病历借阅申请书
病历申请书
尊敬的XX医院领导：您好！我叫XXX，性别：男/女，出生于XXXX年XX月，现居住于XX市XX区XX街道XX 小区。
我因身体不适，于XXXX年XX月XX日入住贵院进行治疗。
在此，我谨向您提交此病历申请书，希望能够得到贵院的批准，以便我复印相关病历资料。
一、病情简介我于XXXX年XX月XX日开始出现身体不适，主要症状为：头晕、乏力、恶心、食欲不振等。
经过社区诊所医生的初步检查，建议我到贵院进行详细检查。
在贵院住院期间，经过一系列检查和医生的精心治疗，我的病情得到了一定程度的缓解。
二、治疗情况在贵院住院期间，我接受了以下治疗：1. 内科治疗：医生为我开具了相关药物，进行内科治疗。
2. 检查项目：进行了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、CT等检查。
3. 手术治疗：经过医生的评估，我接受了手术治疗的建议。
4. 术后恢复：术后，我按照医生的要求进行康复训练，病情逐渐好转。
三、复印病历原因1. 个人原因：我因工作需要，需要复印病历资料作为相关证明。
2. 法律原因：根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印自己的病历资料。
3. 研究原因：我计划对贵院的治疗方案进行研究，以提升我的医疗知识水平。
四、承诺为确保病历复印的真实性、合法性，我郑重承诺：1. 在复印病历过程中，严格遵守国家法律法规和贵院相关规定。
2. 复印病历仅用于个人使用，不对外泄露。
3. 如因复印病历导致任何纠纷，本人愿承担全部责任。
请您在收到此申请书后，尽快给予审批。
如有需要，请随时与我联系，以便我及时提供相关证明材料。
联系电话：XXXXXXXXX申请人：XXX年月日。
调取个人病历申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是某某患者，因需要查询和调取我在贵院的病历资料，特此向贵院提交调取个人病历申请书。
我于某年某月某日在贵院就诊，接受了某项检查和治疗。
由于当时病情较为严重，我在贵院住了几天院，期间接受了多种检查和治疗。
然而，由于种种原因，我并未获得完整的病历资料。
这给我今后的治疗和康复带来了很大的困扰，因此我希望能够调取我在贵院的完整病历资料，以便更好地了解我的病情和治疗情况。
我深知病历资料是患者的隐私，同时也知道贵院对病历资料的管理非常严格。
但是，作为患者，我有权利了解和掌握自己的病情和治疗情况。
调取病历资料不仅有助于我更好地进行康复和治疗，也有助于我对自己的健康状况有一个清晰的了解。
我保证，我此次申请调取病历资料的目的只是为了个人使用，不会将其泄露给任何第三方。
同时，我也愿意承担因申请调取病历资料而产生的相关费用。
最后，我希望贵院能够同意我的申请，帮助我调取和提供我在贵院的完整病历资料。
我相信，贵院一定会为我提供最优质的服务，让我感受到医院的温暖和关怀。
再次感谢贵院对我提供的帮助和支持！
此致
敬礼！
某某
某年某月某日。
病历查阅申请书
尊敬的医务科：您好！我是患者张三，男，汉族，出生于19XX年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX。
我因身体不适于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在贵院住院治疗，住院科室为XX科，住院号为：XXXXXXXX。
为了更好地了解我的病情，便于我今后的治疗和生活，我特向贵院提出查阅复印病历资料的申请。
以下是我的申请理由：一、病情需要在住院期间，我接受了贵院医生的诊断和治疗。
然而，由于病情复杂多变，我需要查阅病历资料，以便更好地了解自己的病情变化、治疗方案以及治疗过程中的各项检查结果，以便在今后的治疗过程中做出更为明智的决策。
二、法律依据根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构应当为患者提供病历资料，并按照规定保存病历资料。
”因此，我有权查阅自己的病历资料。
三、申请事项1. 请贵院提供以下病历资料：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录单、护理记录单、出院记录等。
2. 请贵院在收到本申请书后，尽快安排查阅复印病历事宜。
3. 如需缴纳查阅复印费用，我愿意按照贵院规定缴纳。
四、联系方式为确保申请顺利进行，请与我联系，联系方式如下：联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************请您在收到本申请书后，尽快予以办理。
如有任何疑问，请随时与我联系。
在此，我衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：***联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************申请日期：XX年XX月XX日。
个人病例调取申请书模板
个人病例调取申请书模板：尊敬的医疗机构：您好！我是（姓名），因（病情/体检/转院等）需要，特此向贵机构申请调取我在贵机构就诊的病例资料。
一、基本信息1. 姓名：（姓名）2. 性别：（男/女）3. 出生日期：（出生日期）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系方式：（电话号码/邮箱）二、就诊信息1. 就诊时间：（就诊开始时间）至（就诊结束时间）2. 就诊科室：（科室名称）3. 就诊号：（就诊号/病案号）三、申请内容1. 门（急）诊病历2. 住院志（即入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治理）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、用途说明本人申请调取病例资料主要用于（填写用途，如：就医、保险理赔、体检等）。
保证所调取的病例资料仅用于上述用途，不泄露给第三方。
五、身份证明材料1. 患者本人申请：携带本人有效身份证原件及复印件，现场确认身份。
2. 代理人申请：携带患者本人有效身份证原件及复印件、患者授权委托书、代理人有效身份证原件及复印件。
六、申请流程1. 填写《个人病例调取申请书》（附件1），并根据申请内容勾选相应项目。
2. 携带身份证明材料至贵机构医务部或相关部门。
3. 提交申请书，并缴纳复印费用（如有）。
4. 等待工作人员审核，审核通过后领取病例资料。
七、其他说明1. 请贵机构在收到申请书后尽快办理，以免影响本人病情治疗或相关事宜。
2. 如贵机构有任何疑问，请随时与本人联系。
感谢贵机构对本次申请的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）日期：（申请日期）附件1：个人病例调取申请书（请根据实际情况填写）【病例申请书】病例申请书精选八篇按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在宜宾南山医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（） 7 、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）11、护理记录；（）12、出院记录。
调取病历书面申请书模板
尊敬的医疗机构：
我，XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，现居住于XXX，因个人需要，特此向贵机构申请调取我的病历资料。
在此之前，我曾于贵机构接受过治疗，诊断结果显示我患有XXX疾病。
由于该疾病需要长期治疗与关注，我希望能够调取我的病历资料，以便更好地了解我的病情发展，为治疗提供参考依据。
我深知病历资料属于个人隐私，但为了个人健康和治疗的需要，我特此向贵机构申请调取我的病历资料。
我保证，我将严格遵守有关病历资料使用的法律法规，不将病历资料泄露给无关人员，不用于非法用途。
我了解到，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等病历资料。
因此，我请求贵机构能够协助我调取以下病历资料：
1. 我的门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等相关病历资料；
2. 与我的病情相关的诊断证明、治疗方案、用药记录等相关资料；
3. 与我的病情相关的会诊记录、专家意见等相关资料。
我承诺，在收到贵机构提供的病历资料后，我将对其中涉及的个人隐私信息进行保密处理，不向任何第三方披露。
同时，我将依法使用病历资料，不将其用于非法目的。
如贵机构在处理我的申请过程中遇到任何问题，我愿意积极配合并提供必要的协助。
在此，我再次感谢贵机构对我申请的关注和支持。
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
病历查阅复印申请书.doc
***省人民医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委托书/代理人有效身份证明。
如您已带齐相关证件，请填写下表：
患者姓名：身份证号：
住院日期：年月日至年月日
住院科室：住院号：
病历资料内容（在需要的病历资料前大“√”）
□1、入院记录：□2、体温单：
□3、医嘱单：□4、化验单（检验报告）：
□5、医学影像检查资料：□6、手术及麻醉记录单：
□7、病理资料：□8、护理记录单：
□9、出院记录：□10、知情同意书
□11.门诊处方：
. 我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日
医务科意见：
批准人签名：
医务科签章：
日期：年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。
病历复印人签字：
日期：年月日。
病人申请复印病历申请书
您好！我是贵院的一名患者，病历号[病历号]，因个人原因需要申请复印我的病历资料。
在此，我谨向贵院提出复印病历的申请，并恳请领导审批。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。
我于[患病时间]因[患病原因]入住贵院治疗，经过[治疗时间]的治疗，病情得到了有效控制。
在治疗期间，医护人员严谨的工作态度、精湛的医术和周到的服务让我深受感动。
为了更好地了解自己的病情和治疗过程，我希望能复印自己的病历资料。
以下是申请复印病历的具体原因：1. 个人学习与反思：通过查阅病历资料，我可以对自己的病情、治疗过程和预后有更深入的了解，从而在今后的生活中更好地关注自己的健康状况，预防类似疾病的发生。
2. 法律维权：在今后的工作和生活中，若遇到涉及医疗纠纷的问题，复印病历资料可以作为有力证据，为自己争取合法权益。
3. 亲情关怀：病历资料是家人了解患者病情的重要途径。
通过复印病历，家人可以更加关心我的病情，给予我更多的精神支持。
4. 学术研究：作为一名医学生或医学研究者，了解患者的病历资料对于提高自己的医学知识和研究水平具有重要意义。
为确保复印病历的合法、合规，我承诺以下几点：1. 病历资料仅用于个人学习和反思，不用于其他商业或非法用途。
2. 严格遵守国家相关法律法规，尊重患者的隐私权。
3. 在复印病历过程中，如有需要，将积极配合贵院的工作。
综上所述，鉴于上述原因，我恳请贵院领导审批我的复印病历申请。
如有需要，我愿意提供相关证明材料，以便贵院核实。
在此，感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[年月日]。
病历查阅复印申请书
张家港市香山医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在本院住院的病案号
为的病历资料中的下列部分：
□1．门诊病历；□2．住院志；
□3．体温单；□4．医嘱单；
□5．化验单（检验报告）；□6．医学影像检查资料；
□7．特殊检查同意书；□8．手术同意书；
□9．手术及麻醉记录单；□10．病理资料；
□11．护理记录；□11．出院记录；
□11．病案首页。
查阅□、复印□给（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于目的。
并同意按照规定缴纳复印费用
患者／法定监护人／委托代理人／签名
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）年月日
医务科意见
医务科印章、批准人（签名）
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页
病历复印人签字：
年月日。