心血管病二级预防用药
冠心病二级预防具体措施
冠心病二级预防具体措施冠心病是一种常见的心血管疾病，对患者的身体健康和生活质量造成了很大的影响。
为了预防冠心病的发展和减少并发症的发生，采取二级预防措施是至关重要的。
下面是一些具体的冠心病二级预防措施。
1.定期体检：冠心病的早期预防非常重要，因此建议每年进行一次全面的体检，包括血压、血脂、血糖等指标的检测，以及心电图和超声心动图等检查，以便及早发现冠心病的风险因素和早期的心脏病变。
2.保持合理的体重：肥胖是冠心病的一个重要风险因素，因此保持适当的体重非常重要。
合理的饮食和适量的运动可以帮助控制体重。
建议每天的饮食应该包含各种蔬菜、水果和全谷物，减少红肉、加工食品、甜食等的摄入。
3.戒烟和限制饮酒：吸烟和饮酒是冠心病的危险因素，因此戒烟和限制饮酒是冠心病患者二级预防的重要措施。
吸烟和饮酒会导致血压升高和血液中的坏胆固醇水平升高，增加心血管疾病的风险。
4.控制血压：高血压是冠心病的一个主要危险因素之一，因此控制血压是二级预防的一个重要环节。
患者可以通过改变饮食习惯、增加运动量、避免过度应激等措施来控制血压。
在有必要的情况下，医生可能会建议患者服用降压药物。
5.控制血脂：高血脂是冠心病的另一个重要危险因素，控制血脂是二级预防的关键。
通过适当的饮食和运动来降低血脂水平是重要的。
建议减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入，例如鱼油、橄榄油等。
有必要的情况下，医生可能会建议患者服用降脂药物。
6.控制血糖：糖尿病是冠心病的一个重要危险因素，因此控制血糖是二级预防的一个重要环节。
患者需要通过饮食控制、适量的运动、定期监测血糖等措施来保持血糖的稳定。
9.定期用药：冠心病患者通常需要长期服用药物以控制病情。
例如，抗血小板药物可以预防血栓的形成，降脂药物可以控制血脂水平，抗高血压药物可以降低血压。
患者需要按照医生的建议定期服用药物，同时注意药物的副作用。
10.定期随访：冠心病患者需要定期进行随访，以便医生及时调整治疗方案和控制病情。
阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防
您应该使用阿司匹林吗？——心血管疾病一级预防中国专家共识（六）阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中，都起着很重要的作用。
但阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议。
那么具体到我们每个人应不应该应用阿司匹林预防血管疾病呢？这也是不少患者经常咨询的一个问题。
首先“中国专家共识”指出：所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益—出血风险比。
强调只在10年冠心病风险≥10%并且没有禁忌证的人群才考虑选用阿司匹林。
具体建议服用阿司匹林75～100 mg/天作为以下人群的心血管疾病一级预防措施: (1) 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。
(2) 高血压且血压控制到150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者:①年龄>50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。
(3)未来10年心脑血管事件危险>10％的患者。
（有关风险测定在下面附表列出。
）(4)合并下述3项及以上危险因素的患者:①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④>50岁；⑤早发心血管病家族史。
30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。
80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益一风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。
胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等），或H2受体拮抗剂（常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。
溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。
对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/天口服替代。
附件：涉及到危险度评估的因素有：年龄、血压、血脂、吸烟、糖尿病、体重指数【有关体重指数我曾在前面博文中说明过：计算公式：体重指数= 体重（公斤）/身高的平方（米）】，您可以自己计算一下，将每项得分相加，总分在第三步表中查对，看看自己10年危险是多少。
心血管病二级预防用药
3个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成 的首次发作深静脉血栓（DVT） 3~6个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造 成的首次发生的肺栓塞（PE） 6~12个月：首次发生的特发性DVT/PE ≥12个月：复发、特发性静脉血栓栓塞（VTE）；合 并肺心病；血栓形成的危险因素持续存在
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用药注意事项
β受体阻滞剂：
• 逐渐加量，缓慢撤药
反应
✓ 支气管痉挛性哮喘
✓ 症状性低血压
✓ 心动过缓（＜60 次/min） 或二度二型以上房室传导阻滞 ✓ HF 合并显著水钠潴留需要大剂量利尿 ✓ 血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物
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β阻滞剂可降低心源性死亡、 心脏性猝死和再梗死发生 率，从而提高患者生存率达 20%～25%。
Rule of thumb:3 beats less per minute Prolongs life by 3
years
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39项试验的荟萃分析结果显示 ACEI对心衰的显著益处
ACEI组降低24％ ACEI降低35％
格雷代替。
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高血压
• 血压＞140/90 mmHg的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗 • β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药
物
• 为达到血压目标需要时可加用其他药物，如钙拮抗剂、利尿剂（噻
嗪类）
• 联合用药：2种或3种 • 难治性高血压：钙拮抗剂+肾素血管紧张素系统抑制剂+利尿剂
• β受体阻滞剂（β1）+ACEI/ARB+他汀类 • 醛固酮抑制剂（射血分数<35%且心功能≥Ⅱ级首选） • 有充血症状： β受体阻滞剂+ACEI/ARB+利尿剂 • 洋地黄：射血分数＜45%的Ⅱ~ Ⅵ级（上述治疗后）
阿司匹林精准治疗指南
阿司匹林的精准治疗20150425阿司匹林单药，用于心血管疾病的二级预防；阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛联用，用于预防心脑血管支架血栓的发生等。
一、阿司匹林基因位点：1、GPIIIaPlA1/A22、PEAR13、PTGS14、GP1BA5、GSTP16、LTC4S二、警告：1、LTC4S：AC、CC基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较高。
建议不用阿司匹林。
2、GSTP1：GG和AG型，使用阿司匹林，消化道出血风险较高，建议不用阿司匹林。
3、易出血人群，消化系统溃疡史，活动性消化性溃疡，肝肾功能衰竭，痛风患者禁用阿司匹林4、妊娠期后三个月禁用。
5、同时使用其他非甾体抗炎药物，激素类药物，大剂量维生素C会加重粘膜刺激造成出血等不良反应。
6、服药期间禁止饮酒或摄入酒精。
三、出具个体化治疗报告时，还应注意：阿司匹林个体化治疗，在临床常面临以下情况：报告结尾，还应写明以下两点：1、应关注药物相互作用等因素的影响。
2、本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
四、阿司匹林单药个体化治疗建议（心血管疾病二级预防）：1、在无阿司匹林抵抗的前提下，可使用常规剂量阿司匹林治疗，但需高度关注出血风险。
尤其是消化系统出血（应根据既往史、GSTP1基因及临床反应判断）。
2、如存在出血高危因素（如既往出血史、GSTP1基因的GG和AG型、严重贫血、血小板数量和功能降低、低白蛋白血症或低凝血因子血症者），则：(1)换用其他抗血小板药物，如氯吡格雷（但需关注不同基因型对氯吡格雷药效的影响），或换用双嘧达莫;(2)联合使用增强胃黏膜屏障功能的药物，如米索前列醇等或使用H2受体阻断剂如法莫替丁或PPI类药物（如患者使用氯吡格雷应建议使用雷贝拉唑）。
3、上述结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
五、阿司匹林联合用药个体化治疗建议（一）如基因未发生突变，可按正常剂量使用。
心脑血管疾病的常见二级预防措施
心脑血管疾病的常见二级预防措施作者：张卫海来源：《中国社区医师》2009年第15期心脑血管疾病可以通过加强自我保健，坚持规范治疗来加以防范。
常见的预防分为心脑血管疾病的一级预防与二级预防。
心脑血管疾病一级预防是指控制好各种心血管病危险因素，干预的靶点通常是那些尚未发生脑血栓、脑栓塞、冠心病等心脑血管疾病但存在危险因素的人群，以防止首次事件的发生。
心脑血管疾病二级预防是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、脑卒中等事件的复发。
二级预防的措施包括一级预防的所有措施，要积极寻找和控制危险因素，另一方面是可靠持续的药物治疗。
二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。
不连续服药、吃吃停停，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且危险性增加。
二级预防措施的“ABCDE”原则A：阿司匹林主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成；近年主张长期服用小剂量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效减少血小板聚集，预防冠心病的发生；当然，预防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。
研究提示在年龄/>45岁的女性，应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。
对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。
对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/日，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150 mg/日。
溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 mg/日。
除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。
B：控制血脂、血压高血压、高血脂是脑卒中、冠心病的致病诱因，属原发性高危因素疾病。
有效治疗可预防心脑血管病的复发；戒烟、控制血压和血脂异常对于已有心肌梗死和心绞痛的病人特别重要。
国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。
心血管病(CVD)二级预防的饮食和生活方式建议(2)_OK
10
冠心病（CHD）的预防
• 一级预防 • 二级预防
11
冠心病（CHD）的一级预防
• 在没有发生疾病的时候养成健康的生活方式 • 目的：不发病或者减少发病的风险
12
冠心病（CHD）的二级预防
AMI 溶栓治疗、手术介入或搭桥
二级预防
80％分布在低中等收 入国家
25,000,000 (预计死亡增加50％) 76%分布在发展中国家
2
随着人类文明的进步… 生活方式发生了巨大的变化
心血管病呈不断 增长态势 •城市化、工业化 •生活方式改变 •危险因素水平明 显增加
3
心血管疾病具有多种危险因素
肥胖 高血压
高血脂
缺乏运动 冠心病家族史
16
具体措施
• 饮食摄取热卡≈体力活动消耗热能 • 多吃蔬菜及水果，尤其深色者 • 选全谷、高纤维食物 • 多吃鱼，特别是含ω—3 PUFA多的深海鱼 • 限制SFA占每日总热卡量<7%，反式脂肪<1%，
胆固醇每日<300毫克 • 尽量少吃加糖的饮料和食物
17
二级预防概括为两个“ABCD E”
• A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
(以下简称2006AHA/ACC冠心病指南更新版)
14
从 10个危险因素给出临床指 南建议
• 吸烟 • 血压控制 • 调脂治疗 • 增加体力活动 • 控制体重 • 糖尿病处理 • 抗血小板药物/抗凝药物 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 • β受体阻滞剂和流感疫苗的应用等
15
新指南饮食与生活方式的目 标
• 二级预防指：已有病症的个体预防死亡的发生或者疾病的复发 • 目的 ：减少复发和死亡、提高生活质量 • 需进行二级预防的病人：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）MI史，4）CABG史，5）PTCA
如何提高冠心病患者二级预防用药依从性
如何提高冠心病患者二级预防用药依从性根据WTO公布的最新资料显示，心血管疾病已成为全球第一死亡原因[1]。
冠心病是最常见的心血管疾病，冠心病二级预防是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。
冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。
用药依从性(compliance)是指病人是否按医师所嘱用药，而用药不依从的简单定义就是是危及病人治疗结局的未服或错服药物的行为[2]。
美国心脏病学会／美国心脏协会(ACC／AHA)指南推荐将抗血小板药物、B受体阻滞剂、他汀类降脂药和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）作为冠心病二级预防药物[3]。
Ho等人[4]研究发现，由于药物依从性的不佳，心血管死亡危险增加50-80%，心血管疾病再住院率增加10%-40%，依从性低被认为是心血管病的一个危险因素，提高冠心病患者用药依从性直接影响冠心病的转归与预后。
1 冠心病患者用药依从性现状质量控制计划对美国140个医疗单位就诊的48586例CHD患者治疗分析显示，仅有39%患者在服用降脂药物[5]。
第三次美国全国卫生和营养调查结果表明，仅有11%的CHD患者使用降脂药物，提示C HD患者坚持长期服用他汀存在问题[6]。
Newby等[7]对1995～2002年31750例冠心病二级预防用药的研究也显示，冠心病患者长期使用二级预防优化药物治疗方案的依从性不佳。
国内报道表明，我国冠心病患者服药率及控制率均较低，说明冠心病患者中有相当一部分不能按医嘱进行治疗[8-9]。
2 药物依从性的影响因素2.1 患者因素（1）医药知识。
患者缺乏对疾病的了解，对于预防用药的重要性认识不够。
许多患者在症状缓解、自我感觉舒适之后会有意无意的减药或停药；有些患者对药物作用不了解。
比如认为血脂不高就不必要服用他汀类药物；血压不高就不用服用ACEI或ARB类药物等等。
冠心病的二级预防abcde方案
冠心病的二级预防abcde方案冠心病是一种常见的心血管疾病，给患者的身体健康和生活质量带来了严重影响。
为了减少冠心病再次发作的风险，二级预防措施尤为重要。
ABCDE方案是一套经典且有效的冠心病二级预防方案，分别代表着五个关键的预防措施。
下面将详细介绍ABCDE方案的具体内容。
A - Antiplatelets（抗血小板治疗）抗血小板治疗是冠心病二级预防的主要措施之一。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
这些药物可以有效地抑制血小板聚集，防止血栓形成，减少心血管事件的发生。
患者需要遵医嘱按时服药，并定期进行血液检测，以确保药物的疗效和安全性。
B - Blood pressure control（血压控制）高血压是冠心病发展的重要危险因素。
因此，血压的控制至关重要。
患者应当采取合理的生活方式，如健康饮食、适量运动、戒烟限酒等。
同时，医生可能会根据情况开具降压药物，帮助患者保持正常的血压水平。
C - Cholesterol management（胆固醇管理）高胆固醇水平是冠心病的风险因素之一。
通过生活方式的改变，如低脂饮食、减少饱和脂肪的摄入，患者可以降低胆固醇水平。
此外，医生可能会根据患者情况开具降脂药物，以帮助调控血液中的胆固醇水平，减少心血管事件的风险。
D - Diabetes management（糖尿病管理）糖尿病与冠心病密切相关，患者应特别注意糖尿病的管理。
通过控制血糖水平，患者可以减少心血管事件的发生。
建议患者进行经常的血糖监测、合理饮食、定期运动，并遵医嘱进行药物治疗。
E - Exercise（运动）适度的运动对于冠心病二级预防至关重要。
通过加强心肺功能和提高心脏的代谢适应能力，适度的有氧运动可以改善患者的身体状况。
患者可以选择散步、慢跑、游泳等有氧运动，并遵医嘱进行适量的力量训练。
综上所述，冠心病的二级预防ABCDE方案是一套有效的预防措施。
通过抗血小板治疗、血压控制、胆固醇管理、糖尿病管理和适度的运动，患者可以减少冠心病再次发作的风险，提高生活质量，重获健康。
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二级预防用药
《中国心血管病报告2013》収布。 报告显示：
全国约有2.9亿人患有心血管疾 病，心血管病死亡占城乡居民 总死亡原因的首位，农村为 38.7%，城市为41.1% 每5个成人中有1人患心血管病
阿司匹林可使致死性急性 心肌梗死（AMI）的収病 率降低 34%
β阻滞剂可降低心源性死亡、 心脏性猝死和再梗死収生率， 从而提高患者生存率达 20%～25%。
物
• 为达到血压目标需要时可加用其他药物，如钙拮抗剂、利尿剂（噻
嗪类）
• 联合用药：2种或3种 • 难治性高血压：钙拮抗剂+肾素血管紧张素系统抑制剂+利尿剂
换瓣术后
• • • •
他汀类+ACEI+抗凝+利尿 抗凝（根据INR）：阿司匹林（小剂量）+华法林 机械瓣膜：终身服药 生物瓣膜：至少3个月 华法林： 起始剂量为2~3mg/次/日， 之后根据INR数值调整药物 剂量 用药期间注意出血倾向 严重出血倾向，及孕妇禁用
• 王惠琼：“冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析”
患者家庭人均年收入、出院时间、自理能力、用药知识、药品费用、 对冠心病的了解及药品不良反应等是影响患者用药依从性的主要因素
增强依从性
• • • • •
准确告知药物作用 告知可能出现的不良反应及应对方法 指导服用方法：时间 告知复诊时间
服药时间 餐前：饭前30min 餐中：饭前饭后片刻， 或进食少许后 晨服：清晨起床后 睡前：睡前半小时 空腹：饭前1小时或饭 后2小时
磺达肝癸钠2~8天
• 心肌梗死：： β1受体阻滞剂、ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂 • CABG术后：应于 6h 内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡
格雷代替。
高血压
• 血压＞140/90 mmHg的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗 • β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药
慢性心衰
• • • •
β受体阻滞剂（β1）+ACEI/ARB+他汀类 醛固酮抑制剂（射血分数<35%且心功能≥Ⅱ级首选） 有充血症状： β受体阻滞剂+ACEI/ARB+利尿剂 洋地黄：射血分数＜45%的Ⅱ~ Ⅵ级（上述治疗后）
心律失常
• 室性早搏：β受体阻滞剂（小剂量）—器质性病变—胺碘酮+ACEI • 房颤：复律药物（胺碘酮、多非利特）+预防血栓药物 • 预防血栓药物：
39项试验的荟萃分析结果显示 ACEI对心衰的显著益处 ACEI组降低24％
P<0.001
ACEI降低35％
P< 0.001
Rule of thumb:3 beats less per minute Prolongs life by 3 years
总死亡率
因心力衰竭 住院或死亡
二级预防用药情况
中国心血管疾病二级预防用药： 抗血小板药物使用率只有15.5%， β受体阻滞剂使用率只有6.8%， 二级预防最重要药物他汀的使 用率仅为2%
ห้องสมุดไป่ตู้
[类别名称]
冠心病
• 根据美国最新指南： • 如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者都推荐使用阿司匹林 • 在治疗性生活方式改善的基础上，应在没有禁忌证或未报告不良反
应时处方他汀治疗
冠心病
• 慢性稳定性心绞痛：β1受体阻滞剂+硝酸酯类（停） • PCI术后：阿司匹林+氯吡格雷（12个月），低分子肝素或肝素，或
3个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成 的首次収作深静脉血栓（DVT） 3~6个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造 成的首次収生的肺栓塞（PE） 6~12个月：首次収生的特収性DVT/PE ≥12个月：复収、特収性静脉血栓栓塞（VTE）；合 并肺心病；血栓形成的危险因素持续存在
用药注意事项
用药注意事项
他汀类药物：
• • • •
注意肝功能 横纹肌溶解：肌肉酸痛，无力，収热，CK等 注意复诊
坚持服用
用药注意事项
阿司匹林：
• • • •
出血并収症 胃肠道刺激症状:胃溃疡——服用抑酸剂 腹泻
皮疹等
增强依从性
中国 ACS患者住院及出院后他汀治疗率
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ACS住院 出院带药 门诊 ACS再入院前 13% 78% 63% 57.90%
复律成功：华法林至少四周
复律失败：华法林+小剂量阿司匹林/氯吡格雷 ，终身服药
合并高血脂和/或糖尿病
• 应用他汀类药物，使得LDL-C＜70 mg/dl • β受体阻滞剂，ACEI类药物，醛固酮拮抗剂 • 糖尿病患者，二甲双胍是有效的一线药物治疗，对无禁忌证者有益
处
静脉血栓栓塞
• 肝素——肝素+华法林（4~5天）——华法林 • 小剂量阿司匹林（75~81 mg/d）+华法林
β受体阻滞剂：
• 逐渐加量，缓慢撤药 • 心率观察：静息心率60次/分 • 注意不良反应 支气管痉挛性哮喘
症状性低血压 心动过缓（＜60 次/min） 或二度二型以上房室传导阻滞 HF 合并显著水钠潴留需要大剂量利尿 血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物
用药注意事项
ACEI:低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳 嗽、血管性水肿 醛固酮拮抗剂（螺内酯）：男性乳房增 生和乳腺疼痛
常见心血管疾病的用药 药物的注意事项
用药依从性
心血管疾病二级预防药物
• • • •
β受体阻滞剂：倍他乐克等 肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：ACEI/ARB/醛固酮抑制剂 降脂类药物：他汀类药物 抗血小板/抗凝药物：阿司匹林、波立维、华法林
心血管疾病二级预防用药中常见疾病
静脉血栓栓塞 合并高血脂及糖 尿病 心律失常 慢性心衰 换瓣术后 高血压
强调自主停药的危害
服用时间 β受体阻滞剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂
他汀类药物 抗血小板聚集/抗凝（阿司匹林）
根据医嘱服药 可根据医嘱服药，一般1次/天，空腹
1次/天，晚饭后 1次/天，饭后
降压，降 心率
β受体阻滞 剂
降脂，抗 凝
晨起
晚饭后
“坚持服药是关键”
谢谢