腘动脉损伤

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腘动脉损伤漏诊、误诊病案分析

腘动脉损伤漏诊、误诊病案分析目的：充分认识腘动脉损伤的危险性，尽早发现腘动脉损伤并早期处理。

方法：对5例腘动脉损伤患者的处理进行分析。

结果：腘动脉损伤患者尽早进行手术治疗，对临床高度怀疑有主要动脉损伤患者应早期手术探查。

结论：腘动脉损伤患者截肢率高，应尽早进行手术治疗。

标签：腘动脉损伤；漏诊；误诊腘动脉损伤在膝部创伤中较为常见。

腘动脉在膝部紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起，与腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内。

腘动脉膝部的侧支，一般与腘动脉一起环抱膝关节，位置恒定，其分支胫前动脉通过骨间膜上的孔道，而胫后动脉为比目鱼肌腱弓所固定[1]。

膝部受伤，发生骨折脱位或挫伤时，腘动脉及其侧支常受到损害。

腘动脉损伤后，未及时正确的处理，易发生肢体坏死。

据文献记载，腘动脉损伤患者用结扎法处理腘动脉的截肢率高达72.5%~100.0%[1]，因此，多数学者强调，必须认真对待腘动脉损伤。

我院自1988年以来，共收治腘动脉损伤患者5例，本院成功救治3例，另有2例由他院转入，转入2例患者因来院时间过晚，最终行截肢处理。

该2例截肢患者处理过程中有许多经验教训值得我们思考，现总结如下：1 典型病例1.1病例1患者，男性，35岁，因外伤致右膝关节肿痛、畸形2 h而前往他院就诊。

患者前去门诊时正值中午11∶55，门诊医师正好下班，而患者亦未到住院部就诊，在候诊厅等至14∶30门诊医师上班。

经摄X线片，诊断为右膝关节后脱位，门诊医师简单行手法整复后于16∶00收入住院。

患者入院后出现伤肢血流循环障碍，肢体远端皮肤苍白，皮肤温度明显较健侧低，患肢疼痛，足背动脉搏动明显减弱，经严密观察，行药物治疗，症状无改善，而转至我院，后患者行截肢处理。

截肢后检查标本见右腘动脉血管床已广泛栓塞。

1.2病例2患者，男性，20岁，因井下工作时被铁桶挤压致左膝部肿痛，伴创口流血1 h而在他院就诊。

查体见：左膝部肿胀、压痛，左足末梢血循环尚好。

入院后摄X片示：左股骨下端，胫骨上端未见骨折征象。

腘动脉损伤护理查房

●入院诊断右胫骨平台骨折，右腘动脉损伤及栓塞，骨筋膜室综合征。 ●主要的护理问题潜在并发症：有出血及患肢血液循环障碍的危险。 ●目前主要的治疗措施完善术前准备，拟行急诊手术，抗感染、消肿、
补液、抗凝血、抗痉挛等治疗。
二
【护士长提问】
腘动脉损伤的发病机制是什么？
●答：腘动脉（图2-19）易于损伤与其解剖行走密不可分。腘动脉起自内收肌管下缘，与股（浅）动脉相延续，紧贴于股骨、胫骨，下行至胫骨平台下5～8cm处为止，并分为胫前动脉和胫腓动脉干。故膝部骨折脱位容易并发腘动脉的损伤。本病例中的患者是由于胫骨平台骨折导致患肢腘动脉主干的损伤。
●（1）术前护理
●①心理护理：胫骨平台骨折致腘动脉损伤的患者多因起病急、病情发展快、疼痛剧烈，往往表现为焦虑和恐惧的心理。护士须让患者了解急诊手术重新恢复腘动脉血流的重要性，树立其战胜疾病的信心；并针对腘动脉的发生机制、诱因，向患者及家属做好相关宣教。
●②体位指导：未确诊前，对下肢骨折的患者须在有效固定前保持患肢制动，以免诱发或加重腘动脉损伤。一旦确诊为腘动脉损伤应绝对卧床休息，立刻放平肢体并制动，禁止冷、热敷及按摩，以免栓子脱落进入血液循环导致其他脏器栓塞。
术后患者如何进行功能锻炼？
●答：早期运动可预防肢体静脉血栓的形成。护士可指导患者早期做足背伸屈动作，借腓肠肌群收缩、挤压的“肌泵”作用，促进小腿深静脉血液回流，预防血栓再次形成。骨折部位禁止活动和被动强力按摩。另外，指导患者在床上进行肢体主动和被动活动，防止肌肉萎缩。后期可下床者，要指导其扶拐下床有计划、循序渐进地进行行走训练。
对于该患者，我们应该如何进行出院指导？
●答：患者达到临床愈合标准后出院，回家继续休养，继续服用抗凝血药，禁止吸烟，禁止侧卧压迫伤肢，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，合理营养以增强机体抵抗力，促进肢体恢复。坚持锻炼，对于主动锻炼有困难者，鼓励家人参与，督促、协助患者进行锻炼，使患者在整个康复过程中保持最佳心理状态，并且注意定期随诊复查。

规培考试外科题库-骨科高级1

骨科高级1科室__________ 姓名__________ 考试时间____________得分______________考试时间：120分钟总分：0分一．单选题（共1391题，每题0分）1.Cones骨折远端的典型移位是( )A．向桡侧及背侧移位B．向尺侧及掌侧移位C．向尺侧及背侧移位D．向桡侧及掌侧移位E．以上均不是2.颈部疼痛，四肢无力两年的患者，检查时出现第二肋间以下感觉明显减弱，对其诊断最有意义的检查是( )A．胸椎的X线平片B．颈椎的X线平片C．颈椎的MRI D．胸椎的MRI E．全身详细的体检3.关于肱骨下1/3骨折，下列哪项检查简单、准确( )A．肱骨下1/3部位CT B．肱骨全长的X线正侧位C．肱骨下1/3为中心MRI D．肱骨下1/3为中心，包括肘关节的X线正侧位E．肱骨下1/3正侧、斜位X线片4.腘窝软组织严重损伤伴有腘动脉断裂的患者就诊时，最简单直接的检测手段是( )A．触诊足背动脉B．拍X线片检查C．观察小腿和足的肿胀情况D．检查小腿和足的感觉E．检查小腿和足的运动5.下列哪些不是桡骨小头半脱位的发病因素( )A．桡骨小头未发育好B．环状韧带薄弱C．患肢前臂受牵引力后，桡骨头向远端滑移D．环状韧带卡压在肱桡关节内E．前臂旋转外力6.下列哪一项不宜列为闭合性骨折手术复位的适应证( )A．关节内骨折移位手法复位失败B．软组织嵌入骨折端间，手法不能摆脱C．骨折移位，非手术治疗未获解剖复位D．粉碎性骨折移位，经过非手术治疗未达到功能复位要求E．骨折合并主要血管损伤7.腰椎结核伴有左髂窝脓肿，检查Tho－mas征(+)，说明( )A．髋关节活动受限B．左下肢有放射性疼痛C．左侧髂腰肌受刺激D．左股四头肌受刺激E．臀大肌受刺激8.男性，20岁，夜间骑自行车，头朝下跌于壕沟，四肢活动正常，x线片显示齿状突骨折并脱位，此时在治疗上最先采取的措施是( )A．石膏领固定B．颅骨牵引固定C．吊带牵引D．环枕固定术E．切开复位内固定9.关于纤维异样增殖症，下列哪项是错误的( )A．女性多见，儿童期发病B．畸形，肿块和病理骨折为常见临床症状C．X线特点，好发于长骨干骺端，受累骨膨胀，皮质变薄，无骨膜反应D．放疗有效，不易发生恶变E．以手术治疗为主10.脊柱侧凸手术治疗的适应证( )A．支具治疗不能控制畸形发展B．较年老患者的疼痛保守治疗无效C．45°以上的青年型脊柱侧凸D．Cobb角40°，但伴有严重胸前凸，明显肋骨隆起者E．以上都是11.男性，16岁，10个月前因右肱骨骨肉瘤行肩关节离断并化疗，近1周右胸痛伴咳嗽，胸片提示右肺部转移性肿瘤，其转移途径主要是( )A．通过动脉传播B．通过淋巴回流C．通过静脉传播D．沿神经干蔓延扩散E．直接蔓延扩散12.关于肱骨外上髁炎，下列哪项不对( )A．持物无力，拧毛巾痛B．肱骨外上髁处局限性压痛C．X线片正常D．Mills试验(+) E．Hoffmann征(+)13.男性，62岁，腰3椎体肿瘤被当作“腰椎间盘突出症”予局部物理疗法加消炎镇痛药治疗3个月，为避免误诊，最简便的检查是( )A．CT B．MRI C．X线平片检查D．脊髓造影E．核素骨扫描14.脊柱损伤后，跟腱反射消失，膝腱反射正常，可能为脊髓哪一节段损伤( )A．S1以下B．S2以下C．L5以下D．L2以下E．T12以下15.下列哪项为强直性脊柱炎的脊柱X线表现( )A．椎体呈磨砂玻璃样表现B．椎间小关节、肋椎关节处骨质模糊，边缘不清晰C．椎间盘变窄，椎间隙纤维环出现钙化D．“竹节样”改变E．以上都是16.下列属于结构性脊柱侧凸的为( )A．特发性脊柱侧凸B．脊髓灰质炎所致的脊柱侧凸C．先天性脊柱侧凸D．代谢性骨病合并脊柱侧凸E．以上都是17.患者男性，30岁，右前臂尺侧切割伤，右手呈爪状畸形，诊断尺神经损伤，在有关尺神经损伤诊断治疗的描述中，错误的是( )A．肘上部尺神经损伤者较肘下部损伤者爪状畸形重B．拇指示指夹纸试验时需注意检查方法，有时因拇深屈肌腱的影响可出现阴性检查结果C．尺神经中感觉与运动纤维相当，缝合时尤需准确对位，不可有旋转D．为了获得足够长度以利吻合，可将尺神经移至肘前E．若神经吻合后功能恢复不佳，可将中指及环指指浅屈肌腱转移重建骨间肌与蚓状肌功能18.下列有关颈髓脊髓休克的论述错误的是( )A．脊髓突然失去高位中枢的调节，进入暂时的无反应状态B．脊髓休克期内损伤平面以下呈弛缓性瘫C．反射恢复后屈肌反射往往增强D．反射恢复的顺序是由近及远，由高至低E．脊髓休克期的长短与年龄有关，小儿较成人短19.关于挤压伤，下列哪项是错误的( )A．重物挤压人体某一肌肉丰富部位所致B．伤处有广泛的组织破坏C．常有局部明显肿胀，甚至静脉回流障碍D．有大量的红细胞和肌细胞破坏E．可并发休克和急性肾功能衰竭20.有关“骨关节炎”的论述，以下哪项是正确的( )A．患病率随着年龄而增加，女性比男性多见B．主要病理改变为软骨退行性变性和消失、骨赘形成C．临床表现和X线变化往往不尽一致D．血清类风湿因子阴性、血沉不增快、C反应蛋白不升高，X线片检查有助于诊断E．以上都是正确的21.脊柱骨折造成脱位并脊髓半切损伤，其损伤平面以下的改变是( )A．双侧肢体完全瘫痪B．同侧肢体运动消失，双侧肢体深浅感觉消失C．同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失D．同侧肢体运动和痛、温觉消失，对侧体肢深感觉消失E．同侧肢体痛、温觉消失，对侧肢体运动及深感觉消失22.男性患者20岁，半年前曾患左股骨急性化脓性骨髓炎，经治疗后好转，但局部有窦道形成，常有少许稀黄色脓汁流出，近四日窦道口闭合，但出现高热，局部压痛明显，并有红肿，X线片示有死骨存留，而且包壳形成充分，应立即( )A．瘘道切除，一期缝合B．骨钻孔手术C．死骨摘除，植骨术D．切开引流E．瘘道搔刮术23.女性，45岁，患右拇指狭窄性腱鞘炎2周，此时最好的治疗方法是( )A．制动B．理疗C．强的松龙局部封闭D．腱鞘切开术E．局部注射抗生素24.男性，42岁，劳累后右髋骨轻微酸痛1年余，加重半月，X线片发现右股骨颈及粗隆间膨胀性改变，中央透亮，边缘有硬化带，无骨折，考虑为骨囊肿，采取以下哪项措施( ) A．截肢+化学治疗B．化疗治疗+疫治疗C．中药治疗D．病灶刮除并植骨E．病段切除+人工假体移植25.脊柱侧弯矫形后腰前凸消失的原因为( )A．腰段特别是腰骶段撑开固定B．原有胸腰段后凸畸形C．胸椎后凸畸形僵硬D．髋关节屈曲挛缩E．以上都是26.关于成骨肉瘤特征下列哪项不准确( )A．起源于原始间充质细胞的成骨类，因而病变在X线片均显示以骨密度增高为主的破坏性改变B．多见于年轻人，早期转移，恶性程度极高C．多发于骨骺生长活跃的部位D．病变局部皮温增高，表浅静脉怒张E．确诊时，一半以上病人血液中已有瘤细胞27.腋神经穿四边孔至肩关节后面，下面哪一种结构不参与四边孔的构成( )A．大圆肌B．肱三头肌内侧头C．肱三头肌长头D．肱骨E．小圆肌28.诊断腰椎间盘突出症最重要的依据是( )A．X线平片B．MRI C．CT D．电生理检查E．病史、症状及体格检查29.下列不易发生骨折不愈合的骨折是( )A．胫骨中下1/3骨折B．月骨骨折C．距骨骨折D．尺骨骨折E．股骨转子间骨折30.胫骨中下1/3骨折常发生骨折不愈合或延迟愈合，主要原因是( )A．骨折远端血液供应减弱B．神经损伤后营养供应丧失C．胫骨位置浅，软组织条件不良D．两骨折段血液供应均减弱E．骨膜位置浅，易造成严重损伤31.颈部的屈伸主要位于( )A．寰枕关节B．寰枢关节C．上颈椎D．下颈椎E．椎间小关节32.在尺神经损伤的临床表现中，下列哪项是正确的( )A．手的第二蚓状肌麻痹B．拇背伸功能障碍C．猿手畸形D．第三、四蚓状肌及骨间掌、背侧肌麻痹E．桡侧皮肤感觉迟钝33.男性，40岁，因右前臂卷入机器引起右手伸指困难，伴轻度疼痛。

膝关节周围的血管与神经

膝关节周围的血管与神经膝关节是人体最大且最复杂的关节之一，其正常的功能活动依赖于周围丰富的血管和神经供应。

了解膝关节周围的血管与神经对于诊断和治疗膝关节相关的疾病具有重要意义。

首先，让我们来看看膝关节周围的血管。

主要的动脉供应包括股动脉、腘动脉及其分支。

股动脉在腹股沟韧带下方延续为股浅动脉和股深动脉。

股浅动脉穿过内收肌管后，延续为腘动脉。

腘动脉是膝关节周围最重要的动脉之一，它在膝关节后方下行，发出多个分支。

其中，膝上动脉供应膝关节上部的结构，膝中动脉参与膝关节内结构的血液供应，膝下动脉则为膝关节下部提供血液。

在膝关节的前方，有来自股动脉的分支，如膝降动脉和膝外上动脉等，它们为膝关节前方的肌肉和结构提供血液。

除了动脉，静脉回流也十分重要。

膝关节周围的静脉与动脉伴行，形成静脉网。

深静脉包括腘静脉，它与同名动脉伴行，收集来自膝关节周围的血液，并向上回流至股静脉。

浅静脉则包括大隐静脉和小隐静脉等。

接下来，我们了解一下膝关节周围的神经。

支配膝关节的神经主要来自股神经、坐骨神经和闭孔神经的分支。

股神经主要支配膝关节前方的肌肉和皮肤感觉。

其分支隐神经分布于膝关节内侧的皮肤，当隐神经受损时，可能导致膝关节内侧皮肤感觉异常。

坐骨神经分为胫神经和腓总神经。

胫神经主要支配膝关节后方的肌肉和部分皮肤感觉。

腓总神经则主要支配膝关节外侧的肌肉和皮肤。

闭孔神经的后支也参与膝关节内侧的感觉支配。

这些血管和神经在膝关节的运动、感觉和营养供应中发挥着关键作用。

当膝关节受到损伤或发生疾病时，可能会影响到周围的血管和神经。

例如，膝关节的骨折可能会导致血管破裂，引起出血和血肿。

如果损伤严重，甚至可能会影响动脉的供血，导致膝关节及以下部位的缺血性损伤。

膝关节的关节炎等疾病，可能会刺激或压迫周围的神经，引起疼痛、麻木等症状。

神经损伤可能会导致肌肉无力、运动障碍等问题，进一步影响膝关节的稳定性和功能。

在临床上，医生在进行膝关节手术或治疗时，需要充分了解膝关节周围的血管和神经分布，以避免损伤这些重要的结构。

左膝关节后脱位伴腘动脉、腓总神经、后叉韧带损伤一、二期手术治

世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第72期 2590 引言复杂的膝关节后脱位伴腘动脉损伤多见于骨科高能量损伤，且病情严重，临床容易漏诊，若治疗不当，常有较高的致残率和截肢率，治疗比较棘手，治疗方案多种多样，笔者跟随老师一、二期手术修复结合韧带重建，结合患者的康复锻炼，取得了较满意的临床效果。

现介绍如下：1 病历摘要患者陈某，男，２５岁。

以“左膝关节疼痛、肿胀伴功能受限１３小时”为主诉　收入住院。

入院后完善相关检查并排除手术禁忌症后急诊行“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术”，术后予心电监护，持续低流量吸氧，持续患肢冰敷，持续负压吸引，持续患肢外固定，头孢呋辛预防抗感染，奥美拉锁护胃，帕瑞昔布钠止痛，低分子肝素钙及阿司匹林抗血小板聚集，口服甲钴胺营养神经，塞来昔布胶囊止痛，地奥斯明片消肿，术后切口肿胀有所减轻，左踇背伸肌力及胫前肌力减弱症状无明显缓解，左足背及左踇趾感觉减退症状无明显缓解，于２０１５－０３－０６麻醉下缝合左下肢内侧切口及腘窝部切口。

２０１５－０３－１０复查左膝关节正侧位示：左膝关节牵引术后改变、现胫腓骨向后移位、髌骨对合关系尚可，各骨未见明显骨折征象。

待左小腿内侧皮肤出现皱褶后于２０１５－０３－１２全麻下行“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术术后清创缝合＋外固定调整术”。

术后予全麻术后护理常规、持续心电监护及吸氧、头孢呋辛钠预防感染、尼松止痛、泮托拉唑抑酸护胃、丹参川芎嗪活血化瘀、地塞米松对症处理、甘露醇利水消肿、转化糖营养支持、葡萄糖补液，术后切口情况良好，２０１５－０３－１４复查左膝关节正侧位示：左膝关节脱位牵引术后改变；目前见左膝关节内侧间隙稍窄，各骨对位关系尚可，未见明显骨折征象。

２０１５－０３－１７征得患者及家属同意并签署医患沟通单后予以鼠神经生长因子营养神经，停用低分子肝素钙后予利伐沙班片预防深静脉血栓。

闭合性膝关节脱位合并腘动脉损伤临床诊治

［］６
０ｋｎ，ｎｍｏｏＨ，ａｉ，ｔ１ＦｍｏａｈａａｏＫＥｏｔＯｓｋＭｅａ．ｅｒｌｅｄ
ｄｆｒｔｆｅｐｎｒｄｃｉｎｂｄｏｆｍｅｉｌｅｏｍｉａｔｒｏｅｅｕｔｙＬｕｌｆｙｏＳｄａ
动脉在髋臼周围吻合形成，远侧的动脉环由旋股内、外侧动脉在股骨颈基底部吻合形成［，６又称股骨颈基底动脉环］近
ｒｌａｅｏｈｉｐｏｓｔｎｏ［］ＪＢｎｏｎｕｇｅｅｓｆｅｉｏｓａｅｄｎＪ．ｏｅＪｉｔｒｔｌＳ
（Ａｍ）１６，９４：３ — ３．，９７４（）６２６６
ｐｏｃｎｄｖｌｐｎａｄｓｌｓｆｔｅｈｐ［］ＪｒａｈｉｅｅｍｅｔｌｙｐａｉｏｈｉＪ．ｏａ
Ｂｎｏｎｕｇ（ｒ，０９９（）１３１８ｏｅＪｉｔＳｒＢ）２０，１１：１－１．
［３Ｋｏｚｍｉ，ｒａＨ，ｓｃｉａＫ，ｔａ．ｕｌｆＳ４ｉｕＭｏｉＴｕｈｙｅ１ＬｄｏｆＷｙ
文章编号：０８５７（０２０－０５－０１０— ５２２１）６５２３、
闭合性膝关节脱位合并胭动脉损伤临床诊治
王建兵，孙振中，学明，陈刘军，宋晓军，三军，顾马运宏，刘勇
（锡市第９民医院，无人无锡市手外科医院，苏无锡江２４６）１０２
或消失但有一定的毛细血管充盈反应）３例。所有肢体都在伤后１ｈ复位。受伤至通血时间：ｈ例，～６例，～８３２４７６ｈｈ３例，～１例（９Ｏ２伤后７ｈｈ由外院转入我院）。

膝关节周围骨折_脱位并腘动脉损伤的手术治疗_衣英豪

t e c h n i q u e s w i t ht h e n a t i v e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1210-1217.[20]K o n d o E ,Y a s u d a K .S e c o n dl o o ka r t h r o s c o p i c e v a l u a t i o n s o f a n a r o m i cd o u b l eb u n d l ea n te r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e e o n s t r u c t i o n :r e l a t i o nw i t h p o s t o p e r a t i v e k n e e s t a b i l i t y [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1198-1209.[21]K a n a y a A ,O c h i M,A d a c h i N ,e t a l .I n t r a o p e r a t i v ee v a l u a t i o nof a n -t e r o p o s t e r i o r a n d r o t a t i o n a l s t a b i l i t i e s i na n t e r i o r c r u c i a t e l ig a m e n t r e -c o n s t r u t i o n :l o w e r f e m o r a l t u n n e l p l a c e ds i n g l e -b u n d l e v e r s u s d o u b l e -b u n d l er e c o n s t r u t i o n [J ].K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o l A r th r o s c ,2009,8:907-913.[22]M o r i m o t o Y ,F e r r e t t i M ,E k d a h l M,e t a l .T i b i o f e m o r a l j o i n t c o n t a c t a r -e a a n dp r e s s u r ea f t e r s i n g l e-a n dd o u b l e -b u n d l ea n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e c o n s t r u t i o n [J ].A r t h r o s c o p y ,2009,1:62-69.[23]K a z R ,S t a r m a nJ S ,F uF H .A n a t o m i c d o u b l eb u n d l e a n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e c o n s t r u c t i o nr e v i s i o ns u r g e r y [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1250-1253.[24]T s u d aE ,I s h i b a s h i Y ,F u k u d aA ,e t a l .C o m p a r a b l er e s u l t s b e t w e e nl a t e r a l i z e ds i n g l e -a n dd o u b l e -b u n d l eA C Lr e c o n s t r u t i o n [J ].C l i n O r t h o pR e l a t R e s ,2009,4:1042-1055.[25]黄长明,范华强,张少战,等.保留韧带残端的自制台阶样联合钻手术系统在腘绳肌腱结嵌入固定法重建前交叉韧带中的应用[J ].临床骨科杂志,2009,3:241-244.(收稿:2010-06-15)·来稿摘登V i e w p o i n t s ·膝关节周围骨折/脱位并腘动脉损伤的手术治疗衣英豪,王相如,杜道东,王汝武,曹克奎(武警山东总队医院,济南250014) 本院自1999年8月～2008年10月,共收治膝关节周围骨折(脱位)合并腘动脉损伤12例,疗效满意。

下肢试题

下肢[单项选择题]1、坐骨大孔由下列结构围成（）。

A.坐骨大切迹、能棘韧带和骶结节韧带B.坐骨大切迹、骶结节韧带和梨状肌C.坐骨大切迹、骶棘韧带和梨状肌D.坐骨大切迹和骶棘韧带E.坐骨大切迹和骶结节韧带参考答案：A[单项选择题]2、股疝容易嵌顿的原因是（）。

A.股管过长B.隐静脉裂孔的镰缘锐利C.股鞘坚硬D.股环的韧带结构不易延伸E.股血管的压迫参考答案：D[单项选择题]3、穿收肌管的结构是（）。

A.股血管与股神经B.股深血管与隐神经C.闭孔血管与闭孔神经D.隐神经与股动、静脉E.隐神经与大隐静脉参考答案：D[单项选择题]4、下肢力线通过的三个点是（）。

A.股骨头中点、髌骨中点和踝关节中心B.股骨大转子、髌骨中点与踝关节中点C.髂前上棘、胫骨粗隆与内踝尖D.股骨头中点、髌骨中点与第一趾蹼的连线E.股骨头中点、髌骨中点与中趾外侧参考答案：A[单项选择题]5、关于股三角的描述，哪项是正确的？（）A.位于股部上1/2处B.位于阔筋膜与髂腰肌之间C.由腹股沟韧带、缝匠肌和长收肌围成D.内有大隐静脉通过E.内有隐神经参考答案：C[单项选择题]6、收肌管内的结构排列由前向后依次为（）。

A.股动脉、股静脉和股神经B.股静脉、股动脉和股神经C.股神经、股动脉和股静脉D.股动脉、股静脉和隐神经E.隐神经、股动脉和股静脉参考答案：E[单项选择题]7、胫前返动脉发自（）。

A.膝上外侧动脉B.膝上内侧动脉C.腓动脉D.胫后动脉E.胫前动脉参考答案：E[单项选择题]8、呈“Y”字型的韧带是（）。

A.腓骨肌上支持带B.腓骨肌下支持带C.伸肌上支持带D.伸肌下支持带E.屈肌支持带参考答案：D[单项选择题]9、位于足底中间骨筋膜鞘的肌是（）。

A.展肌B.足底方肌C.长屈肌腱D.小趾展肌E.胫骨后肌参考答案：B[单项选择题]10、不参与髋周围动脉网组成的动脉是（）。

A.臀上动脉B.臀下动脉C.旋股内侧动脉D.旋股外侧动脉E.腹壁下动脉参考答案：E[单项选择题]11、股疝疝囊壁层次中不包括（）。

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腘动脉损伤的分类
• 腘动脉损伤大致可分为5种类型:动脉痉挛、腘动脉撕裂、挫伤、横断和动静脉瘘。
腘动脉损伤的分类
• 腘动脉痉挛 • 由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。动脉痉挛多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉的全程及其分枝，静脉痉挛一般无严重后果。
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• 腘动脉损伤一经确诊要尽早手术修复。有学者主张对高能量损伤、合并腘静脉损伤或缺血时间超过4 h的患者常规预防性行深筋膜切开术。此外，术中应合理应用抗生素预防感染及抗凝治疗，减少血栓形成。伤后8h以内行血管修复术，伤肢存活的机会较大。8h以后则成功机会大大减少，对缺血8～16h就诊者，则根据伤肢的情况来选择截肢还是重建血供。
血管移植
• 腘动脉损伤修复术后缺血、缺氧直接影响效果,因此应抓紧时间补充血容量,并密切注意毒血症及急性肾功能衰竭症状, 同时注意应用抗生素预防感染,应用低分子右旋糖酐抗凝,必要时应用罂粟碱抗痉挛。术后应抬高患肢,以利静脉回流,并可能因素,甚至再次手术探查。
腘动脉损伤的分类
• 动脉完全横断 • 腘动脉血管完全离断,断端因弹性纤维及平滑肌收缩而发生分离,断端血栓形成,出血自行停止。
腘动脉损伤的分类
• 动静脉瘘 • 同一鞘内腘动静脉同时受伤时,腘动脉破口和腘静脉破口相通 ,动脉内血流经破口流入静脉。形成动静脉的循环短路,称为动静脉瘘。
腘动脉损伤治疗
腘动脉损伤的分类
• 腘动脉裂伤 • 撕裂程度可从单纯小口刺伤至血管壁几乎完全横断。腘动脉血管壁具有弹性,在横形裂伤时,血管弹性收缩使裂口向两端回缩而扩大,以致出血不易停止。
腘动脉损伤的分类
• 腘动脉挫伤 • 腘动脉挤压轻重不同,可表现为重要的血管外膜血肿至全层动脉壁广泛碎裂和血肿形成,最严重为动脉内膜断裂, 断裂的内膜可脱入动脉腔内形成血栓。高速子弹引起的挫伤常有成腔效应,发生长节段和长时间的动脉痉挛。若侧支循环及时建立,可避免肢体坏死。但在后期,腘动脉损伤部位可能继发破裂出血或形成假性动脉瘤。
血管移植
• 由于大隐静脉有切取方便、抗感染力良好和通畅率高等优点，因此，以往对动静脉损伤将大隐静脉作为首选的血管移植物； • 有报道应用小隐静脉修复血管损伤取得满意疗效，认为切取健侧大隐静脉不仅影响健肢静脉回流，且需要术中更换体位，重新消毒，可增加感染机会，延长手术时间及健肢留有瘢痕等。而切取伤肢小隐静脉则可克服以上缺点。
骨折或脱位的处理
• 对于先修复血管后固定骨折还是先固定骨折后修复血管,临床上仍存在一定的争议。目前普遍认为优先处理血管损伤可以降低截肢率。部分学者认为血管修复后进行骨折复位、固定。有可能造成血管吻合口的破裂,从而导致血管修复失败
血管吻合的要求
• 血管吻合方法及要求一般而言,腘动脉损伤可能是: (1)骨折断端直接刺破血管 ; (2)骨折移位或膝关节脱位后牵拉致血管破裂或挫伤,严重者可致血管内膜损伤 ,血栓形成。修复损伤的血管时,必须保持清楚的术野,如血管连续性完好,无外伤痕迹,血管变细,应考虑为血管痉挛,去除诱因,应用温盐水和解痉药物处理。
血管移植
• 由于移植过程中机械损伤、缺血再灌注以及血流动力学的改变，移植静脉血管内膜逐渐增厚，导致管腔狭窄甚至闭塞。郑占乐、潘进社等通过实验证明Rho 激酶抑制剂对动脉损伤后行静脉移植修复术后移植静脉内膜增厚的抑制作用，为治疗内膜增厚提供了一种新途径，但其具体分子机制有待进一步研究。
血管移植
血管移植
• 影响循环障碍的原因常有几种:①血管痉挛,表现为皮肤和趾甲苍白,趾腹塌陷,毛细血充盈时间延长,皮温下降等;②血管吻合口栓塞,常因术中血管清创不彻底或吻合口张力过大、吻合质量差、移植血管过长形成弯曲等原因;③肢体肿胀或血肿压迫血管,常因静脉回流受阻或肢体损伤严重或缺血时间过长,又或者伤口止血不充分致血肿压迫血管。
• 动脉损伤的“软体征” （1）病史中有过明显的出血史。（2）与健侧相比其动脉搏动减弱。（3）血管径路有骨折、脱位或其近端有穿透性损伤。（4）神经功能有异常：存在上述动脉损伤的“软体征”，提示应继续严密观察，尽快做多普勒（Doppler）检查或血管造影，必要时考虑做诊断性手术探查。
诊断
• 临床上应注意以下几点：①活动性出血；②低血压及休克；③胫骨上端骨折明显向后移位及骨折复位l～2 h内肢体血运未见改善；④拇趾背伸功能障碍；⑤ 特别值得注意的是足背动脉搏动存在并不能作为排除腘动脉损伤的一个可靠的指征。部分患者入院时可触及足背动脉搏动，较对侧弱，术中探查见腘动脉部分断裂，形成假性动脉瘤
血管吻合的要求
• 血管吻合过程中，内膜外翻缝合是最重要的基本操作。因此，血管吻合时不论动脉或静脉吻合均应严格采用显微外科血管吻合技术；按照内膜外翻缝合，针距、边距恰当均匀，避免发生医源性血管损伤。血管缺损在 2 cm 内的，可将血管两端稍作游离，在无张力下吻合。如缺损大于 2 cm，应行静脉移植。一般移植静脉的长度较缺损动脉的长度增加 20%左右较为适宜
• 人造血管在四肢血管损伤中的应用尚有分歧，人造血管存在使用时间短、远期疗效不确定、易发生血栓和感染并发症、价格等问题，且血管口径小，尤其静脉血流缓慢，人工血管容易栓塞。
血管移植
• 同种异体血管逐渐作为一种新的血管修复材料应用于临床，其具有组织结构相同、管壁致密、管腔组织结构支持作用等优点均优于静脉，仅表现为血管壁弹性略有下降、移植管壁增厚，移植后可起到血流通道的作用，实验证明经深低温冷冻保存的同种异体动脉修复血管缺损是可行的。
诊断
• 以往动脉损伤以血管造影为金标准，它是一种有创检查，时间长，搬动患者，临床工作中不方便。目前血管损伤以手术探查及Doppler检查为主。对于闭合性损伤特别对于5P不典型的病例,可行多普勒超声仪、彩超协助诊断。多普勒检查仍不能确诊但有明确的外伤史又高度怀疑有腘动脉损伤者，及时手术探查也是一种手段。超声检查结合动脉造影可以提高腘动脉损伤的诊断率。但也有学者反对行动脉造影，认为结合病史、临床检查包括血管超声检查多可作出诊断，行动脉造影反而会耽误时间
血管吻合的要求
• 大约10-15%的腘动脉损伤可以进行纵向缝合（与血管纵轴方向一致）修补，但这要求血管损伤的范围小于其周径的30%，并且最好是沿血管壁切线方向的清洁裂伤。但对于相对细小的腘动脉而言，应该慎用此修补方式以防止出现血管狭窄以及血栓形成。在这种情况下，多数医师更愿意采用损伤段血管切除吻合的方式进行修补；也可以采用静脉血管移植的方式进行修复，有效降低术后血管狭窄的风险。
腘动脉损伤
王明山
解剖
• 腘动脉紧贴股骨内后面和胫骨平台后唇突起，与腘静脉共同被包绕在同一结缔组织鞘内，腘动脉由于侧枝固定线般的牵拉作用，环抱于膝关节,位置较为固定，增加了腘动脉的张力，因此骨与关节的任何改变都会增加腘动脉损伤的危险。
诊断
• 动脉损伤的“硬体征” （1）观察到有搏动性出血。（2）触及动脉震颤。（3）动脉或动脉附近听到杂音。（4）肢体远端有缺血体征：存在6P现象：Pain疼痛、Pallor苍白、 Parenthesis感觉异常、Pulselessness动脉搏动消失、Prolonged capillary refill毛细血管充盈时间延长、Paralysis瘫痪。（5）有膨胀性大血肿。存在上述动脉损伤的“硬体征”表明应立刻手术