脑梗死相关知识

脑梗死病人护理相关知识脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中,包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死与脑栓塞等,就是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

(一)从哪些方面对脑梗死病人进行入院的护理评估:

1、病史

（1）起病情况:询问起病的时间、方式、有无明显的前驱症状与伴发症状。如有无头晕、头痛,有无眩晕、恶心、呕吐等。

（2）病因与危险因素:了解病人的年龄、性别,既往有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。目前的用药情

况,就是否遵医嘱正确服用。

（3）生活方式与饮食习惯:营养摄入就是否合理,就是否缺乏运动,就是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食,有无烟酒嗜好。

（4）心理-社会状况:评估病人及照顾者对疾病的认识程度,家庭条件与经济状况,病人的心理反应,家属对病人的关心程度与对

疾病治疗的支持情况。

2、身体评估

（1）生命体征:T、BP、R、P、SPO2等有无异常。

（2）意识与精神状态:

（3）头颈部检查:观察瞳孔大小及对光反射就是否正常;有无听力下降或耳鸣,有无饮水呛咳、吞咽困难,有无失语等。

（4）四肢躯干检查:有无肢体活动障碍与感觉缺失;四肢肌力、肌张力状态;皮肤有无水肿多汗或破损。

3、实验室检查:

(1)血液检查:血糖、血脂、血凝等

(2)影像学检查:头部CT与MRI等

(二) 脑梗死病人的急性期治疗要点:

❖①早期溶栓:发病后6小时内,纤溶酶、尿激酶、链激酶

❖②调整血压:维持在发病前平时稍高的水平,一般不用降压药;血压过低可致脑血流量不足,使梗死加重。

❖③防止脑水肿:梗死范围过大或发病急骤时可引起脑水肿,应尽早防治。常用20%甘露醇125~250ml快速静滴,2~4次/天,连用7~10天。还可以使用地米、速尿、清蛋白。

❖④抗凝治疗:主要就是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止继发血栓的形成,促进侧支循环。低分子肝素钙,出血性梗死禁用。

❖⑧脑保护治疗:降低脑代谢,纳洛酮、依达拉奉等

❖⑤血管扩张剂

❖⑥高压氧舱治疗

❖⑦抗血小板聚集:阿司匹林

❖⑨中医治疗:丹参、川穹嗪、葛根素

❖⑩外科治疗:大面积梗死出现颅内高压危险时,可开颅切除坏死组织与去颅骨减压。

(三)常用的护理诊断及问题

1、急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关

2、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关

3、躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关

4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关

5、有失用综合症的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

6、生活自理缺陷与偏瘫或长期卧床有关

7、焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关

8、营养失调:低于机体需要量与鼻饲流食有关

9、清理呼吸道无效:与呼吸道分泌过多,粘稠有关

10、自理能力缺陷:与脑梗所致肢体瘫痪有关

11、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关

12、潜在并发症:感染

13、体温过高:与肌体存在感染有关

14、有便秘的可能:与长期卧床肠蠕动减慢有关

15、知识缺乏:缺少脑梗及高血压的相关知识

(四)责任护士对所管床病人的九知道:

1、一般资料:姓名、性别、年龄、床号、管床医生

2、诊断:

3、病情:入院原因、目前身心状况(主要临床表现、等级护理、饮食、卧位、睡眠、二便、出入量、心理状况)既往史、过敏史、家

族史、阳性指标(实验室检查、辅助检查)

4、治疗:主要药物、特殊检查及治疗:名称、时间、效果

5、护理:护理问题、措施、效果评价

(五)高血压分级标准

类别收缩压舒张压正常血压≤139 ≤89

1级高血压140~159 90~99 2级高血压160~179 100~109 3级高血压≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ＜90

(六)根据肌力的情况,一般均将肌无力为以下六级:

0 级完全瘫痪,不能做任何自由无能无力。

Ⅰ级完全瘫痪,肢体运动时,可见肌肉轻微萎缩,但肌体不能移

动。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动,但不能抬离床面。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力,能抬离桌面。

Ⅳ级肢体能做对抗外届阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常,行动自如。

(七)吞咽功能的评估

1、反复唾液试验具体操作步骤:

①被检查者取坐位,卧床患者宜放松体位。②检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间,嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位,即判定完成一次吞咽反射。当被检查者口干难以吞咽时,可在其舌面上注入1ml水,再行吞咽。③嘱被检查者尽力反复吞咽,并记录完成吞咽次数。高龄者在30s内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难者,即使第一次吞咽动作能够顺利完成,

但接下来的吞咽动作会变得困难,或者舌骨,喉头尚未充

分向上方移动就以下降。

2、饮水试验:

(1)具体操作:患者取坐位,颈部放松。用水杯盛温水30ml,

让患者如平常一样喝下,注意观察患者饮水经过,并记录

时间。可分五种情况:①一次喝完无呛咳(按计时可分

为:a,5s之内喝完;b,5s以上喝完);②两次以上喝完,无呛咳;③一次喝完,有呛咳;④两次喝完,有呛咳;⑤呛咳多次发生,不能将水喝完。

(2)吞咽功能判定:正常:①a;可疑:b,②;异常:③④⑤。

(八)意识障碍的评估:

嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)