关于二级综合医院评审不达标部分的整改措施
院感科对二级评审存在问题的改进措施
院感科对二级评审存在问题的改进措施
1.我院已按照二甲评审的要求完善供应室相关制度、职责、流程及护理质量管理与检测的相关规定及措施，质量控制过程的记录基本符合追溯要求。
2.医院按照卫生部下发的感染性疾病科建设标准重新规划、设计发热门诊、腹泻病门诊，完善设施，合理布局，规范流程，规范感染性疾病的管理。
3.按照传染病疫情管理规范，已设专人负责疫情报告工作，以便更有效地管理和控制传染病。
4.医院按照国家《医院污水处理技术指南》的要求，尽快完善医院污水处理系统的建设和运行。
5.医院按照《手卫生规范》要求，对部分科室手卫生设施进行了改进，以符合院感要求。
6.建立自己的消毒供应室和微生物室已成为医院建设规划的大事。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案一、评估现状中医院二甲评审整改前，对医院进行全面评估，明确医院存在的问题和不足。
从医院管理、医疗质量、服务态度等多个方面进行评估，以定位问题，并针对问题提出完善方案。
二、管理体系优化针对评估发现的管理体系不健全、流程不透明等问题，提出以下优化方案：1.制定医院管理制度制定医院管理制度和规定，明确各项职责和管理流程，建立完善的管理体系，确保医院运转规范、高效，促进医院各项工作的协调和推进。
2.推进信息化建设加强信息化建设，提高信息化水平，实现医疗信息化管理，提高办事效率。
对现有信息管理系统进行升级，优化医院信息化服务。
三、医疗质量提升针对评估发现的医疗质量问题，提出以下完善方案：1.建立医疗质量管理体系建立医院医疗质量管理体系，实行全员实时检测，并根据检测结果提出及时整改措施，确保医院医疗质量的持续提升。
2.加强医生和技术人员培训通过不断的医学培训和技术培训，提高医生和技术人员的业务水平，确保医疗质量，提高患者满意度。
四、服务质量提升针对评估发现的服务质量问题，提出以下服务方案：1.优化服务流程对医院服务流程进行优化，建立从患者预约到出院的全流程医疗服务体系，为患者提供高水平的医疗服务。
2.加强患者沟通和关怀建立患者沟通和关怀机制，加强患者问诊、治疗、护理服务，优化患者就医体验，提高患者满意度。
五、环境卫生整改针对评估发现的环境卫生问题，提出以下整改方案：1.加强卫生管理增强医院卫生管理，加强卫生检查、消毒、垃圾处理等环节的监管，确保医院卫生环境清洁整洁。
2.加强医疗工具消毒对医疗工具、设备等物品进行彻底的消毒和清洁，防止交叉感染，确保医疗安全。
六、总结通过以上的整改方案，中医院二甲评审的整改工作将得到全面、系统、有序的推进。
重点解决医院存在的问题和不足，使医院管理更加健全、医疗质量更加稳定，服务质量更加满意，环境卫生更加整洁。
提高患者就医的满意度和信任度，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。
评审二级乙等医院整改报告
评审二级乙等医院整改报告尊敬的各位评审委员：根据您的要求，我们在此提交我们医院的整改报告。
经过我们全体医务人员的共同努力，我们已经完成了整改工作，并对之前存在的问题进行了认真的分析和解决。
现将整改情况向大家做详细汇报如下：一、问题回顾在过去的一段时间里，我们医院的管理层密切关注医院管理的各个方面，逐步推进各项工作。
然而，在进行日常的运营中，出现了一些问题，主要表现在以下几个方面：1. 收入不稳定：由于医疗保险政策的调整，医院的收入出现了波动，导致了财务状况不稳定。
2. 医疗服务质量：在一些疾病的诊疗方面，我们的医务人员效率不高，无法满足一些患者的需求，导致他们不再选择我们的医院。
3. 人员管理问题：医院过去的招聘政策存在一定问题，导致了人员队伍的不稳定性和凝聚力的下降。
4. 设备更新：医疗技术的快速进步要求我们不断更新医院的设备，但是我们没有及时进行设备更新。
以上问题的存在，对医院的长期发展和医疗服务质量产生了一定的影响，也给患者带来了一定的不便。
二、整改措施针对医院存在的问题，我们采取了一系列的整改措施，力求解决问题、改进管理，并提供更好的医疗服务。
1. 收入管理优化：我们重新评估了医院的收入结构，针对收入波动的问题，制定了一套科学的财务管理制度，确保医院的财务状况稳定。
2. 专业技术培训：我们重视医务人员的专业素养和技术水平，开展了一系列的培训课程，提高了医务人员的诊疗技能和服务态度，以更好地满足患者的需求。
3. 人员管理改革：招聘政策进行了全面调整，制定了科学、公平的招聘标准和流程，在人员招聘和培养方面进行了改革，提高了员工的积极性和凝聚力。
4. 设备更新计划：我们制定了设备更新计划，根据医疗技术发展的需求，及时更新医院的设备，提高了医疗服务的水平。
三、整改效果经过我们的不懈努力，医院整改工作取得了初步成效：1. 收入增长稳定：医院的收入情况得到了有效的改善，财务状况逐渐稳定，为医院的发展提供了坚实的基础。
二甲评审反馈问题整改方案
12.医院的信息化建设需要加强，一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件，如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。
4.院科两级质控管理不到位，尚未建立能与患者十大安全目标及国家敏感指标相适宜的质量指标。多数科室护理管理者质量管理工具掌握不到位。科室一级质量控制方案过于简单，对检查存在问题未做到根因分析，整改措施简单，落实不到位。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
5.危急值管理不到位。个别医技科室危急值未设置具体上下线范围，个别科室危急值相关信息记录不准确现象。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。
4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。
2.职能管理部门人员不足，核心制度落实不到位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。
3.部分临床科室对患者的病情评估欠准确，诊疗操作不规范，如：检查中发现个别医师在未做皮试的情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。
5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存放的液体未进行基数管理。麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室检查申请单填写不规范。
儿科二级医院复评整改措施
儿科二级医院复评整改措施篇一：关于二级综合医院评审不达标部分的整改措施关于二级综合医院评审不达标部分的整改措施----6.5信息与图书管理部分6.5.1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
（自评B，评分c）说明：1、缺少信息化建设的经费预算；2、缺少年度目标的量化与追溯机制；整改措施：1、进一步完善经费预算；2、进一步细化年度目标量化，并建立追溯机制6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度。
（自评a，评分B）说明：1、缺少相关制度的执行效果证明材料；整改措施：1、进一步完善相关制度执行效果的职称材料；6.5.2.1管理信息系统应用满足医院管理需求。
（自评a，评分B）说明：1、缺少患者咨询与自助服务；2、现有系统不能自动生成医疗质量控制资料整改措施：1、建议完善大厅触摸屏导医、信息咨询以及报告单自助打印等设施；2、建议完善医院治疗治疗控制相关信息系统模块6.5.4.2加强信息系统运行维护。
（自评a，评分c）说明：1、缺少网络故障应急演练相关资料；2、缺少网络故障的预警机制与改进措施的落实整改措施：1、组织网络故障应急演练；2、建立网络故障预警机制，加强信息系统改进措施的落实6.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。
（自评c，评分d）说明：1、人员配置不能满足现有要求；2、不能形成技术梯队；3、无人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度；4、专业技术培训时间达不到20学时；5、缺少专业技术人员监管相关资料；整改措施：1、建议增加信息科技术力量，形成技术梯队；2、进一步完善人员录用、培训等相关制度，加强技术培训；3、完善专业技术人员监管相关资料；6.5.6.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
（自评a，评分B）说明：1、信息系统不能够完全满足第七章要求数据的统计；2、缺少对信息来源的准确性的追溯管理与缺陷改进的评价。
整改措施：1、建议进一步完善现有信息系统；2、建立对信息系统数据来源准确性的追溯管理与缺陷评价机制。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案
一、前言
我院二甲评审工作已经展开，针对评审工作中存在的问题，提出整改方案，力求在评审中取得好的成绩。
二、问题梳理
1.人员不足
2.设备不齐
3.质控管理不完善
4.医疗事故管理制度不规范
三、整改方法
1.增加人员。
根据业务发展情况，优先配置医疗技术骨干，妥善安排人员配备，加强技术团队建设，提高技术服务水平。
2.升级设施。
针对现有设备进行改造升级，同时加强对新设备的引进，提高设备的使用率和效率。
确保设备齐全、工作正常，以保证诊疗质量。
3.加强质控管理。
建立科学完整的质控管理体系，完善质量检测标准和评价体系，开展定期的质量自查和评估工作，确保医疗质量的可控性和可持续性。
二甲评审问题汇总及持续改进措施
3.消毒供应室不符合规范（没有集中清洗消毒）； 用抗菌药物，每季度要发布院感通讯，及时为临床医生通报
7
院感
4.植入钢板在供应室没有灭菌距离；
5.每季度应全院发布院感通讯；
院感信息；今后要逐步规范消毒供应室的设置，更好为临床 服务，医疗废物的转运已安排指定专人负责，发热门诊已按
6.医疗废物的转运器具应有专人负责；
医院考虑筹措部分资金配备部分紧缺急救器材，督促临床护 士培训学习专业知识及核心医疗制度，定期进行专业知识考 试，重视患者的宣教工作，对入院患者及时进行健康教育评 价。
1.有些制度及相关工作流程不够完善；
2.应安装软件支持合理用药;
6
药事管理 3.需尽快培养临床药师；
4.要建立药品不良反应信息平台。
要求建立了储备更新记录。
7.发热门诊缺储备更新记录。
1.临检室菌种缺乏； 2.检验项目偏少；
今后计划增加检验菌种项目，适应目前临床细菌新品种增多
3.有个别生化项目室间质控欠稳定；
的现象，更好为临床服务，室间质控项目力求精细化、注重
8 病理检验 4.细菌学监测不够，细菌培养时间不规范，对临床合 环节质量，细菌学监测、培养力求更加规范化，真正让临床
二甲评审存在问题汇总及持续改进措施
定西市安定区第二人民医院
序 号
项目类别
存在问题与缺陷
1.医院对外请的专家管理不够；
1
医院管理
2.重点专科和人才梯队建设匮乏； 3.图书建议增加网络版；
4.注册会计师和总会计师制度缺。
1.部分医疗制度职工知晓率低； 2 医院功能任务 2.不良报告上报率达不到要求。
1.门诊要有专人负责预约诊疗服务； 2.持续改进方面尚有不足； 3 医院服务 3.专业人才缺乏较严重。 4.后勤没有正规的污水处理系统； 5.精神科病房简陋。 1.有些制度执行缺乏督导、改进 2.住院超过30日的患者未作重点分析； 4 医疗质量 3.未开展住院患者膳食治疗; 4.临床路径未建立信息平台; 5.病历质量需进一步加强。
二级医院评审整改方案
二级医院评审整改方案一、背景分析二级医院是我国医疗卫生体系中重要的组成部分，其评审工作将对医院的发展和质量管理起到重要的引导和促进作用。
通过对医院评审的整改，可以发掘出存在的问题并加以解决，提升医院的管理水平和服务质量，提高医疗卫生服务的满意度和安全性。
因此，制定一套针对性的整改方案，极为必要和重要。
二、整改目标根据评审结果，确定整改目标如下：1.提升医院管理水平，建立科学的管理体系，健全管理机制。
2.提高医务人员的业务水平和科学素养，培养专业技能，增加医疗卫生服务的安全性和质量。
3.完善医院服务体系，提高医疗服务的满意度和社会影响力。
4.加强医院对医疗质量管理和安全工作的监督和检查，确保医疗卫生服务的合规性和安全性。
5.强化医院对患者权益的保护和维护，提高医疗纠纷的调解能力和处理水平。
三、整改方案1.建立科学的管理体系和机制（1）制定并优化内部管理制度和规章制度，明确各类工作流程和责任，并落实到位。
（2）加强医院内部沟通和协调，提高信息共享和工作效率。
（3）建立绩效考核和激励机制，激发医务人员的工作积极性和创造性。
（4）加强对医院管理层和医务人员的培训和教育，提高管理能力和专业素养。
2.提高医务人员的业务水平和科学素养（1）加强医务人员的专业培训和学术交流，提高专业技能和知识水平。
（2）推动医院与高等医学院校和科研机构的合作，加强科研和学术研究的力度。
（3）制定并实施医务人员继续教育制度，培养医务人员的职业道德和医学伦理意识。
（4）加强对医务人员的岗位培训和能力提升，提高工作质量和效率。
3.完善医院服务体系（1）优化医院服务流程，减少患者等待时间，提高服务效率。
（2）建立患者档案和信息管理制度，实现患者信息的便捷共享和管理。
（3）加强对特殊患者群体的关怀和服务，提高医院社会形象和公信力。
（4）推动医院智能化建设，提供便捷的线上服务，增加患者满意度。
4.强化医院对医疗质量管理和安全工作的监督和检查（1）建立医疗质量安全管理制度，明确各项管理职责和工作流程。
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关于二级综合医院评审不达标部分的整改措施
----6.5 信息与图书管理部分6.5.1.2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
（自评B，评分C）
说明：1、缺少信息化建设的经费预算；
2、缺少年度目标的量化与追溯机制；
整改措施：
1、进一步完善经费预算；
2、进一步细化年度目标量化，并建立追溯机制
6.5.1.3 有保障信息系统建设、管理的规章制度。
（自评A，评分B）
说明：1、缺少相关制度的执行效果证明材料；
整改措施：
1、进一步完善相关制度执行效果的职称材料；
6.5.2.1 管理信息系统应用满足医院管理需求。
（自评A，评分B）
说明：1、缺少患者咨询与自助服务；
2、现有系统不能自动生成医疗质量控制资料
整改措施：
1、建议完善大厅触摸屏导医、信息咨询以及报告单自助打印等设施；
2、建议完善医院治疗治疗控制相关信息系统模块
6.5.4.2 加强信息系统运行维护。
（自评A，评分C）
说明：1、缺少网络故障应急演练相关资料；
2、缺少网络故障的预警机制与改进措施的落实
整改措施：
1、组织网络故障应急演练；
2、建立网络故障预警机制，加强信息系统改进措施的落实
6.5.5.2 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。
（自评C，评分D）说明：1、人员配置不能满足现有要求；
2、不能形成技术梯队；
3、无人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度；
4、专业技术培训时间达不到20学时；
5、缺少专业技术人员监管相关资料；
整改措施：
1、建议增加信息科技术力量，形成技术梯队；
2、进一步完善人员录用、培训等相关制度，加强技术培训；
3、完善专业技术人员监管相关资料；
6.5.6.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
（自评A，评分B）
说明：1、信息系统不能够完全满足第七章要求数据的统计；
2、缺少对信息来源的准确性的追溯管理与缺陷改进的评价。
整改措施：
1、建议进一步完善现有信息系统；
2、建立对信息系统数据来源准确性的追溯管理与缺陷评价机制。
信息统计科
2014年5月24日。