病历质量考核实施方案
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
内科病历质量实施方案
内科病历质量实施方案一、背景。
内科病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范和提高内科病历的质量是医院医疗质量管理的重要内容。
二、目的。
制定内科病历质量实施方案的目的在于规范内科病历书写、提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
三、内容。
1. 规范内科病历书写要求。
a. 病历书写应当准确、清晰、完整，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
b. 病历应当使用规范的术语和格式，避免使用缩写和不规范的表达方式。
c. 医生应当亲自书写病历，不得代替他人或让患者自行填写。
2. 强化内科病历审核和质控。
a. 每份内科病历应当经过临床医生审核，确保病历内容准确无误。
b. 设立内科病历质控专岗，负责对病历进行定期抽查和审核，发现问题及时进行整改和反馈。
3. 提高医生内科病历书写能力。
a. 组织内科病历书写规范培训，提高医生书写病历的标准化水平。
b. 针对常见病、多发病、疑难病例等开展内科病历书写指导，提高医生书写病历的专业水平。
4. 建立内科病历质量考核机制。
a. 设立内科病历质量考核指标，定期对医生的病历进行评估，对病历质量较差的医生进行督促和指导。
b. 将内科病历质量纳入医生绩效考核范围，对病历质量较好的医生给予表彰和奖励。
四、实施。
1. 由医务部门负责制定内科病历质量实施方案，并组织实施。
2. 医院领导要高度重视内科病历质量工作，对内科病历质量实施方案进行明确的部署和督促检查。
3. 各科室要积极配合，认真执行内科病历质量实施方案，确保内科病历质量的持续改进。
五、总结。
内科病历质量实施方案的制定和执行，对于提高内科病历质量、规范医疗行为、保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。
希望全体医务人员共同努力，落实好内科病历质量实施方案，为患者提供更加优质的医疗服务。
病历完整性考核实施方案
病历完整性考核实施方案1. 背景随着医疗技术的不断进步，病历完整性在医疗质量管理中的重要性日益突显。
为了提高病历完整性，确保医疗记录的准确性和连续性，制定病历完整性考核实施方案是必要的。
2. 目标本实施方案旨在建立一套有效的病历完整性考核机制，以确保病历的完整性和准确性，提升医疗质量，确保病患的安全。
3. 实施步骤3.1 病历分类将病历按不同的科室、病种进行分类，以便进行针对性的考核和监测。
3.2 考核指标制定一套病历完整性考核指标，包括但不限于以下几个方面：- 病历书写规范性：包括医生签名、日期、时间、临床诊断等必填项。
- 病历内容完整性：确保病历记录全面，包含主诉、病史、体格检查、实验室检查、辅助检查、诊断及治疗等内容。
- 病历书写的时效性：要求医生及时完成病历记录，避免延误。
3.3 定期考核每月对各科室的病历进行定期考核，评估病历完整性情况。
考核结果应以可量化的形式呈现，便于分析和比较。
3.4 提供培训与指导针对病历完整性方面存在的问题和不足，提供相应的培训和指导。
包括但不限于：- 规范的病历书写培训，提高医生的书写质量和准确性。
- 强调病历的重要性及使用方法，增强医生对病历完整性的认识。
- 协助医生解决病历书写中的疑难问题，提供技术支持。
3.5 奖惩制度建立奖惩制度，激励医生提高病历完整性。
具体措施包括：- 对病历完整性优秀的医生进行表彰和奖励。
- 对病历完整性不达标的医生进行警告和处罚。
4. 考核结果使用与反馈考核结果应及时进行总结和分析，向医院管理层、科室主任、医生本人提供反馈。
评估结果可作为科室绩效考核的一部分。
5. 实施效果评估定期评估实施方案的效果，通过统计考核结果和医疗质量指标的变化，确定改进措施和未来发展方向。
6. 实施方式将本实施方案纳入医院的质量管理体系，配合院内各职能部门的配合和支持，确保顺利实施。
以上为病历完整性考核实施方案的内容，通过制定有效的考核指标、提供培训与指导、建立奖惩制度等措施，旨在提高病历的完整性，为病患提供更优质的医疗服务。
病历质量管理实施方案
2023年病历质量管理实行方案病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，由于病历是医护人员对病人诊疗过程的所有记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。
患者出院时病历通过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是解决医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。
已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的一、管理办法（一）实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，一方面科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。
出科病历要达成甲级病历规定。
医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为：1、定期组织全院性医疗质量大检查；2、配合值班领导检查；3、各种临时性不定期检查。
（二）检查内容1、病历书写格式严格按照2023年病历书写基本规范规定的书写格式书写。
2、病历内容严格按照2023年病历书写规范对门急诊、住院病历书写规定进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。
例如：入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查(特殊治疗)批准书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。
特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的贯彻进行检查。
3、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
4、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认（三）由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织。
成立病历质量管理委员会，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。
（四）病历质量评价采用核算制。
病历质量检查结果直接参与分派中去，尽量联系到个人，不能拟定个人的要联系到科室。
厚仁精神病医院病历质控实施方案
厚仁精神病医院病历质控实施方案一、背景及目的随着医疗行业的不断发展，病历质量控制已成为提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医院管理水平的重要环节。
病历是医疗质量和病案管理的基础，是临床教学、科研和管理的宝贵资源。
为了提高厚仁精神病医院病历质量，规范病历书写和管理，确保医疗安全，结合我国相关法规和标准，制定本实施方案。
本实施方案旨在通过建立健全病历质量控制体系，规范病历书写、审查、质控等工作流程，提高病历质量，保障医疗安全，提升医院整体服务水平。
二、组织架构与职责1.成立病历质控小组：由医院领导、医疗管理部门、临床科室、护理部门、医技部门等相关人员组成。
病历质控小组负责制定病历质控工作计划、评估病历质量、分析问题并提出改进措施。
2.设立病历审查小组：由具有丰富临床经验和病历审查能力的医护人员组成。
审查小组负责对临床科室提交的病历进行审查，确保病历符合相关规范和要求。
3.各临床科室设立病历质量管理员：负责本科室病历质量的日常管理，督促和指导医护人员按照病历书写规范进行书写。
4.医疗管理部门：负责对全院病历质量进行监督和管理，定期对病历质控工作进行评估和总结。
三、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对新入职医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。
2.病历书写指导：病历质量管理员对临床科室进行病历书写指导，督促医护人员按照病历书写规范进行书写。
3.病历审查：病历审查小组对临床科室提交的病历进行审查，重点关注病历的完整性、准确性、及时性等方面。
4.病历质控评估：病历质控小组定期对全院病历质量进行评估，分析存在的问题，并提出改进措施。
5.持续改进：病历质控小组根据评估结果，对病历质量控制体系进行持续改进，提高病历质量。
四、病历质控措施1.建立健全病历书写规范：根据国家中医药管理局《中医病历书写规范》等相关法规和标准，制定适用于精神病院的病历书写规范，并定期更新。
2.加强病历书写培训：组织定期的病历书写培训课程，提高医护人员的病历书写能力。
内科病历质量实施方案
内科病历质量实施方案
为了提高内科病历的质量，保障患者的医疗安全，我们制定了以下内科病历质
量实施方案。
一、规范书写。
医生在书写病历时，应该使用规范的医学术语和符号，确保病历的准确性和可
读性。
同时，要求医生在书写病历时，必须使用黑色水笔或打印机打印，不得使用铅笔或彩色笔。
二、完整记录。
医生在记录病历时，必须将患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、
体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容全部记录完整，不得遗漏任何重要信息。
三、准确诊断。
医生在填写诊断时，必须根据患者的症状和检查结果进行科学分析，确保诊断
准确无误。
同时，要求医生在诊断时，必须注明诊断依据和鉴别诊断，避免盲目诊断和误诊误治。
四、合理治疗。
医生在制定治疗计划时，必须根据患者的病情和诊断结果进行科学合理的治疗，不得滥用抗生素和激素药物，避免药物滥用和药物不良反应。
五、及时修改。
医生在发现病历有错误或遗漏时，应及时进行修改和补充，确保病历的完整和
准确。
六、定期评估。
医院将定期对医生的病历进行评估，发现问题及时进行纠正和指导，提高医生的病历质量意识和水平。
七、加强培训。
医院将加强对医生的内科病历书写规范和质量要求的培训，提高医生的病历书写水平和质量意识。
总之，内科病历是医生诊断和治疗的重要依据，病历质量的好坏直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。
因此，医院将严格执行上述内科病历质量实施方案，确保内科病历的质量和准确性，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
医院病历质量管理实施方案及细则
医院病历质量管理实施方案及细则一、前言病历是医院医疗活动的重要组成部分，是记录患者病情、诊疗过程和结果的主要依据。
病历质量的好坏直接影响着医疗质量和安全，因此，加强病历质量管理是提高医疗服务水平和保障患者权益的必然要求。
本文旨在制定医院病历质量管理实施方案及细则，明确质量管理的目标、原则和具体措施，确保医疗病历的准确性和完整性，提高医疗质量和满意度。
二、目标1.提高病历质量，确保病历信息的准确性和完整性。
2.保证病历书写规范，减少错误和模糊性。
3.建立科学的病历质量管理制度和运行机制。
三、原则1.依法合规：遵守国家和地方有关病历管理的法律、法规和规章制度。
2.严格把关：从源头上把关，提高病历获取和整理的准确性，防止虚假、错误信息进入病历。
3.核心数据优先：关注病历的核心内容，确保诊断、治疗、手术等重要信息的准确性和完整性。
4.错误追责：建立错误病历责任追究制度，对违规操作和错误病历进行严肃处理。
5.持续改进：通过定期的质量评估和持续改进措施，不断提高病历质量管理水平。
四、具体措施及细则1.病历书写规范a.医务人员应使用统一的病历书写规范，如字迹清晰、用词准确、简明扼要等要求。
b.不得使用缩写和非规范术语，对于有专业术语的，应注明解释。
c.在病历上签名、签章和注明日期时，需与实际操作一致。
d.不得随意涂改病历，如有修改，应注明原因并在修改处清晰标明修改痕迹。
2.病历核查与审核a.患者就诊后，医务人员应与患者核对个人信息，确保姓名、性别、年龄、住址等准确无误。
b.医务人员在书写病历前应认真核实患者的诊断、用药和手术等关键信息，并在病历上注明核对人和核对时间。
c.针对高风险诊疗活动，需开展病历诊断的多次复核，并进行签名确认。
3.病历质量评估a.设立专门部门或委员会负责定期对病历质量进行评估，评估内容包括病历的完整性、准确性、合理性、规范性等方面。
b.制定评估指标和评分系统，进行有针对性的评估，评估结果作为改进工作的依据。
病历评审实施方案
病历评审实施方案病历评审是医疗质量管理的重要环节，通过对医疗过程和结果的评价，发现问题、改进医疗质量，提高医疗服务水平。
为了规范病历评审工作，制定科学合理的实施方案，提高评审效率和质量，特制定如下病历评审实施方案：一、评审范围病历评审的范围包括门诊病历、住院病历、手术病历等各类病历，涵盖各个科室和医疗服务项目。
二、评审对象评审对象包括医生、护士、药师等医务人员，评审内容主要针对医疗过程、诊疗方案、用药情况、手术操作等方面。
三、评审周期病历评审应当定期进行，一般为每季度一次，特殊情况下可根据需要增加评审频次。
四、评审流程1. 评审组成：由医务部门负责人组织专业人员组成评审小组，根据评审对象的不同可以设立不同的评审小组。
2. 评审标准：明确评审标准和要求，包括但不限于诊断准确性、治疗方案合理性、手术操作规范性、药物使用安全性等方面。
3. 评审方法：采取多种评审方法，包括查阅病历资料、召开评审会议、实地走访等方式，全面了解评审对象的医疗行为。
4. 评审记录：对评审过程进行详细记录，包括评审对象的基本信息、评审内容、评审意见等，形成评审报告。
五、评审内容评审内容主要包括以下几个方面：1. 诊断和治疗方案的合理性；2. 手术操作的规范性和安全性；3. 药物使用的合理性和安全性；4. 医疗过程中的并发症和意外事件处理情况；5. 住院病人的护理质量和安全情况。
六、评审结果处理评审结果应当及时向评审对象反馈，对于存在问题的医务人员，应当及时进行指导和培训，对于严重违规行为，应当按照医疗机构相关规定进行处理。
七、评审效果评估对评审工作的效果进行定期评估，包括评审结果的处理情况、医疗质量的改善情况等，及时发现问题并加以改进。
八、实施保障医疗机构应当加强对病历评审工作的组织管理和保障措施，包括加大人力物力投入，提高评审人员的专业水平，建立健全评审制度和规范。
病历评审是医疗质量管理的重要环节，通过科学合理的实施方案，可以提高评审工作的效率和质量，进一步提高医疗服务水平，保障患者的安全和利益。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
病历督查实施方案
病历督查实施方案为了加强对医疗机构病历质量的监督和管理，提高病历书写和管理水平，保障医疗质量和患者安全，制定病历督查实施方案如下：一、督查目标。
本督查旨在全面排查医疗机构病历书写规范、内容完整、真实可靠、符合法律法规要求的情况，发现问题及时整改，提高病历质量，保障医疗安全。
二、督查范围。
本次督查范围涵盖全市各级各类医疗机构的病历书写和管理情况，包括门诊病历、住院病历、急诊病历等。
三、督查内容。
1. 病历书写规范，要求医务人员按照规范要求填写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 病历内容完整，要求病历内容完整，信息准确，不得漏填关键信息，确保病历记录完整性。
3. 病历真实可靠，要求医务人员如实记录患者病情及治疗过程，不得随意篡改、伪造病历内容。
4. 符合法律法规要求，要求医疗机构病历管理符合相关法律法规的规定，保障患者隐私和医疗信息安全。
四、督查方式。
1. 定期抽查，由卫生监督部门组织对医疗机构进行定期抽查，对病历书写和管理情况进行检查。
2. 不定期抽查，根据举报、投诉情况，卫生监督部门将不定期对医疗机构进行抽查，发现问题及时处理。
3. 督促整改，对发现的问题，卫生监督部门将督促医疗机构立即整改，并进行跟踪督查，确保问题得到解决。
五、督查要求。
1. 医疗机构要配合卫生监督部门的督查工作，提供必要的协助和配合。
2. 医务人员要严格按照规范要求填写病历，确保病历内容的真实可靠性和完整性。
3. 医疗机构要建立健全病历管理制度，加强对病历书写和管理的监督和检查。
4. 对于发现的违规行为，要及时进行处理和通报，对严重违规行为要依法追究责任。
六、督查效果评估。
卫生监督部门将对医疗机构的病历督查工作进行效果评估，对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。
七、督查工作保障。
卫生监督部门将加大对病历督查工作的投入，确保人力、物力、财力的充足，保障督查工作的顺利进行。
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病历质量考核实施方案
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度
一、成立病例质量考核小组
组长：
成员：
病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。
从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。
病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。
二、考核标准
（一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。
现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。
诊疗过程中要求重点突出。
层次分明、慨念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。
有专科或重点检查。
1. 缺入院记录的为丙级病例；
2. 要求入院24小时内完成入院记录。
入院记录24小时内未完成的扣5分；
3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。
4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分；
5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；
6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分；
7. 症状描述不全扣1分
8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分；
9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分；
10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项；
11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分；
（二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。
日常病程记录要求：对病危者明天1次，对病重者至少2天一次，病情稳定者3天1次，病程记录要求及时反应病情变化、
分析判断、处理措施、效果观察、要记录更改重要医嘱的原因、异常结果的处理措施；要记录治疗过程中需要向患者家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿；要有出院前一天病程记录及上级医师是否同意出院的意见。
上级医师首次查房应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。
上级医师日常查房记录：病危者每天，病重者至少3天内，病情稳定者至少5天内必须有上级医师查房记录。
对诊断不清，治疗不顺利的疑难危重病人必须有科室主任或者副主任医师以上人员的查房记录。
手术科室相关记录：术前要求有手术者、麻醉师查看病人记录；术前一天有病程记录，术前小结，中等以上手术要有术前讨论，手术记录由手术者书写，手术者签名，应于24小时内完成。
术后首次要及时完成，术后联系记录3天病程记录，此3天内要有手术中或主治医师查房记录。
1. 缺首次病例为乙级病例。
2. 缺主治医师以及以上医师签名确认的方案为乙级；
3. 8小时内未完成首次病例扣5分；
4. 首次病例中其中一部分扣2分/项；其中一部分书写有缺陷扣1分/项；
5. 未按规定日常病程记录扣1分/次；病程记录中重要病情变化未记录扣2分/次；
6. 病程记录中重要的治疗措施未记录2分/次；对病情变化缺分析及相应处理意见2分/次；未显示更改重要医嘱
的理由2分/次；
7. 缺对异常结果的分析及处理2分/次；
8. 病程记录中未显示特殊治疗的情况扣2分/次；
9. 有抢救医嘱无抢救记录扣2分/次；未在6小时内补齐抢救记录的扣2分/次；
10. 抢救记录内容缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。
1分/次
三、奖惩办法
（一）病例考核实行100分制，甲级病例：≥90分；乙级病例：≥80分；丙级病例：＜80分。
（二）乙级病例扣200元/份；丙级病例扣300元/份。