鼻饲术,清醒患者
三甲医院鼻饲技术护理规范
三甲医院鼻饲技术护理规范【鼻饲技术服务规范】一、工作目标遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。
二、工作规范要点1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。
2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历；评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。
根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。
4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。
插管过程中指导患者配合技巧。
昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部（约15cm），再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。
如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。
插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。
插入适当深度并检查胃管是否在胃内。
5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
6.鼻饲前后用温开水20ml冲洗管道，防止管道堵塞。
7.缓慢灌注鼻饲液，温度38～40℃。
鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。
8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。
9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。
三、结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。
3.确保胃管于胃内，固定稳妥。
【鼻饲技术操作流程】【鼻饲技术操作指引】一、操作目的对不能经口进食的患者，从胃管注入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
二、实施要点（一）评估患者1.询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。
2.评估患者鼻腔状况，包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。
（二）用物准备1.插管用物：治疗盘内放治疗巾、治疗碗、手套（镊子）压舌板、胃管、50ml注射器、纱布、液状石蜡、棉签、胶布、别针、夹子、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲流质（200ml，温度38～40℃）。
鼻饲法操作流程
鼻饲法操作流程鼻饲法就是将橡胶或硅胶鼻胃管经鼻腔插入胃内,灌注流质饮食的方法。
一、核对医嘱以一口腔手术后患者行鼻饲法为例。
患者,女,35岁,昨天下午行部分舌切除术,术后神清合作,伤口无渗血现象,患者自诉饥饿,想进食,医嘱插鼻饲胃管鼻饲流质饮食。
(请人帮忙核对)二、评估患者持治疗卡至床旁,核对医嘱,床头卡,治疗卡,床号,姓名,与患者交流。
护士:01床,您好,请问您叫什么名字？患者:李红护士:让我核对一下您的腕带,好不？01床,李红,女,35岁。
李大姐,您感觉怎么样？患者:感觉还可以,想吃东西。
护士:那还不行,您就是口腔手术后第一天,不能从口进食,给您插一根鼻胃管到胃部,从胃管中注入流质饮食,这样既能保证营养,又能有利于您口腔伤口恢复。
患者:好的护士:您有假牙不？如果有的话必须取出来。
患者:没有。
护士:请您张口,我帮您检查鼻腔与口腔。
您的鼻腔口腔粘膜无溃疡、无出血。
谢谢您的配合,请您休息一会儿,我准备一下用物就来。
三、评估环境:环视四周:室内环境清洁、舒适、光线充足。
患者了解此次操作的目的与意义,主动配合,无紧张焦虑情绪,我对患者的病情熟悉,了解鼻饲的操作流程及注意事项。
我已衣帽鞋穿戴整齐,已修剪指甲、洗手、戴口罩。
预期目标:1、患者明确目的,主动配合。
2、基本营养要求得到满足3、患者饮食与营养知识增加。
四、用物准备:治疗盘内盛鼻饲包(内盛治疗碗1个、一次性鼻胃管一根、压舌板1个、血管钳1把、纱布数块、石蜡油棉球小瓶、弯盘2个),乳钵1个、20ml注射器2个、10ml 注射器1个、小药杯1个,温开水小药杯1个、棉签、胶布、橡皮圈、别针、温开水、鼻饲饮食,一次性乳胶手套,剪刀、笔。
中层放置:听诊器、毛巾、治疗卡、温度计。
另备拔管用物:弯盘1个、治疗碗1个、血管钳1把、纱布数块、一次性手套1双,漱口杯内盛漱口水、吸管、酒精、毛巾、棉签。
检查胃管型号与质量,测试温开水与流汁食物的温度(38—40℃为宜)。
鼻饲技术操作流程及评分标准
未核对-1 未评估说明-3/不完整酌情扣分 未询问两便-1 未评估环境-1
3.操作用物：（1）治疗盘内 无菌治疗巾内：治疗碗内盛纱布3～4块及镊子、一次性50ml灌注器、石蜡油纱布； 无菌治疗巾外：鼻饲液、温开水、小水杯（必要时）、一次性无菌手套、一次性胃管、一次性治疗巾、棉签、胶布、别针、听诊器（必要时）、水温计、手电筒、弯盘；（2）其他：医嘱单、治疗卡、管道标识、手消毒液、医用垃圾桶、生活垃圾桶。
8.证实胃管在胃内：①在胃管末端连接注射器抽吸，有胃液被抽出；②置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内用注射器注入10ml空气，听到气过水声；③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
9
未证实胃管在胃内-9 漏用一项-3
9.确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部。
5
固定不牢-3 不规范-2
10.首先用注射器抽取少量胃液，然后注入少量的温开水（不少于10毫升），再注入鼻饲液或药液等，鼻饲完毕后再注入少量温开水冲净胃管。
8
一项未做/不规范-2
6.用石蜡油纱布润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手将胃管从选定侧鼻腔轻轻插入，至14～16cm时，根据患者具体情况进行插管：①清醒患者：嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度；②昏迷患者：左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插入胃管至预定长度。
15
未润滑胃管前端-3 插管不规范-10 一次插管不成功-15
7.插胃管过程中，观察患者病情变化，①若出现恶心、呕吐，应
暂停插入，嘱患者深呼吸，稍后再插；②插入不畅时，检查胃管
是否盘曲口中或将胃管抽出少许，再小心插入；③呛咳、呼吸困
难、紫绀时，应立即拔管休息后再重新插入。.
昏迷者、清醒者,插胃管不相同
大程度地保证患者的安全 。
激 ，增 加 痛 苦 ，没 有 其 他 可 以 替 代 的
都是将 胃管置于 胃内 。 临床上 经常 会有一些 新人职 的年轻
护士 ，或 者不 经常置 胃管的操 作者 ，一 味 地照 本宣科 ，达不到 治疗 目的 ，引起
冶 疗 手 段 ，最 终 还 是 要 插 管 。 在 得 到
刻 ，再重新 插入。
否 则 就 会 造 成 人 为 的 医 源 性 吸入 性肺
建议 胃 管 前 端 要 到 达 胃体 ，这 洋 才 能 充 分 将 胃 内 容 物 抽 吸 出 来 。 因 为 有 外 科 医 生 反映 ， 在 做 胃 大 切时 有 些 患 者 因 为 胃 管 位 置 不 合 适 ， 导
４ ０ 薛在校 ７ Ⅲ 、 ！ ｌ
需 要 注意 的 是 ，有 些 患 者 即 便 是 胃管误 人 气 道 也没 有 明 显 症 状 ，这 种
情 况 容 易 造成 严 重 后果 。 笔者 就 曾经
遇 见 这 样 的 情 况 ：患者 清 醒 ，置 管 过 程 顺 利 。 抽 吸 胃 液 时 见 少 量 黏 性 液
虽 然 插 胃管 成 功 率 比较 高 ，但 有
时 也会遇到 胃管卷 曲在 口腔 或被误 入气
管的意 外情况 。胃管 卷 曲在 口腔的 情况 体 ， 固定 胃管 后 持 续 胃肠 减 压 ，但 １ ２ 们通 常说 的测量方 法就是 胃管到 贲门 口
比较容 易处理 ，拔 出胃管重 新插 入就行 小 时 都 没 有 再 抽 出 液体 ，患者 还 出现 的位 置 。也就是我 们书本 上学列 的胃管
地服 务于临床 。
非 常 重 要 的 一 点 就 是 患 者 的配 合 。要
鼻饲法操作流程
鼻饲法操作流程鼻饲法是将橡胶或硅胶鼻胃管经鼻腔插入胃内，灌注流质饮食的方法。
一、核对医嘱以一口腔手术后患者行鼻饲法为例。
患者，女，35岁，昨天下午行部分舌切除术，术后神清合作，伤口无渗血现象，患者自诉饥饿，想进食，医嘱插鼻饲胃管鼻饲流质饮食。
（请人帮忙核对）二、评估患者持治疗卡至床旁，核对医嘱，床头卡，治疗卡，床号，姓名，与患者交流。
护士：01床，您好，请问您叫什么名字？患者：李红护士：让我核对一下您的腕带，好吗？01床，李红，女，35岁。
李大姐，您感觉怎么样？患者：感觉还可以，想吃东西。
护士：那还不行，您是口腔手术后第一天，不能从口进食，给您插一根鼻胃管到胃部，从胃管中注入流质饮食，这样既能保证营养，又能有利于您口腔伤口恢复。
患者：好的护士：您有假牙吗？如果有的话必须取出来。
患者：没有。
护士：请您张口，我帮您检查鼻腔和口腔。
您的鼻腔口腔粘膜无溃疡、无出血。
谢谢您的配合，请您休息一会儿，我准备一下用物就来。
三、评估环境：环视四周：室内环境清洁、舒适、光线充足。
患者了解此次操作的目的和意义，主动配合，无紧张焦虑情绪，我对患者的病情熟悉，了解鼻饲的操作流程及注意事项。
我已衣帽鞋穿戴整齐，已修剪指甲、洗手、戴口罩。
预期目标：1、患者明确目的，主动配合。
2、基本营养要求得到满足3、患者饮食与营养知识增加。
四、用物准备：治疗盘内盛鼻饲包（内盛治疗碗1个、一次性鼻胃管一根、压舌板1个、血管钳1把、纱布数块、石蜡油棉球小瓶、弯盘2个），乳钵1个、20ml注射器2个、10ml注射器1个、小药杯1个，温开水小药杯1个、棉签、胶布、橡皮圈、别针、温开水、鼻饲饮食，一次性乳胶手套，剪刀、笔。
中层放置：听诊器、毛巾、治疗卡、温度计。
另备拔管用物：弯盘1个、治疗碗1个、血管钳1把、纱布数块、一次性手套1双，漱口杯内盛漱口水、吸管、酒精、毛巾、棉签。
检查胃管型号与质量，测试温开水与流汁食物的温度（38—40℃为宜）。
（口述：所有一次性物品三证齐全，在有效期内，包装无破损漏气；胃管型号符合要求，手套大小适中，其他用物准备齐全，摆放有序，符合操作要求）五、实施1、护士将用物带至床旁。
鼻饲技术操作
滨州市中心医院鼻饲技术【目的】1.对不能自行经口进食病人供给食物，满足营养需要。
2.对不能自行经口进食病人供给药物，满足治疗需要。
【注意事项】1.插管时动作应轻柔，避免损伤食管粘膜。
患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重新插管。
2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿咽后壁滑行，插至所需长度。
3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并用少量温开水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。
4.每次鼻饲量原则上不超过200ml，间隔时间不少于2小时，鼻饲液温度38℃～40℃。
新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块，药片研碎溶解后注入。
5.长期鼻饲的患者，应每日进行2次口腔护理，定期更换胃管。
6.更换胃管时，应于当晚最后一次鼻饲后拔出，次日晨再由另一鼻孔插管。
7.食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌使用鼻饲法。
【评估】1.患者年龄、病情、意识状态、活动能力等。
2.心理状态及配合程度。
3.鼻腔是否通畅，鼻腔粘膜有无红肿、炎症、鼻中隔有无偏曲、息肉等，既往有无鼻部疾患等。
【操作步骤】（2018年10月修订）【操作流程】确认医嘱 正确 整理用物【判断胃管在胃内的方法】1.回抽时有胃液。
2.经胃管注入10-20ml空气，听诊器在胃部可听到气过水声。
3.将胃管的外口置入水中，无气泡逸出。
【并发症的监测与管理】[1]一、胃潴留或胃残留量1.鼻饲患者在开始喂养的第1个48h内应每隔4h检测胃残留量，达到喂养目标速度后每隔6～8h检查胃残留量。
2.持续鼻饲，每隔4～8h检查胃残留量；间歇鼻饲每次喂养前检查胃残留量。
3.胃残留量＞200ml时，应立即进行仔细的床旁评估，结合腹部体格检查，观察有无恶心呕吐、腹胀，肠鸣音是否正常等，再调整鼻饲量，选择合适的喂养方法。
4.胃残留量＞200ml时，可使用促胃肠动力药物。
鼻 饲 技 术
鼻饲技术1、着装整洁，洗手戴口罩。
2、用物准备：胃包一个（内有手套一付、垫巾一块、胃管一根、弯盘一个、纱布两块、石腊油棉球两个、镊子一把、20ml注射器一个）、水温计、鼻饲液和温开水、清水、棉签、纱布两块、压舌板、胶布、橡皮筋、别针、、50ml注射器一个、手电筒、听诊器、、手消毒液、治疗本、笔、污染、生活垃圾桶。
操作步骤：1、检查一次性用品。
2、推车至患者床旁，查对床头卡、床号、姓名，与患者沟通取得合作（您好，请问您叫什么名字？奥，赵敏是吗？我是护士―――，由于您的病情需要，根据医嘱要留置胃管，我们会通过这根胃管给您注入一些营养物质和药物，帮助您早日恢复健康。
在插管过程中，可能会有一些不适，请您不用担心，我一定会很小心、很仔细的。
另外很重要的一点是，在我插管的过程中，请您配合我做吞咽动作好吗？）3、协助患者取合适卧位，昏迷患者应去枕、头向后仰，清醒患者如病情许可，可取坐位、半坐卧位。
备胶布于盘边，取手电筒检查患者鼻腔是否通畅、有无肿胀、炎症、息肉等（应先选择近侧，近侧如有堵塞等情况时选择对侧），取棉签蘸清水，清洁并湿润近侧鼻腔。
暴露患者胸部，确定剑突位置。
4、打开胃包，将压舌板打入包内，戴手套，铺垫巾，试通胃管，取石蜡油棉球润滑胃管前端，将弯盘置于患者枕边，测量胃管长度（由发际至剑突或由鼻尖经耳垂至剑突），再次与患者沟通（赵敏，现在要给您插管了，请您放松。
）左手托住胃管并润滑，右手持胃管前端，沿近侧鼻孔插入咽喉部，约插入14-16cm 时嘱患者做吞咽动作，在患者吞咽时，顺势将胃管送下。
（赵敏，请您往下咽，再咽，深吸气，放松。
）如患者发生呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。
如患者出现恶心，插入不畅，应用压舌板检查胃管是否盘在口腔内，插入完毕，取20ml注射器检查胃管是否在胃内，可用抽吸胃液法（听诊器在胃部听气过水声的方法）确定胃管在胃内。
脱手套，撤去患者枕边弯盘。
基础护理实训技能评分标准---鼻饲术评分标准
基础护理实训技能评分标准
注意事项：
1.鼻饲前应进行有效的护患沟通，向病人解释鼻鼻饲目的及配合方法，消除病人的疑虑和不安全感。
2.动作应轻柔，以免损伤病人鼻腔和消化道黏膜。
且在插管操作中注意与病人的交流及病人的反应。
3.每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。
需要通过胃管灌入药物时，应研碎溶解后再灌入。
新鲜果汁和奶液应分别注入，防止产生凝块。
4.鼻饲过程中应做到“三避免”①避免灌入空气，以防造成腹胀。
②避免灌注速度过快，防止不适应。
③避免鼻饲液过热或过冷，防止烫伤黏膜和引起胃部不适。
5.长期鼻饲这应每天进行口腔护理，每周更换胃管一次，晚间末次喂食后拔出，翌晨从另一侧鼻孔插入。
6.食管、胃底静脉曲张、食管癌和食管梗阻的病人禁忌鼻饲。
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鼻饲术的操作流程
目的：通过胃管供给不能经口进食患者营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。
一、开始操作前：
1、护士准备：仪表端庄，着装整洁。
2、操作前解释：今天我是为一位口腔手术后暂时禁食的患者进行鼻饲，所有用物已在治疗室准备齐全
3.抄写，治疗单与医嘱两人核对，正确无误。
按七步洗手法洗手。
4、评估患者
1.评估的用物：清洁治疗盘内有;手电筒，
2、评估患者病情，是否能够主动配合完成此次操作。
鼻部有无炎症、肿胀、鼻中隔偏曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。
操作步骤：1、查对床头卡 2、解释：你好!请问你叫什么名字？王英，你好!
我是你的责任护士某某。
因为你做了口腔手术，暂时还不能口腔进食，我现在遵医嘱要给你进行鼻饲，鼻饲法就是将一根胃管从鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水、和药物的方法。
请问你以前插过胃管没有呢？没有。
不用紧张，这个操作大概需要10到15分钟的时间，这期间需要你的配合，如果你有什么不适，请你抬手示意，我会暂停操作，同时我会尽量动作轻柔的！王老师，请问你以前得过鼻炎，鼻息肉或者其他鼻部疾患没有呀？没有。
“先让我检查一下您的鼻腔情况”拿手电筒检查患者两侧鼻腔情况。
“我将选择从您的右侧鼻孔插管，我先回去准备用物，马上过来给您插胃管。
”
二、操作前准备：
1、洗手，戴口罩
2、用物准备：治疗盘放治疗碗、压舌板、镊子、胃管、20ml空针注射器、纱布、治疗巾；液体石蜡棉球、棉签、胶布、别针、夹子、弯盘、听诊器、手电筒、温开水、水杯、鼻饲饮食（200ml,38-40度）
三、操作流程：
1、携用物至床旁，核对床头卡，手腕带。
2、协助患者取舒适卧位，颌下铺治疗巾
3、用湿棉签清洁鼻腔；
4、准备胶布，带手套
5、打开甘油注射器外包装，打开胃管包装，置于弯盘内；
6、用空针检查胃管是否通畅；
7、石蜡油润滑胃管前端，
8、测量插管长度（测量方法有两种，一种是前额发际到剑突的距离，一种是耳垂至鼻尖+鼻尖至至剑突的距离；一般成人45—55cm）并读取刻度
9、一手托住胃管，另一手用纱布（或用镊子）持胃管前端（5-6 cm），沿一侧鼻孔缓缓插入，至咽喉部（14-16cm）时，嘱患者做吞咽动作，同时迅速将胃管插入。
置管到预定长度时，可用抽吸胃液法
或用听诊器在胃部听气过水声等方法确定胃管在胃内。
证明胃管在胃内，（有三种方法，要说出来）。
8 、一手折起胃管末端加以固定，另一手抽吸少量温开水注入胃内，再注入流质食物，每次灌注量不超过200ml，温度在38~40度，再注入少量温开水，9、注食完后，将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用夹子加紧，用别针固定胃管与患者衣领上。
10、撤走弯盘、治疗巾，檫净口鼻部。
协助患者取舒适卧位。
解释：王英，现在胃管我已经给您安上了，请问您有没有胃胀或者胃部不适呢？没有。
谢谢您的配合，您配合得很好。
现在主要是要注意几个问题：第一，您起床活动的时候要注意别针取，胃管不能牵拉过度，以防滑出胃内；第二，鼻饲的间隔时间不能少于2小时，量不超过200ml，每次注射前后用温开水冲洗导管，我刚刚已经给您注射了牛奶，您暂时不要往里面注射其他东西。
第三，注意保持口腔清洁，我们也会定时来给您做口腔护理的。
现在还有什么需要吗？没有。
那您好好休息嘛，如果有什么不清楚的地方或者有什么需要，请您及时按床旁呼叫器，我们也会随时来看您的。
拔管：
1、准备用物：清洁治疗盘内有：治疗巾、弯盘，治疗碗、纱布、手套、手消毒液、笔、治疗单、盛污物容器。
2、携用物至床旁，核对床头卡，手腕带。
解释：“王英，现在您的口腔已经愈合了，可以从口腔进食了，我现在遵医嘱给你把胃管拔掉。
”洗手，戴手套，颌下铺治疗巾，将弯盘置于患者颌下，揭去固定的胶布，将胃管末端加紧放于弯盘内。
用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时迅速拔出。
拔出后将胃管盘起来放在弯盘中，撤走弯盘、治疗巾，檫净口鼻部，脱手套。
协助患者取舒适卧位。
解释：“王英，现在胃管已经给你拔出来了，请问您有什么不舒服没有呀？没有。
一会您就可以经口进食了，但注意循序渐进，不要着急，先进食流质的饮食如牛奶，如果没有不适的话就可以进食半流质饮食，最后进食普通饮食。
如果您有什么不清楚或者有什么需要，可以按床旁呼叫器，我们也会随时来看您的。
谢谢您的配合。
按七步洗手法洗手，脱口罩。
记录口腔护理时间和患者口腔情况
用物处置：按消毒技术规范要求分类整理使用后物品。
注意事项：
1、插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注意，避免损伤食管黏膜。
2、昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头向
后仰，当插至会厌部10-15cm时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部
通道的弧度，便于胃管顺利通过会咽部。
3、每次灌食前应检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。
每次灌注量不超过200ml，温
度在38~40度，间隔时间不少于2h。
4、长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。