修复病历书写 ppt
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口腔修复科病历模板
口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。
1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。
1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。
医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。
2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
残冠修复病例ppt课件
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残冠修复病例
曾建
1
患者：张女士 年龄：21岁 职业：学生 患者就诊记录 第一次就诊 2015/8/10
主诉：右下后牙缺损一年多，要求补牙 现病史：数年前右下后牙在外地做过治疗，一年多前右下后牙充填材料脱落，
一直未做处理，近期右下后牙经常出血，现要求治疗。 既往史：否认系统病史；否认药物过敏史；否认遗传病史；否认传染病史。 检查：46合面可见大面积缺损低于合平面，仅剩远中及近中残壁，窝洞内可见
息肉，探疼痛易出血，周围为色黄 质软的腐质，叩（-），牙体无明显松动。 Xray示：合面龋坏已穿髓室底，近中根龋坏至牙槽嵴顶以下约3mm，根管内为 高密度阴影，根尖周未见明显异常。
诊断：46残冠
2
3
◆ 治疗方案
46 一：拔除后种植修复 二：截除近中牙根后桩核冠与45连桥修复 三：分根术后桩核冠连桥修复
检查：46 原充填物脱落三天，牙龈增生覆盖部分牙面。 治疗过程：46 切除增生覆盖牙龈，试戴桩核，边缘密合， 患者满意，消毒后富士2粘结固位，择日备牙。约诊，不 适随诊。
10
• 粘结前的 Xray
11
• 第四次就诊 2015/11/27
检查：46 未见明显异常 治疗过程：45 46 告知全冠修复治疗同意书并签字，局麻下，牙体
4
病历分析
46 缺损较大，髓室底完全破坏，近中壁缺损至牙槽嵴顶以下，远中 壁完整，舌侧壁较薄。近中根管根尖欠约1.0mm，远中根管恰充。患 牙无明显松动，患者一直无明显症状。患者及患者家长不接受拔除46， 但近中牙根保留价值不大，建议做分根术保留该患牙。遂考虑行分根 术后行连桥冠修复。已告知患者患牙及45可能会出现疼痛，治疗效果 不是很理想。患者知情并同意此方案。
残冠修复病例
曾建
1
患者：张女士 年龄：21岁 职业：学生 患者就诊记录 第一次就诊 2015/8/10
主诉：右下后牙缺损一年多，要求补牙 现病史：数年前右下后牙在外地做过治疗，一年多前右下后牙充填材料脱落，
一直未做处理，近期右下后牙经常出血，现要求治疗。 既往史：否认系统病史；否认药物过敏史；否认遗传病史；否认传染病史。 检查：46合面可见大面积缺损低于合平面，仅剩远中及近中残壁，窝洞内可见
息肉，探疼痛易出血，周围为色黄 质软的腐质，叩（-），牙体无明显松动。 Xray示：合面龋坏已穿髓室底，近中根龋坏至牙槽嵴顶以下约3mm，根管内为 高密度阴影，根尖周未见明显异常。
诊断：46残冠
2
3
◆ 治疗方案
46 一：拔除后种植修复 二：截除近中牙根后桩核冠与45连桥修复 三：分根术后桩核冠连桥修复
检查：46 原充填物脱落三天，牙龈增生覆盖部分牙面。 治疗过程：46 切除增生覆盖牙龈，试戴桩核，边缘密合， 患者满意，消毒后富士2粘结固位，择日备牙。约诊，不 适随诊。
10
• 粘结前的 Xray
11
• 第四次就诊 2015/11/27
检查：46 未见明显异常 治疗过程：45 46 告知全冠修复治疗同意书并签字，局麻下，牙体
4
病历分析
46 缺损较大，髓室底完全破坏，近中壁缺损至牙槽嵴顶以下，远中 壁完整，舌侧壁较薄。近中根管根尖欠约1.0mm，远中根管恰充。患 牙无明显松动，患者一直无明显症状。患者及患者家长不接受拔除46， 但近中牙根保留价值不大，建议做分根术保留该患牙。遂考虑行分根 术后行连桥冠修复。已告知患者患牙及45可能会出现疼痛，治疗效果 不是很理想。患者知情并同意此方案。
修复病历书写
文字处理技巧
使用文字处理软件对病历进行文字修正、补充或删除，确保文 字准确、清晰、简洁。
图像处理技巧
对病历中的图像进行修正、补充或删除，使用图像处理软件进 行处理，确保图像真实、清晰。
格式调整技巧根据需要，使用版软件对病历进行格式调整，使其更加美观 、易读。
病历修复的难点和挑战
原始性保持与修正的平衡
病历书写的要求和标准
清晰明了
病历书写应清晰明了，易于理解， 避免使用过于专业的术语。
详尽完整
病历书写应详尽完整，包括所有必 要的检查、诊断和治疗记录。
客观准确
病历书写应客观准确，避免主观臆 断和误导性的描述。
及时更新
病历书写应及时更新，以反映患者 的最新情况和治疗效果。
病历书写的常见问题和解决方法
02
病历书写的基本要素和要求
病历书写的基本要素
• 患者信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息。 • 主诉：患者就诊的主要原因和症状描述。 • 体格检查：包括生命体征、皮肤、心肺听诊等检查记录。 • 诊断：医生根据检查和辅助检查结果作出的诊断结论。 • 治疗方案：医生制定的治疗方案和用药情况。 • 疗效评估：对治疗效果进行评估和记录。 • 医生签名：对病历进行审核和签名的医生姓名和日期。
病历书写的规范性和法律责任
规范性
病历书写应当符合卫生行政部门制定的相关规范和标准，包括病历的格式、 内容、书写方式等方面。医生应当按照规范进行病历书写，确保病历的准确 性和完整性。
法律责任
如果医生在病历书写中存在不规范或虚假行为，可能会面临法律责任。根据 相关法律法规，医生因故意或过失导致病历不真实、不完整或者不准确，给 患者带来损害的，应当承担相应的法律责任。
使用文字处理软件对病历进行文字修正、补充或删除，确保文 字准确、清晰、简洁。
图像处理技巧
对病历中的图像进行修正、补充或删除，使用图像处理软件进 行处理，确保图像真实、清晰。
格式调整技巧根据需要，使用版软件对病历进行格式调整，使其更加美观 、易读。
病历修复的难点和挑战
原始性保持与修正的平衡
病历书写的要求和标准
清晰明了
病历书写应清晰明了，易于理解， 避免使用过于专业的术语。
详尽完整
病历书写应详尽完整，包括所有必 要的检查、诊断和治疗记录。
客观准确
病历书写应客观准确，避免主观臆 断和误导性的描述。
及时更新
病历书写应及时更新，以反映患者 的最新情况和治疗效果。
病历书写的常见问题和解决方法
02
病历书写的基本要素和要求
病历书写的基本要素
• 患者信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息。 • 主诉：患者就诊的主要原因和症状描述。 • 体格检查：包括生命体征、皮肤、心肺听诊等检查记录。 • 诊断：医生根据检查和辅助检查结果作出的诊断结论。 • 治疗方案：医生制定的治疗方案和用药情况。 • 疗效评估：对治疗效果进行评估和记录。 • 医生签名：对病历进行审核和签名的医生姓名和日期。
病历书写的规范性和法律责任
规范性
病历书写应当符合卫生行政部门制定的相关规范和标准，包括病历的格式、 内容、书写方式等方面。医生应当按照规范进行病历书写，确保病历的准确 性和完整性。
法律责任
如果医生在病历书写中存在不规范或虚假行为，可能会面临法律责任。根据 相关法律法规，医生因故意或过失导致病历不真实、不完整或者不准确，给 患者带来损害的，应当承担相应的法律责任。
修复病历书写ppt
减少医疗纠纷
准确的病历记录可以避免 因错误引起的医疗纠纷和 法律诉讼，保护医患双方 的合法权益。
提升患者满意度
提供完整准确的医疗记录 可以增加患者对医生的信 任度和满意度。
如何修复病历书写错误
制定修复计划
医院应制定详细的病历书写错误修 复计划，包括定期检查、修正错误 、审核修正结果等环节。
加强培训和教育
04
修复病历书写错误的必要性
修复病历书写错误的定义
修复病历书写错误是指对已经记录的病历资料进行审核和 修正。
修复病历书写错误包括对文字、数据、图像等进行检查和 修改，以消除潜在的医疗纠纷和法律风险。
ห้องสมุดไป่ตู้
修复病历书写错误的意义
01
02
03
提高医疗质量
修复病历书写错误可以确 保医疗信息的准确性和完 整性，为医生提供更好的 诊断和治疗依据。
06
现代技术在病历书写中的应用
电子病历系统在病历书写中的应用
电子病历系统的普及
随着医疗信息化的推进，电子病历系统已经在全国范围内得 到广泛应用，医生可以通过电脑、平板电脑等终端快速录入 病历信息。
电子病历系统的优势
电子病历系统具有易检索、易存储、易复制、易共享等优势 ，方便医生快速查阅病人信息，提高诊疗效率和医疗质量。
AI技术在病历书写中的应用前景
未来随着技术的不断发展，AI技术在病历书写中的应用将会越来越广泛，例如自 动生成病历、智能校对等。
THANKS
谢谢您的观看
不准确的病历信息可能影响医 生对疾病的诊断和治疗方案的
选择。
安全隐患
错误的病历记录可能引发医疗 纠纷和法律诉讼等安全隐患。
影响患者满意度
修复病历书写
当发生医疗纠纷时，完整、准确的病历可以帮助医务人员更 好地说明自己的医疗行为，以及当时的诊断和治疗措施，避 免出现误解和不必要的法律责任。
保障患者权益不受侵犯
病历是患者了解自己病情、治疗情况和医疗费用的重要依 据，也是患者维护自己合法权益的重要手段。
规范的病历书写可以避免患者隐私泄露、医疗信息被篡改 或伪造等问题，从而保障患者的合法权益不受侵犯。
实施定期考核和奖惩机制
定期对医务人员进行病历书写考核，对于优秀者给予奖励， 对于存在问题较多的医务人员实施惩罚，激励医务人员自觉 提高病历书写质量。
强化监督和检查
建立病历质量监督制度
建立监督制度，定期对全院各科室的病历进行抽查，发现问题及时反馈并督 促整改。
成立专门的质量管理小组
成立质量管理小组，定期对全院各科室的病历进行全面检查，发现问题及时 反馈、督促整改并组织追踪复查，确保病历书写质量得到持续改进。
病历记录格式不统一，表述不准确，导致医疗数据的统计和分析困难，甚至 可能影响医学研究。
其他问题
总结词：其他问题
详细描述：病历书写中还可能存在其他问题，如病历丢失、 涂改、错误诊断等，这些问题均会对患者的治疗和医疗工作 带来负面影响。
03
提高病历书写质量的措施
加强培训和教育
定期组织病历书写规范培训
04
针对病历书写错误的解决方 案
采用电子病历系统
1 2
减少手写错误
电子病历系统支持输入、编辑和存储病历信息 ，可以显著减少因手写错误导致的问题。
标准化格式
电子病历系统可以设置标准化的病历格式，保 证病历书写的规范性和一致性。
3
提高工作效率
电子病历系统可以实现病历信息的快速检索、 分析和利用，提高医疗工作效率。
保障患者权益不受侵犯
病历是患者了解自己病情、治疗情况和医疗费用的重要依 据，也是患者维护自己合法权益的重要手段。
规范的病历书写可以避免患者隐私泄露、医疗信息被篡改 或伪造等问题，从而保障患者的合法权益不受侵犯。
实施定期考核和奖惩机制
定期对医务人员进行病历书写考核，对于优秀者给予奖励， 对于存在问题较多的医务人员实施惩罚，激励医务人员自觉 提高病历书写质量。
强化监督和检查
建立病历质量监督制度
建立监督制度，定期对全院各科室的病历进行抽查，发现问题及时反馈并督 促整改。
成立专门的质量管理小组
成立质量管理小组，定期对全院各科室的病历进行全面检查，发现问题及时 反馈、督促整改并组织追踪复查，确保病历书写质量得到持续改进。
病历记录格式不统一，表述不准确，导致医疗数据的统计和分析困难，甚至 可能影响医学研究。
其他问题
总结词：其他问题
详细描述：病历书写中还可能存在其他问题，如病历丢失、 涂改、错误诊断等，这些问题均会对患者的治疗和医疗工作 带来负面影响。
03
提高病历书写质量的措施
加强培训和教育
定期组织病历书写规范培训
04
针对病历书写错误的解决方 案
采用电子病历系统
1 2
减少手写错误
电子病历系统支持输入、编辑和存储病历信息 ，可以显著减少因手写错误导致的问题。
标准化格式
电子病历系统可以设置标准化的病历格式，保 证病历书写的规范性和一致性。
3
提高工作效率
电子病历系统可以实现病历信息的快速检索、 分析和利用，提高医疗工作效率。
康复科病历书写(共58张PPT)
• 腹部（肝、脾、肿块等）；
• 肛门及外生殖器；
• 脊柱、四肢；
• 神经系统。
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病 间接相关的阳性体征。包含： • 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；
• 运动及感觉功能；
• 内脏功能，膀胱与直肠功能；
合并症
9/8/2022
脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
9/8/2022
9/8/2022
• 专科检查内记录
既往史：
➢ 重点记录可能与此次发病有关的病史；
➢ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
➢ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的 危险因素。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史， 以及与本病有关联的阴性病史。包括：
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
• 预防接种史； • 手术史、外伤史、输血史；
• 药物过敏史等。
9/8/2022
入院记录——其他病史
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的 重大变化等。
• 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉；
• 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢；
• 肛门及外生殖器；
• 脊柱、四肢；
• 神经系统。
入院记录——专科情况
专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病 间接相关的阳性体征。包含： • 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；
• 运动及感觉功能；
• 内脏功能，膀胱与直肠功能；
合并症
9/8/2022
脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
9/8/2022
9/8/2022
• 专科检查内记录
既往史：
➢ 重点记录可能与此次发病有关的病史；
➢ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
➢ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的 危险因素。
脊髓损伤--病历书写规范与要求
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史， 以及与本病有关联的阴性病史。包括：
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
• 预防接种史； • 手术史、外伤史、输血史；
• 药物过敏史等。
9/8/2022
入院记录——其他病史
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的 重大变化等。
• 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉；
• 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢；
最新大学生病历书写修改ppt课件
描述各系统主要的阳性症状和疾病史和重要 的阴性症状（包括八大系统）。
常见错误
重复现病史中已写过的某个系统的症状。
六、个人史 Personal History（P.H） 具体内容
（1）出生地点、迁移情况、居住地区、年限； （2）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）； （3）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接
织结 构的改变。 （3）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断） （4）并发病
次要诊断：
伴发病（同存病）
举例： （1）风湿性心脏病………… …………病因诊断
二尖瓣狭窄兼关闭不全………… 病理形态诊断 心功能不全Ⅳ级………………… 功能诊断 心房颤动……………… ………… 并发症 （2）胃溃疡…… ……… ……同存病（伴发病）
改为： 食欲减低、黑便、伴头昏1月余。
内容：
三、现病史Present illness（P.I）
（1）起病情况
（时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）；
（2）主要症状特点及其发展变化情况
（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）；
（3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系；
（4）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载；
现病史示例：
1、流水帐式的记录 （1）患者1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒
服就回到西安妻子家中休息…… （2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了
一个饼子……
2、记录内容不全
如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。 应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解 办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑 便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果 如何等。
一般病程记录（续）
（2）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作 名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、 有无不良反应、术后注意事项、操作医师签名；
常见错误
重复现病史中已写过的某个系统的症状。
六、个人史 Personal History（P.H） 具体内容
（1）出生地点、迁移情况、居住地区、年限； （2）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）； （3）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接
织结 构的改变。 （3）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断） （4）并发病
次要诊断：
伴发病（同存病）
举例： （1）风湿性心脏病………… …………病因诊断
二尖瓣狭窄兼关闭不全………… 病理形态诊断 心功能不全Ⅳ级………………… 功能诊断 心房颤动……………… ………… 并发症 （2）胃溃疡…… ……… ……同存病（伴发病）
改为： 食欲减低、黑便、伴头昏1月余。
内容：
三、现病史Present illness（P.I）
（1）起病情况
（时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）；
（2）主要症状特点及其发展变化情况
（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）；
（3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系；
（4）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载；
现病史示例：
1、流水帐式的记录 （1）患者1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒
服就回到西安妻子家中休息…… （2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了
一个饼子……
2、记录内容不全
如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。 应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解 办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑 便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果 如何等。
一般病程记录（续）
（2）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作 名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、 有无不良反应、术后注意事项、操作医师签名；
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纷
3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治
疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者
的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开始治
疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义
齿桥存在穿髓危险等情况。
4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正
在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。
6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明 各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复 效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。
7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。
对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知
-
5
病历记录
（二）病例书写的注意事项
1.对初诊患者的病情，要作比较全写，支持诊断的异常发现、检查结
果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。
2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其
他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠
情同意书（informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。
8．临时处理或紧急情况处理
-
8
初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。
根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。
（九）治疗过程记录
记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医
生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。
记载要简明扼要，每次复诊必须写明- 日期，医师必须签名。
4
病历记录
二、病例书写及管理注意事项 （一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录 5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程 中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记载 治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果
确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。
-
6
初诊、复诊和复查
临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程
一、初诊（first visit）
患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商
定治疗方案。
初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能
够理解并接受的治疗计划或方案。
口腔修复的病历书写
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病历记录
病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记 录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学 的宝贵资料。
通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研 究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据
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病历记录
复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
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初诊、复诊和复查
三、复查（follow-up）
当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗 的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求 患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚 至治疗处理等，此过程即为复查。
包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
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病历记录
（五）家族史
与患者疾病有关的家族情况
（六）检查
将检查结果记录在病历上。
（七）诊断
根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实
际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断
等名称代之。
（八）治疗计划和修复设计
主要内容： 患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、 牙变色等
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病史采集
二、现病史(present history)
一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾 经接受过的检查和治疗.
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病史采集
三、既往史（past history）
（一）全身系统病史
着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿病、
呼吸系统疾病、肝、肾疾病等.
2．是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态.
如骨质疏松,糖尿病,口干综合症
3．是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料
4．传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5．心理卫生状况或精神疾病史
复查目的或任务：
1. 完善修复过程
2. 及时发现问题及时处理
3. 口腔卫生监督和指导
4. 系统长期评估修复方法的治疗效果
5. 保持医患关系，扩大病源
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一、主诉 二、现病史 三、既往史 四、家族史
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病史采集
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病史采集
一、主诉(chief compliant)
定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。
初诊医生： 接待初诊患者的医生。
指导思想： 树立“以患者为中心”的思想
诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害
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初诊、复诊和复查
一、初诊医生的主要任务
1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。 5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，
一、病历书写格式
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容：
（一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、等。
（二）主诉
患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简
明扼要。
（三）现病史
与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过
及疗效
（四）既往史