2013-7-19 腰椎间盘突出症 P.I.D

据一些资料，目前国内外对腰椎间盘突出症手术 率达80％以上。 据研究资料表明，保守治疗病人占有绝大多数， 只有5%左右的腰椎间盘突出症患者才必须采取 手术治疗。

腰 椎 间 盘 突 出 症 治 疗
•理筋手法
•骨盆牵引
•卧床休息 •药物治疗 •针灸治疗 •手术治疗
理筋手法 Relaxing Sinew Manipulations
椎间盘突出症的分型
2.椎体后突出，根据突出部位，分四类： （1）中央型 （2）旁中央型 （3）椎间孔型 （4）极外侧型 3.依据髓核突出程度，可分为三型： （1） 膨出型 （2）突出型 （3）脱出型
A:中央型(Central protrusion ) B:旁中央型 (Posterior medium protrusion ) C:椎间孔型 (Intervertebral foramen) D:极外侧型 (Posterior lateral protrusion )
2、体征
脊柱侧弯 跛 行 神经根受压
肌肉萎缩 压迫时间超过三个月，失去营养作用 腰功能受限
3、检查
屈颈试验 ：加大椎管压力，准确率90% 直腿抬高试验 ：以达70°为标准，未达为阳性 直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动 下肢外旋试验 ：使梨状肌收缩，压迫神经干 股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动 生理反射：是否亢进、减弱
d. 拉肩推腰法：以拉患者右肩推 腰为例，医者站在患者左侧。左 手放于患者肩关节前侧，右手以 掌根从胸7棘突对侧旁，随拉肩向 后角度的增大，右手掌由上到下 按压至腰3棘突。每侧操作时间控 制在30秒，两侧操作时间控制在1 分钟。
e. 拉腿推腰法：以拉患者右腿推 腰为例，医者站在患者左侧。左 手以掌根放于在患处腰骶部，右 手放于患者膝关节上方3cm，随 拉腿向后角度的增大，左手有节 律固定于患处推按。操作控制在 30秒。每侧操作时间控制在30秒， 两侧操作时间控制在1分钟。


椎间盘受到负荷时形态改变
椎管与神经根的关系
腰部的急性损 伤及慢性的劳损可 使椎间盘的牢固性 下降，甚至导致纤 维环破裂，髓核突 出。
病因病理
（一）病因 本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主 要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄 弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。 1.内因： （1）椎间盘的退行性改变 （2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧 带的两侧较薄弱
膝反射：L3/4 跟腱反射：L5/S1 踝跖屈肌力：L5/S1 踝拇伸肌力：L4/5
小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧L5/S1
4、影像学检查
X线检查 脊髓造影检 查 CT 扫描 MRI 检查
21
鉴别诊断
22
23
Байду номын сангаас
•腰部挫伤
腰 椎 间 盘 突 出 症 鉴 别 诊 断
有外伤史，肌肉，韧带损伤， 腰痛局限，无放射痛，休息、镇 原因未明，（隐裂、 痛，一周可缓解。 •慢性腰肌劳损 骶化、腰化）三种。隐裂： 占全身肿瘤 结核菌从血流进入椎体。腰痛 长期姿势不良，过度劳累。 7%。原发---椎 体 大者弯腰时刺激硬膜产生 •腰椎结核血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、 伴下肢放射痛，同时有明显中毒症 腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无 腰痛。骶化（腰化）：产 状：低热乏力，盗汗，体重下降， 成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、 畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛 生腰痛的原因---L5神经根 •强直性脊柱炎 血沉加快。 脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移 点明显。 X线：寒性脓疡，椎间 受牵拉；横突与髂间隙小， 原因未明。慢性关节炎侵犯骶 盘破坏。 -肺、脊柱旁腺体（肾、前列 •类风湿（中枢型） 筋膜刺激；摩擦产生滑囊 髂、下腰椎关节。年龄在 16=20 岁。 腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉 炎；形成假关节刺激 L5 神 骨质退行性变。腰 原因未明。症状表现与强直性 病变特点：先滑膜—关节囊 --韧带-系统，向脊柱转移。症状以进行 •脊柱先天性变异 经根； X 线有相应表现。 痛无放射痛。 X 线：椎 脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸 增生钙化骨化--功能受限（腰直硬 性加重为特征，伴有贫血，血沉 体普遍脱钙。或呈“楔 痛，驼背，活动受限。类风湿因子 为特征）。 X线：增生性骨边缘。 •老年性骨质疏松 加快，AKP增高。 X线：骨膨胀 形改变”或“双凹形骨 阳性。 X线：脊柱呈“竹节样改 改变，不同程度破坏，病理骨折， 折”。 变”。 •脊柱肿瘤 椎间隙正常（鉴别要点之一）， CT、MRI有助诊断。
a.掌按法：用双掌重叠掌根部沿骶棘肌自上而下向对侧推 按，力量由小到大，反复5遍，时间约3分钟。
b．摇腰法：两手掌置于患者腰臀部，推摇患者身躯，使 之左右摆动，并瞩患者放松配合摇晃，时间约3分钟。
c. 指揉法，针对检查出的患部，主要包括骶棘肌及周围软组织、 腰骶关节以及骶骼关节等部位，病变部位手下感觉有不光滑、小 条索状或块状增生性改变，纤维变性的肌肉组织有砾轧感；在侧 后方左右关节囊病变部及关节突对位不良的部位，做轻柔的小幅 度的回旋运动，力要轻巧柔和，直至患部压痛减轻为止。各一次， 时间约10分钟。

病因病理
2.外因 （1） 外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要 原因，多数患者均有外伤史。 （2）慢性劳损 （3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损 病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病。 以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有 退行性改变的基础上才起作用。
椎间盘突出症的分型



1.依据髓核的方向，分为三种类型。 （1）向椎体前突出(Anterior protrusion)，不能引起 特殊症状，无临床意义。 （2）向椎体内突出(Inner vertebral protrusion )， 是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨， 形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。 （3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际 皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经 根，产生临床症状，故为三类中最重要者。

d. Shoulder-pulling and Waist-pressing Manipulation For instance, when pulling the right shoulder and pressing the right waist, the physician shall stand on the left side of patient. Put your left hand on the right anterior side of Glenohumeral joint, and right hand palm root on the contra lateral side of 7th thoracic spinous process of the patient. Pull the Glenohumeral joint to the angle of 30-40 degree and press the spinous process from 7th thoracic spinous process to 3rd lumbar spinous process simultaneously. Repeat for 3 times, each for 30 seconds. e. Thigh-pulling and Waist-pressing Manipulation For instance, when pulling the right thigh and pressing the right waist, the physician shall stand on the left side of the patient. Put your left hand palm root on the affected lumbarsacral area and right hand on 3cm above of the knee joint of the patient. Pull the thigh to the angle of 45-50 degree and press the lumbarsacral area simultaneously. Repeat for 3 times, each for 30 seconds.
腰椎間盤突出症
PROLAPSED INTERVERTEBRAL DISK
林江豪 LIM CHIANG HOU 19/7/2013
解剖及病理
椎间盘是由软骨板、纤维环 和髓核三部分构成。

纤维环Annulus Fibrosis:后部最薄弱，较疏松地附着于 薄弱的后纵韧带； 髓核Nucleus Pulposus:为富有弹性的乳白色透明胶状体。 幼年时呈半液体状态或胶冻样，随着年龄增长，其水 分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐 增加，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织； 软骨板End Plate:位于上、下面，为透明软骨构成。
椎间盘损伤的病理分型：

膨出型
突出型
脱出型

下腰部是全身应力的 中点，负重及活动度 大，损伤机率高，是 腰椎间盘突出的好发 部位。其中以腰4、5 椎间盘发病最高，腰 5骶1次之。
腰椎间盘突出症

又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。
在腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下纤维
环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰
痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛 疾患。

好发于青壮年，男多于女。
诊断标准

参照《中华人民共和国中医药行业标准 腰椎间盘突出症中医病证 诊断疗效标准》(1995年国家中医药管理局发布)。
1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢 性腰痛史。常发生于青壮年。 2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏等）时疼痛 加重。 3）病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 4）直腿抬高或加强试验阳性。 5）下肢受累神经支配区可有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌 肉萎缩，腱反射、足拇趾背伸力等可减弱。