肩关节脱位手法复位临床路径
临床护理路径在肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折患者中的应用
临床护理路径在肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折患者中的应用临床护理路径（cnp）是指护理人员在患者住院期间采取的一种新型护理模式，是根据不同患者的不同疾病，以时间为横轴，以护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，详细的描述说明和记录患者何时该做哪项检查及检查后的各项指标数据、药物治疗及护理、病情达到何种程度、何时出院等[1]。
肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折为临床常见损伤，约占全身关节脱位总数的50%，治疗方法主要为悬吊固定、手法复位及后期功能锻[2]。
近年来，我科积极探索将cnp护理模式运用到临床中，取得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法一般资料：本组肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折患者50例，男44例，女6例；年龄32～75岁，平均57岁。
锁骨远端骨折20例，锁骨关节脱位8例，锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位21例，陈旧性骨折1例。
致伤原因：交通伤32例，坠落伤12例，击打伤6例。
伤后患侧锁骨远端或肩锁关节肿胀畸形，触压有骨擦感或浮动感，痛感明显，患侧肩关节各方向活动明显受限。
受伤至手术时间为3～7天，平均4.6天。
手术方法：手术采用全身或臂丛麻醉，屈沙滩椅位，患肩垫高，通过查体“钢琴征”定位锁骨远端机肩峰，做倒“l”形切口。
采用锁骨钩钢板固定。
cnp模式护理方法：（1）心理护理：围手术期护士要协助医生对患者进行全面评估；完善术前各项常规检查，制定护理计划。
由于患者可能担心手术引起的疼痛、担心手术的危险、担心术后生活方式的改变等。
我们运用整体护理模式，建立护士分管制，向患者耐心细致介绍手术的意义、方法、注意事项，介绍手术成功的实例及主刀医生情况使患者消除恐惧与焦虑，以良好的状态接受手术的治疗。
（2）饮食和日常护理：患者的体质好坏直接影响术后的康复，根据体质的差异，指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，以改善患者的体质，提高术后的骨骼功能恢复能力。
（3）术后康复训练：患者术后均应实施早期锻炼，一般在术后1周即可开始肩关节伸展活动练习，逐渐由被动向主动功能转变。
肩关节脱位手法复位附图
肩关节脱位复位手法肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。
对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。
骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。
摘要：肩关节是全身关节里面活动度最大的关节。
肩关节的稳定依赖肩部关节囊、韧带和其他肌肉结构来共同维持。
因此，肩关节也是最容易出现脱位。
详细了解肩部解剖结构和脱位类型，同时采取合适的麻醉技术和复位方法对于急性肩关节脱位的早期治疗至为重要。
肩关节脱位的复位方法有很多，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。
骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。
在现代文献中，肩关节脱位的复位方法有许多报道，但是很少有文献关注急性肩关节脱位的早期处理。
肩关节是最常见的脱位大关节。
随着现代社会人们活动的增加，肩关节脱位的发生率已上升到每年1 万人里面就有24 例发生肩关节脱位。
初次肩关节脱位的好发人群是10 岁至20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。
详细了解肩关节的解剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。
病理解剖肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。
因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。
肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表1）。
静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。
而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。
肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。
喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。
上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。
而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。
和髋关节的髋臼不同，肩关节的关节盂使得肩关节更加灵活，但更易于出现不稳。
肩关节脱位手法复位(附图)
肩关节脱位复位手法肩关节就是全身关节里活动度最大得关节,也就是最容易出现脱位得关节。
对于肩关节脱位目前存在许多复位方法,但就是由于缺少对照比较,选择哪种复位方法往往取决于医师得偏好。
骨科医生必须掌握多种复位方法,针对特定得患者选择最佳得复位方案。
摘要:肩关节就是全身关节里面活动度最大得关节。
肩关节得稳定依赖肩部关节囊、韧带与其她肌肉结构来共同维持。
因此,肩关节也就是最容易出现脱位。
详细了解肩部解剖结构与脱位类型,同时采取合适得麻醉技术与复位方法对于急性肩关节脱位得早期治疗至为重要、肩关节脱位得复位方法有很多,但就是由于缺少对照比较,选择哪种复位方法往往取决于医师得偏好、骨科医生必须掌握多种复位方法,针对特定得患者选择最佳得复位方案。
在现代文献中,肩关节脱位得复位方法有许多报道,但就是很少有文献关注急性肩关节脱位得早期处理。
肩关节就是最常见得脱位大关节、随着现代社会人们活动得增加,肩关节脱位得发生率已上升到每年１万人里面就有２4例发生肩关节脱位。
初次肩关节脱位得好发人群就是10 岁至２0 岁得男性,其次就是五六十岁得人群、详细了解肩关节得解剖、脱位得类型,掌握麻醉技术与复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。
病理解剖肩关节由于缺少骨性结构得约束,关节面得接触又最少,就是全身活动度最大得滑膜关节。
因此,肩关节得稳定性更多得依赖关节囊附着得周围软组织、韧带与肌肉组织,存在较高脱位风险、肩关节得稳定由动态与静态稳定结构共同维持(表１)、静态稳定结构主要就是在运动末期对肩关节得稳定起到支撑作用来维持肩关节得协调。
而动态稳定结构则在肩关节运动得过程中通过神经肌肉系统得调节来提供动态得稳定、肩部得静态约束结构包括:喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊与盂肱韧带。
喙肩弓就是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成、上述结构共同维持肩关节前上方得稳定、而且,关节盂得关节面存在向上向前得角度,可以提供下方与后方得稳定。
与髋关节得髋臼不同,肩关节得关节盂使得肩关节更加灵活,但更易于出现不稳。
骨科精读最全：肩关节脱位的诊治与复位，请查收！
骨科精读最全：肩关节脱位的诊治与复位，请查收！肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50％，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。
肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。
发病机制创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。
当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。
若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。
分类根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见。
由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牵拉，前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下。
有上肢外展外旋或后伸着地受伤史；肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，以健手托住患侧前臂；方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定；搭肩试验阳性（Dugas征）；直尺试验阳性；测量肩峰到肱骨外上髁长度；X线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。
手法复位病人坐位1%利多卡因20ml关节腔注射无阻力一Hippocrates法（手牵足蹬法）Hippocrates法（手牵足蹬法）患者取仰卧位，自然放松，以右侧为例，术者立于患侧，双手紧握患者腕部，将患侧上肢伸直，患侧腋窝放置厚海绵垫，术者以右侧足跟抵于患侧腋下，沿患肢纵轴方向牵引，顺势将患肢外展、前屈，外旋，与此同时抵腋下之足跟稍稍用力，此过程注意动作轻柔，牵引力量逐渐加大，待1min左右患肢徐徐内收内旋，术者此时用力抵住患肢腋下，利用足跟的杠杆作用，即可感觉肱骨头复位之弹响声，术毕。
手牵足蹬，矫正脱位重叠外展外旋，使肱骨头移到关节盂边缘内收内旋，屈肘贴胸，使肱骨头入盂按压使大结节骨块复位有文献认为，内收位牵引更加增加肩关节上方结构的应力，导致更不易复位及相关并发症，如疼痛、血管神经损伤和骨折等。
图解10几种肩关节脱位手法复位
图解10几种肩关节脱位手法复位Hippocrates法中国医学生使用最多的办法。
患者仰卧位，医生将足部抵在患侧腋窝，对患肢进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。
如果患者肌肉未能松弛，复位较为困难，需使用较大的力量进行复位，有血管神经损伤及导致骨折可能的风险。
医生将足部抵在患侧腋窝，对患肢进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。
牵引对抗牵引法患者仰卧位，用布单从患侧腋窝部绕过胸部由助手牵拉或绑在床上对抗牵引，医生向下向外45°牵拉患肢。
Santos法Hippocrates法的一个改良。
医生一手固定住患者患肢的肩峰处，一手对患肢上臂持续纵向牵引并外旋。
医生一手固定住患者患肢的肩峰处，一手对患肢上臂持续纵向牵引并外旋。
Spaso法患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈90°。
先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋。
患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。
通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。
成功率在 68% 至 88% 之间。
轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。
但是必须维持肩胛骨紧贴床板。
Eskmo法患者侧卧位，医生握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。
维持这一位置几分钟直至完成复位。
虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。
Stimson 法患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，在腕关节或肘关节捆绑重物进行牵引，一般从 5 磅（2.27 公斤）开始。
同样，也可以将患肘屈曲90°以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。
通常在15 至20 分钟之内可以获得复位。
椅背法患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。
腋窝处顶在椅背上，医生旋后位握持前臂向下牵拉，或者嘱病人慢慢站起，通过患者自身的力量复位肩关节。
报道有73％的成功率。
椅背法一患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。
腋窝处顶在椅背上，医生旋后位握持前臂向下牵拉。
椅背法二患者先侧坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。
正骨宝典（124）肩关节脱位手牵足蹬复位法（姚欣杰正骨）
正骨宝典（124）肩关节脱位手牵足蹬复位法（姚欣杰正骨）姚欣杰毕业于河南洛阳平乐正骨学校，深得平乐郭氏祖传正骨医术第六代传人郭宗正、郭玉龙老专家真传，并在骨与关节损伤等方面取得独特疗效，于2007年被定为平乐郭氏正骨传人。
病例资料（1）患者男性，31岁，自诉打了3个喷嚏后右肩部疼痛，不能活动。
追问病史，患者打喷嚏时右手撑在楼梯的扶手上。
急诊就医，照片提示右肩关节前脱位。
给予手牵足蹬手法复位，外敷伤药，屈肘胸前悬吊固定三周。
复位前后照片正骨视频病例资料（2）患者男性，43岁，左肩部摔伤，疼痛，不能活动，急诊就医，照片提示左肩关节前脱位。
给予手牵足蹬手法复位，外敷伤药，屈肘胸前悬吊固定三周。
复位前后照片正骨视频骨伤夜话姚欣杰是河南平乐郭氏正骨弟子，只要受传一二，正骨手法自然了得，多年临床沉淀，必当誉满乡里名扬八方。
肩关节是人体活动范围最大的关节，也是上肢运动的基础。
肩关节盂小，肱骨头大而圆，关节囊又较松弛，其“高度的活动性”，更容易受伤而脱位。
故而那怕是几个喷嚏，只要在某个体位给予了肩关节瞬间的作用力，肱骨头也会冲破关节囊而脱出。
肩关节前脱位的手牵足蹬复位法，是教科书的方法，师之相传自然经典。
手牵摆位以足蹬之，或是足蹬为支点，手牵外旋力传于足蹬处，脱出之肱骨头必归于原位。
近年时兴的椅背复位法与此原理相同，只是招势各异而已。
病例二，术者以足蹬之，手牵摆位然后交与助手，助手牵引并外旋患肢，相持几许，欣然复位。
合而分之，各施其职，手牵足蹬复位法开双人操作之先河。
肩关节脱位后，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘关节屈曲，患者用健侧手托住患侧前臂，肩关节的主动活动和非复位医生的被动活动都不能完成。
在复位前令患者仰卧位，患肢顺应弹性固定位轻度外展并内旋，在上臂后方一定程度的垫高，可以防止因重力作用被动后伸，能使肩关节周围肌肉尽可能的放松，有利于手法复位的完成。
以心御术道法自然骨伤夜话只为传承。
肩关节脱位急诊复位方法汇总
JAAOS 综述：肩关节脱位急诊复位方法汇总来自美国纽约的 Thomas Youm，2014 年 12 月的 JAAOS 杂志摘要：肩关节是全身关节里面活动度最大的关节。
肩关节的稳定依赖肩部关节囊、韧带和其他肌肉结构来共同维持。
因此，肩关节也是最容易出现脱位。
骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。
发生率已上升到每年 1 万人里面就有 24 例发生肩关节脱位。
初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。
病理解剖肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。
因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。
肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表 1）。
静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。
而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。
肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。
喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。
上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。
而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。
和髋关节的髋臼不同，肩关节的关节盂使得肩关节更加灵活，但更易于出现不稳。
肱骨头的关节面要比肩胛盂大 3 倍，在肩关节处于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨头关节面与肩胛盂存在接触。
因此，关节滑液产生的粘附吸引力有助于维持肱骨头与肩胛盂的关系。
表 1 维持盂肱关节稳定的静态和动态结构静态稳定结构功能喙肩弓前上方稳定肩胛盂后下方稳定盂唇包裹关节面，真空封闭关节囊/盂肱韧带多方向的稳定盂肱上韧带外展时提供稳定盂肱中韧带外展45°时提供前方稳定和外旋稳定盂肱下韧带外展90°时提供前后稳定和内旋/外旋稳定动态稳定结构三角肌下方稳定肩袖将肱骨头压向肩胛盂肱二头肌长头肌腱外展时顶压肱骨头肩胛周围肌肉稳定肩胛骨，调节肩胛肱骨节律由于缺少关节窝相对较小并且平坦，肩关节缺少骨性结构的约束，软组织结构就成为维持肩关节稳定的主要因素。
肩锁关节脱位临床路径-
肩关节复发性前脱位临床路径一、肩关节复发性前脱位临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肩锁关节脱位行肩锁关节脱位切开复位内固定术。
（二）诊断依据。
1.病史：肩关节外伤史。
2.体检：局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均困难，前屈和后伸运动均受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。
3.辅助检查：肩关节前后位，Y位，腋轴位，核磁造影和CT三维表面重建检查判断损伤具体程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的肩关节脱位，症状明显，保守治疗无效。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩锁关节脱位。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）肩关节前后位，Y位，腋轴位（必要时）（6）肩关节MRI（必要时）（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT三维表面重建，肱骨头和肩胛盂分别重建（骨性Bankart损伤时）（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或者全麻。
2.手术方式：行肩锁关节脱位切开复位内固定术。
3.输血：无。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X线前后位。
2.必要时检查肩关节CT,三维表面重建3.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
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□患肢肩关节正侧位X片
□血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图
□必要时肩关节CT或MRI检查
□手法复位（可在麻醉下）
□对症治疗
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢石膏固定或悬吊
□据情况应用消肿药物
临时医嘱：
□复查患侧肩关节正侧位X片
□对症处理
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□完成各种医疗文书书写
□上级医师查房
□观察患肢末梢血运及感觉运动情况并作相应处理
□调整固定的石膏
□对症治疗
□据CT或MRI检查结果合并大结节撕脱骨折或盂唇损伤者建议手术治疗，做好术前准备；如无则继续石膏固定或前臂悬吊
□完成各种医疗文书书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢超肩石膏固定或上肢悬吊
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房、制定治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等重要医疗文书
□患侧肩关节正侧位X片
□手法复位、超肩石膏固定或上肢悬吊
□上级医师查房
□观察患肢末梢血运及感觉运动情况并作相应处理
□调整固定的石膏
□对症治疗
□复查患侧肩关节正侧位X片，据CT或MRI检查结果合并大结节撕脱骨折或盂唇损伤者建议手术
□患肢石膏固定或悬吊
□据情况应用消肿药物
临时医嘱：
□患肢石膏固定或悬吊
□出院带药
□出院医嘱：两至三周后复查，据情况拆除石膏行功能锻炼
主要
护理
工作
□入院介绍（病房环境、设施等）
□入院护理评估
□观察患肢制动情况及护理
□观察患者病情变化、观察患肢末梢血运及感觉
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□指导功能锻炼
肩关节脱位手法复位临床路径评分表
适用对象：第一诊断为肩关节脱位（ICD-10：S82.001）
行肩关节脱位手法复位（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）
患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：
住时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第5-7天
□观察患者病情变化、观察患肢末梢血运及感觉
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□指导功能锻炼
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师签名