及动脉硬 化患者，安静状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用每 一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明 确诊断。
• 诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭 窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变。或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、 脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征。 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟） 或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。③排除心源性栓塞。
• 发病两周进入恢复期，病情稳定后，尽早开展二级预防。 • 控制危险因素。 • 抗血小板聚集治疗。 • 康复。
预后
• 30天病死率5%-15%左右。 • 致残率50%左右。 • 复发率较高，约40%
心流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血 区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。脑栓塞临床上主要指 心源性脑栓塞，约占20%。
如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，
停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。 • 使用方法：尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉
滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。
• 3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症 适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄>=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、使用抗凝药物，INR≤1.7，PT＜15s 2、严重卒中（NIHSS评分>25分）
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压 >=100mmHg 10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9 次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、PLT、ECT、 TT） 14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑半 球）
背外侧综合征等。
临床表现
• 3、特殊类型的脑梗死
• 大面积脑梗死--通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭塞所致。
• 分水岭脑梗死 皮质前 前中
•
皮质后 中后或前中后
•
皮质下 前中后深穿支与皮质支
• 出血性脑梗死
• 多发性脑梗死
辅助检查
• 1、血液和心电图检查 • 2、神经影像学 • 发病后立即CT检查-一般24小时后逐渐出现低密度 • MRI可以显示早期病灶 T1WI 低，T2WI 高，DWI 高，ADC 低。 • 多模CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，识别缺血半暗带。 • 血管评估的重要性 DSA、CTA、MRA、TCD。 • 腰穿 • 心脏超声、动脉心电图
2019
脑梗死
武汉市东西湖区人民医院 常建伟 2019/01/10
脑梗死的定义
• 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致 脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应的 神经功能缺损的临床综合征。
现状
• 卒中是目前导致人类死亡的第二位原因 • 卒中是我国第一致死病因 • 卒中是单病种致残率最高疾病 • 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～ 80%
治疗
• 1、治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，整体化治疗。 • 时间就是大脑，一般与特殊。 • 2、急性期治疗 • 一般治疗：对症治疗，维持生命体征稳定，处理并发症。包括血压的稳定、
吸氧和通气支持，血糖的稳定，脑水肿，感染，卒中相关性肺炎，消化道出 血，发热，深静脉血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫。（其实很重要） • 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞 保护治疗，外科治疗等。
• 相对禁忌症 • 1、轻型非致残性卒中 • 2、症状迅速改善的卒中 • 3、惊厥发作后出现的神经功能缺损 • 4、颅外段颈动脉夹层 • 5、近2周内大型外科手术或严重外伤
（非头颅） • 6、近3周内胃肠或泌尿系统出血
7、孕产妇 8、痴呆 9、既往疾病遗留较严重神经功能残疾 10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内 小动脉瘤 11、少量脑内微出血 12、使用违禁药物 13、类卒中
溶吗？
溶吗？
溶吗？
血管内介入治疗
• 血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 1、动脉溶栓
动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉 溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学 意义 2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指 南
抗凝治疗
• 一般不推荐急性期应用。
脑保护治疗
• 大多数在动物实验中显示有效，但缺乏多中心，随机双盲的临床实验证实。
外科治疗
• 严重脑水肿，脑疝--去骨瓣减压。
其他药物治疗
• 中药：缺乏大规模临床实验。 • 降纤：疗效不确切。
康复治疗
• 早期 • 个体化 • 制定短期长期计划 • 专业化
恢复期治疗
临床表现
• 1、一般特点 • 任何年龄 • 急骤起病，数秒或数分钟达高峰 • 心脏病史或栓子来源病史 • 意识障碍 • 2、临床表现 • 不同部位表现为不同血管闭塞综合征 • 易复发易出血 • 病情波动幅度大
病因和发病机制
• 动脉粥样硬化--根本病因 • 发生部位--动脉分叉处（颈总与颈内、外动脉分叉，大脑前、中动脉起始段，
椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉 部）。 • 危险因素--年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟。
病因和发病机制
• 粥样硬化斑块 易损斑块--斑块表面溃疡、破裂、 血栓形成、斑块内出血、薄纤维帽、 大脂质核，及严重血管狭窄。 • 稳定斑块
脑梗死的分类
• 按临床表现分型（OCSP） • 1、全前循环梗死（TACI） • 2、部分前循环梗死（PACI） • 3、后循环梗死（POCI） • 4、腔隙性梗死（LACI）
院前卒中的识别
• 1、一侧肢体无力（伴或不伴面部）或麻木 • 2、一侧面部麻木或口角歪斜 • 3、说话不清或理解语言困难 • 4、双眼向一侧凝视 • 5、一侧或双侧视力丧失或模糊 • 6、持续性眩晕伴呕吐 • 7、既往少见的严重头痛、呕吐 • 8、意识障碍或抽搐