RCA和LCX同时闭塞-梗死相关血管的确定与诊治 ppt课件

此外，MI超级期T波改变也可作为判定下壁心肌IRA的 依据，T波幅度Ⅲ ≥ Ⅱ提示RCA闭塞， Ⅲ ＜ Ⅱ提示LCX 闭塞。
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国内研究
1.高润霖等研究分析发现，Ⅰ、aVL导联ST段压低提示RCA闭 塞，ST段在等电位线或轻度抬高则提示LCX闭塞，而且RCA 相关下壁MI的闭塞部位多发生在第一右心室支以远，LCX 相关下壁MI的闭塞部位均在钝缘支发出前。
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综上所述
1.确定下壁心肌梗死相关梗死动脉，可通过了解ECG 的Ⅱ、 Ⅲ 、aVF,Ⅰ、aVL，aVR,V1~V6导联ST段抬高或压 低比例，辨别心肌缺血的部位及程度，根据心电图判断急 性心梗时病变血管。
2.在广泛开展冠状动脉造影的今天，了解心电图的改 变与冠脉解剖之间的对应关系将会有新的认识，两者互补， 有利于急诊介入手术的顺利进行。
两者相比，RCA闭塞的心电图特点：（1）下壁导联ST 段抬高明显；（2）ST段抬高V1≥V3；（3）缺少ST段抬高 V1～V3递增规律。LAD闭塞的心电图特点：（1）V3导联ST 段抬高显著；（2）ST段抬高V1～V3递增。
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2.下壁MI并非都是单支血管病变所致，某些时候也可 能成为冠状动脉多支病变的表现形式。Styliads等的研究 证实RCA近段闭塞所致下壁MI,同时V4～V6导联ST段压低者 合并LAD或三支病变的可能性较大，预后也较差。最近研 究报道下壁心肌梗死合并（1）V5或V6导联ST段压低或低 平；或（2）Ⅱ、 Ⅲ 、aVF导联中至少1个导联出现ST段 抬高≥2mm或Q波而无aVR导联ST段抬高，提示冠状动脉三 支病变。其敏感性和特异性分别为92.1%和81.8%
据统计，急性下壁心肌梗死由RCA或LCX急性闭塞所致，RCA与LCX 闭塞的比例为2.2︰1~7.0︰1，平均3.9︰1。
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下壁心肌梗死相关动脉的判断
一、血液供应：由于下壁心肌的血液供应主要来自后 降支，根据后降支起源于RCA或LCX的不同，心肌血液供应 分为右冠优势型、均衡型、左冠优势型，其中右冠优势型 最为多见。另外，还有极少数LAD发育过长，绕过心尖供 应左室下壁1/3以上心肌，闭塞后也引起下壁MI，所以下 壁心肌IRA可以是RCA、LCX、LAD三者中的任何一个或多个。
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aVR导联ST段的变化在下壁MI相关动脉中预测价值
近年很多研究aVR导联在心电图中扮演着重要 的角色。Kosuge等报道aVR导联ST段压低的幅度可 以作为下壁MI再灌注不良的预测指标。单纯aVR导 联ST段压低，提示RCA近段闭塞；aVR导联ST段压 低合并V1～V3导联ST段压低，提示RCA远段闭塞； aVR导联ST段位于基线水平，但V1～V3导联ST段压 低，可判断LCX闭塞。
该方案将原来孤立的指标联系起来，具有较高的预测
价值，其判断RCA和LCX作为IRA的敏感性和特异性分别为
96%、38%和42%、96%。 ppt课件
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2.Tierala等在Fiol等的基础上提出更新预测方案, 该方案其对RCA和LCX预测的敏感性和特异性分别 为96%、56%和64%、96%。
至少2个下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段抬高
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国外研究
1.Fiol等提出RCA判定的三步法
第一步，观察I导联ST的变化，ST段压低提示IRA为RCA,ST 段抬高为LCX;
第二步，ST段பைடு நூலகம்高Ⅲ＞Ⅱ提示RCA为IRA，反之为LCX;
第三步，在某些情况下往往还需要进行第三步的观察，即 根据Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联ST段抬高的幅度之和与V1～V3导 联ST段压低的幅度之和的比值，比值＞ 1时，提示IRA为 LCX,当比值≤1时，提示RCA为IRA。
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治疗讨论
• 1.对于左主干病变、多支病变、闭塞病变，治疗 原则首选为CABG。
• 2.虽然RCA的PCI结果满意，但本例仍存在左主干 病变，LCX未能血运重建，LAD近中段亦有弥漫性 病变，古该例患者二期手术仍应首选CABG。考虑 该例患者年轻，现阶段治疗选择PCI较CABG更为合 理。
ST段抬高Ⅱ≥Ⅲ
左回旋支 是
否
V1导联ST段抬高
或
V1导联ST段基线水平， V2导联ST段压低
否是
ST段压低aVR≥aVL
右冠脉
左回旋支 是
否 右冠脉
图2 下壁心肌梗死相关动脉判pp定t课方件案
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前壁合并下壁梗死相关动脉的判定
1.V1和V3导联有助于RCA和LAD相关下壁MI的鉴别，下 壁ST段抬高明显和缺少ST段抬高V1～V3递增规律可以作为 区分RCA和LAD相关下壁MI的可靠指标。 ST段抬高V1≥V3 提示RCA相关MI。
2.周玉杰等的研究认为IRA无论是RCA或是LCX,aVL导联ST段 都存在不同程度的压低并且压低幅度均 ＞Ⅰ导联，因此 对判定IRA没有意义；Ⅰ导联ST段改变却可以作为判定IRA 的一个指标，ST段抬高多是RCA闭塞。另外，aVL导联S/R ＞1：3及ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ可以准确预测RCA相关下壁心肌 梗死。
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二、目前国内外已有多个研究结果可以为准确判定下壁心肌 IRA提供依据。
RCA和LCX的鉴别：如ST段压低Ⅰ＜aVL提示RCA为IRA； ST段抬高Ⅱ ＜Ⅲ时提示RCA为IRA,反之LCX为IRA；aVL导 联S/R＞1：3提示RCA闭塞，S/R≤1：3提示LCX闭塞。
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因此，早期准确判定IRA及其闭塞部位，可以及时对 患者进行危险分层，并制定合理的再灌注方案，减少并发 症，降低病死率，改善患者预后。
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PCI情况
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手术过程
采用经右侧桡动脉行介入治疗。选择6F JR4.0 Guiding至右冠开口，经Guiding送Runthrough指引导丝反 复尝试送至RCA远端，远端血流未恢复，以2.5mmx15mm球 囊通过闭塞处，回撤至闭塞处，予以6atm进行扩张，复查 造影示血管开通，中段血管狭窄约80%，未见内膜撕裂及 夹层，血流TIMI3级。RCA中段至近端病变处串联置入 4.0mmx36mm、4.0mmx18mm乐普支架二枚。造影示支架扩张 贴壁良好，原狭窄消失，未见内膜撕裂及夹层，血流 TIMI3级。
•
急性下壁心肌梗死
•
心律失常
•
室性过早搏动
•
心功能Ⅱ级
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造影示
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冠脉造影结果
冠脉造影示：左冠LM开口狭窄约40%；LAD近、 中段弥漫性狭窄，最重处约90％，D1近段弥漫性狭 窄，最重处约90％；LCX近段闭塞；第一钝缘支近段 狭窄95%。RCA近、中段弥漫性狭窄，最重处约80％ 伴中段闭塞。
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辅助检查
入科后查血常规:白细胞14.20×109/L，血小 板计数245×109/L；肌酸激酶978U/L，肌酸激酶 同工酶162U/L；其余肝功、肾功、血糖、血脂、 生化、PT、FB、传染四项均正常。
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心脏超声
左房大，室间隔及左室各壁普遍增厚；瓣口至 低位乳头肌水平，后壁、下壁运动搏幅略减低； 主动脉硬化、左室舒张功能减低，收缩功能正常， 三尖瓣少量返流。
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造影分析
1、罪犯血管？单支（RCA或LCX）？双支 （RCA合并LCX） ？
2、如何判断？根据心电图？冠脉造影？或其他？
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梗死相关动脉(IRA)的判定标准
目前国内外 IRA依据心电图变化、冠状动脉造影及心室造影结果 确定。
(1)官腔完全闭塞或狭窄程度≥70%，或者(2)造影结果证实狭窄部 位有充盈缺损征象、狭窄局部造影剂滞留或血栓负荷等。 对于同时 存在两支血管闭塞者，IRA可根据左心室室壁运动异常或者闭塞动脉 的侧支循环以及介入治疗过程中的斑块特性来确定。
RCA和LCX同时闭塞，梗死相关 血管的确定与诊治
心血管内科
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病例介绍
患者男性，44岁。因“间断胸闷3天， 加重伴持续胸痛7小时”入院。既往身体 健康，无高血压、糖尿病等病史。
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体格检查
血压98/61mmHg,口唇无紫，双肺未闻及未 见明显干湿啰音。心率65次/分，律齐，心音 低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦 音。
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心电图提示：窦性心律、急性下壁心肌 梗死（见图1）。
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急性下壁心肌梗死诊断标准
1、持续胸痛＞30分钟； 2、 Ⅱ、Ⅲ、aVF3个导联中至少两个导联ST段↑＞
0.05mV。 3、发病6h后血清心肌酶（CK-MB）升高至正常的2倍
以上。
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入院诊断
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病