肝脓肿穿刺手术知情同意书
常规穿刺检查知情同意书
台山市人民医院常规穿刺检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者：您因诊断为：，需要进行穿刺术（□锁骨下静脉穿刺术、□腹腔穿刺术、□胸腔穿刺术、□心包穿刺术、□骨穿术、□腰穿术、□B超引导下的肝穿刺术、□B超引导下的肾穿刺术）。
该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。
医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。
□1.局麻药过敏、麻醉意外；□2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤；□3.椎管内出血；□4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡；□5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停；□6.血管损伤、大出血、休克；□7.腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤；□8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症；□9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果；□10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等；□11.导管、穿刺针折断；□12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞；□13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤；□14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸心跳骤停；□15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果；□16.其他不可预知的意外风险；□17.如果不做该项穿刺术的风险是：。
我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。
患方意见：我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共项）的内容。
经过慎重考虑，我（同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人：与患者的关系：医师签名：日期：。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科
1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意
书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书。
肝病科常用医疗知情同意书
肝病科常用医疗知情同意书1、腹水回输知情同意书XX医院腹水回输知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________________________ ，需要在__________ 麻醉下进行________________2、人工肝血浆置换术知情同意书XX医院人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书XX医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行__________________________________________________ 手术。
肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。
恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。
临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。
该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。
对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。
据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。
因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3）术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮;5）穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移, 针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6）病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸; 胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；。
部分肝切除手术知情同意书
部分肝切除手术知情同意书
____________医院
部分肝切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有____________________________，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策：
医生告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
乳腺脓肿穿刺知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：***年龄：30岁住院号：***疾病介绍和治疗建议【术前诊断】急性乳腺炎（右侧）【拟行手术指征及禁忌症】无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.脓肿切开引流——有一定风险，切口可能形成窦道，经久不愈，可能需要多次外科换药。
2.保守治疗——治疗效果不确切，时间较长，可能脓肿自行溃破。
【建议拟行手术名称】右侧乳腺脓肿穿刺术【手术目的】抽出脓液，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-02-09【拒绝手术可能发生的后果】脓肿溃破，经久不愈。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术知情同意书姓名：***住院号：***1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 术中术后出血、局麻药物过敏；2) 术中、术后出血；3) 术中损伤胸壁，致血气胸；4) 伤口出血、血肿；5) 术后乳腺外形改变；6) 感染扩散；8) 穿刺处窦道形成，经久不愈；9)穿刺效果差，必要时需切开引流治疗。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
腹腔穿刺术知情同意书模板
2.我理解任何所用药物都可能发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命.
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或满身感染如发热、冷战等； 局麻醉过敏，药物毒性反应； 穿刺部位局部血肿； 心血管病症：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律正常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺及留置管失败； 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤四周神经、动脉、静脉，致出血、血肿构成，可能必要行二次手术； 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 腹腔留置管处窦道构成、腹膜粘连； 穿刺放液后可致血压下降或休克. 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者殒命； 术中大出血，导致失血性休克，严重者殒命； 假如卧床工夫较长可能导致肺部感染，泌尿零碎感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 别的现在无法估计的风险和并发症.
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管不测，甚至殒命.
一旦发生上述风险和不测，医师会采纳积极应对措施.
医生陈述
我曾经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的别的医治方法而且解答了患者关于此次手术的相关成绩.
腹腔穿刺术的目的是：□明白腹腔积液的性子，帮忙诊断；□过量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等病症，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物.
操纵潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，假如我有特殊的成绩可与我的医生讨论.
腹腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号疾病介绍和治疗建议来自医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
医生签名签名日期年月日
10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；
11)穿刺放液后可致血压下降或休克。
12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
15)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻醉过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胆囊腔穿刺术知情同意书
胆囊腔穿刺术知情同意书本知情同意书旨在确保您在接受胆囊腔穿刺术之前充分了解该手术的风险、益处和可能的并发症，并自愿决定是否同意接受该手术。
1. 胆囊腔穿刺术的介绍胆囊腔穿刺术是一种医学手术，通过将针管插入胆囊腔进行抽取样本或排放胆汁。
它常用于诊断和治疗胆道问题，如胆囊炎、胆石症等。
2. 操作风险和并发症胆囊腔穿刺术有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：手术过程中可能会出现出血，偶尔可能需要进行止血处理。
- 感染：存在感染的风险，可能需要使用抗生素治疗。
- 损伤：在穿刺过程中，周围结构（如肝脏、胰腺）可能会受到损伤。
- 疼痛：手术后可能出现背部或腹部疼痛，一般会在几天之内缓解。
- 胆囊破裂：在穿刺过程中，胆囊可能会破裂，需要进行额外治疗。
请您了解以上并发症和风险，并与医生进行详细讨论。
3. 术后护理和恢复患者在手术后需要遵循医生的建议，如此刻饮食指导、药物使用和规定的活动限制。
术后可能需要一段时间来恢复，具体恢复时间根据个人状况而定。
4. 认可和同意我已充分阅读并理解了上述信息。
我已经向医生提出了关于手术的问题，并已经得到了满意的回答。
我明白手术存在一定的风险和并发症，但我自愿同意接受这个手术。
我保证将遵守医生的指示，并会尽力配合术后的护理和恢复过程。
如果在手术过程或术后出现任何问题，我将及时与医生联系。
患者姓名：_____________患者签名：_____________日期：_____________医生姓名：_____________医生签名：_____________日期：_____________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】肝脓肿
【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成，应积极行穿刺引流，微创，并疗效确切，避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.手术行脓肿切开、冲洗、引流，创伤大，花费高，并恢复慢。
2.抗感染保守治疗：脓肿不能控制，延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术
【手术目的】脓肿引流，控制感染。
【手术部位】肝脏
【拟行手术日期】格式化
【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间，延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________
□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 出血、局部血肿；
2) 麻醉意外、麻醉药品过敏；
3) 血管损伤；
4) 瘘管形成；
5) 心脑血管意外；
6) 反应性低血压；
7) 穿刺后发热、寒战；
8) 术后切口经久不愈，窦道形成，需二次手术等。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
需多次穿刺治疗。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策
出血、感染等
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
患者知情选择
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。
请在此项内容后单独签名：患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分。