(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死病历书写范本
脑梗死病历书写范本主诉:右侧肢体无力10天现病史：10天前家人发现右侧上下肢体无力，表现为右上肢持物不能，右下肢行走不能，伴有表情呆滞、言语减少，于当地县医院诊断为“脑梗死”，给予活血化瘀、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。
期间无明显诱因出现胸闷、气促，伴有发热，体温最高达39.5℃，伴双下肢指凹性水肿，无畏寒、寒战，辅以左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳。
今为求进一步诊疗，来我院，以“ 1.脑梗死，2.高血压病 3.肺部感染？ 4.下肢水肿查因”收住我科。
发病来，神志清，精神、饮食可，大小便无异常。
其他情况：“高血压”病史10年，血压最高160/90mmHg,规律应用“硝苯地平片”，血压控制不详;3年前曾患“脑梗死”病史，现遗留左侧肢体活动障碍。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”史。
否认“心脏病”病史。
否认输血史。
无手术、外伤史。
“双下肢水肿”病史2年余，活动后加重，10天前水肿加重。
有[头孢替安,皮试阳性]药物过敏史。
否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
个人经历:在自己的家乡长大。
小学文化。
否认长期在外地居住史。
否认疫区和疫水的接触史。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认牧区、矿区、高氟区、低碘区的生活史。
日常生活规律，否认吸毒史。
否认吸烟习惯。
否认饮酒习惯。
否定冶游的历史。
婚育月经史：未婚。
月经来潮，，月经量正常，无痛经。
孕4，产4，无流产、难产、死产、剖宫产,育有3子1女。
家族史：父亲已故,具体死因不详。
母亲已故,具体死因不详。
3哥1弟.大哥已故,具体不详,余2哥1弟均体健。
家族中无遗传病病史。
体格检查T：37.4℃ P：92次/分 R：23次/分 Bp：120/55mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，正常体型，正常面容，表情自如，自主体位，轮椅入室，神志清楚，查体合作。
全身皮肤及黏膜色泽未见异常，皮肤黏膜未见黄染。
无皮疹，未见皮下出血。
毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
脑梗塞-病历模板_
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文
患者王大爷，今年七十有五，前阵子突然感到头晕目眩，手脚也不太听使唤。
送到医院一查，哎呀，不得了，说是脑梗死了。
这可把家里人都急坏了，好在送得及时，大夫们马上给安排了治疗。
王大爷在医院住了几天，每天都得做各种检查，什么CT啊、MRI啊，看着都让人心疼。
不过话说回来，这也是为了他好，得确保病情稳定不是？
说起这脑梗死后遗症，可真不是闹着玩儿的。
王大爷现在说话有点不利索，走路也得人扶着。
大夫说这是正常的，得慢慢恢复。
家里人每天都陪着他练习走路、说话，希望能早点好起来。
在医院里，王大爷还结识了几个病友，大家互相鼓励、打气。
有时候聊聊天，说说家里的趣事，时间也就这么过去了。
这人啊，总得有点盼头不是？
治疗过程挺长的，但王大爷的心态特好。
他总说，“人生嘛，就得面对这些个风风雨雨。
我这一把老骨头了，还能有啥过不去的？”这话听得人心里暖暖的。
现在王大爷已经出院了，回家继续康复。
家里人都特别照顾他，每天换着花样给他做好吃的，还陪他一起锻炼。
希望他能早日康复，回归正常的生活。
脑梗塞后遗症中医病历书写范文
脑梗塞后遗症中医病历书写范文# 脑梗塞后遗症中医病历一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[退休/在职+工作类型，如退休工人等]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 住址：[详细住址]8. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期[具体年月日]三、主诉脑梗塞发病后[X]月，遗留右侧肢体活动不利，言语謇涩。
四、现病史患者于[发病日期]无明显诱因突然出现头晕、右侧肢体无力，当时不能站立行走，伴言语不清，口角歪斜。
家属急送至当地医院，经头颅CT检查诊断为“脑梗塞”，住院给予溶栓、改善脑循环、营养神经等治疗（具体用药不详）。
经治疗后病情稳定，但仍遗留右侧肢体活动障碍，上肢不能抬举过肩，手握力差，下肢行走需人搀扶，呈划圈步态；言语表达不清晰，只能简单说几个字，别人理解起来比较费劲。
为求进一步康复治疗，今来我院中医门诊就诊。
患者自发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。
五、既往史1. 高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平素口服[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
3. 否认肝炎、结核等传染病史。
4. 无重大外伤、手术史。
5. 无药物过敏史。
六、个人史1. 生于本地，久居此地，居住环境一般。
2. 吸烟史[X]年，平均每日[X]支，已戒烟[X]年。
3. 饮酒史[X]年，平均每日饮白酒[X]两，已戒酒[X]年。
七、家族史家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
八、体格检查1. 一般情况神志清楚，精神萎靡，面色微黄，形体适中，营养一般。
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 头颅五官头颅无畸形，头发花白，分布均匀。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
般情况
包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.
一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
• 2.康复专科评定。
入院后3
天内进行初期评定，住院期间根据功
，能变化情况进行一次中期评定（大约住院
2
周左右），出院前进
行末期评定
行末期评定。
意识状态的评定
意识障碍
运动功能障
运动功能的评定感觉功能的评定
运动功能障碍
感觉功能障碍
言语功能障碍
康复评定记录表单
入院现病史
病史要点
记录
专科检查
诊断查体内容
功能诊断
首次病程记录
病例特点、病情评估
病程记录
三级查房记录病情分析、疗效、
功能预后
三次评定记录
功能评定、治疗计划
出院
记录
出院医嘱
住院病历分析
首次病程记录
患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的
住院病历分析
首次病程记录
标点符号
患者一般情况患者般情况既往史病程缓急
初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过
入院时情况
1.主诉及病史
2.症状及体征
3.影像学检查
梗死、占位
南京市第一医院康复医学科住院病历内
容
11.
功能障碍及风险
2
住院病历内容分析2.
饮食形状
3. 服药
大小便
4.
大、小便
5.
睡眠
1.
常规护理，饮食
2.
完善检查3
3.
临床路径
4.
健康教育
康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）
本次功能障碍的发生演变诊疗等方
现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）
•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果
康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细
现病史情况（按时间顺序书写）
•康复治疗经过及结果
•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的
现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况（按时间顺序书写）•
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，
以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。
病情况，都可在现病史后另起段记录。
康复医学科病历书写要求（江苏省
2015
版）
现病史
：
本次功能障碍的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况（按时间顺序书写）神经损伤
专科重点
专科重点：
损伤原因、部位；伴发症状（昏迷、肢体损伤原因部位；伴发症状昏迷
肢体
抽搐、气管插管、植物神经功能紊乱），以及呼
吸、吞咽、大小便控制情况、感知觉障碍等既往
神经损伤病史及后遗症。
引起主要功能障碍
的疾病的发病情况
与
鉴别诊断有关的阳
性及阴性资
料
发病后诊疗经过及结果
与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主要并发症
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面的影响
1
1.
慢性病史2.
传染病史
3
3.
外伤史4.手术史5.输血史6.过敏史7.预防接种史
标点符号
体格检查（按亚专科特点，选择如下项目查体）
脑损伤：
神志
精神状态查体配合度疮
言语
认知神志，精神状态，查体配合度，压疮，言语，认知，
吞咽；
头颅完整性，颅神经功能（唇舌运动
/
咽反射较重要）
步行能力
（步行方式：独立、拄拐、扶持下；步速：10m 计时），步
态（徒手步态分析），平衡（坐/立，Berg ，起立-步行计时）瘫痪肢体综合功能（Brunnstrom 分级，Fugl-Meyer 运动评分），关节活动度（PROM ），肩及上肢并发症，疼痛(VAS)，肌张力，肌力感觉，腱反射，肌阵挛（Tardieu 分级），病理征，共济运动，ADL 。
必要时：认知功能评定（MMSE MoCA ）情感评定，洼田饮水试验。
要认功能评，,情评，
饮水试验
神志
精神状态
查体配合度
认知
语言
颅神经功能（唇舌运动/
咽反射）
语言
瘫痪合
瘫痪肢体综合功能肩及上肢并发症，疼痛
(VAS)
肌张力，肌力
感觉，腱反射，肌阵挛，病理征
平衡，步行能力，步
态
共济活动
日常生活能力
日常
活能力
病因病理诊断
主要功能障碍
次要功能障碍
合并症
其他需要治疗的疾病
日常记录：三级查房
•入院前三天，每日记录1
次，之后每三天记录
1次
•主任医师：每
周查房
1次（入院第2天），每周记录1
次•
主治医师
：每
日
查房
1
次（入院第
3
天），每
周记录1次管床每房病行
•管床医师：每日查房2次，根据病情进行记录。
临床
康复
入院第
：入院第天
风险提示
非常重要
指导：
功能锻炼生活起居
就医用药。