三明医改及两票制等相关问题研究
福建三明市公立医院综合改革考察报告
福建省三明市公立医院综合改革考察报告————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：福建省三明市公立医院综合改革考察报告为学习借鉴国内兄弟城市医改做法和经验，2013年9月16-18日，市政府副秘书长、卫生局局长林枫随原卫生部部长高强、北京大学医改考察组一行赴福建省三明市考察调研公立医院综合改革工作。
在三明期间，听取了三明市做法工作介绍，与政府相关部门、医疗机构负责人进行了座谈。
现将三明市公立医院综合改革情况汇报如下：一、三明市公立医院改革的主要做法三明市是福建省西北部山区的地级市，所辖12个县（市、区），人口273万。
2012年以来，三明市大力推进公立医院改革工作。
其改革思路主要包括三个方面，一是改革的原则，即兼顾确保医保基金安全、提高医疗资源效率、留住卫生人才与患者，既缓解百姓看病贵、看病难问题，又不明显增加财政负担。
二是改革的主要目标，即“公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能”。
三是改革的基本手段，即“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”。
其改革主要内容如下。
1．取消所有公立医院药品（器械、耗材）加成。
从2013年2月1日起，三明市实行县级（含，下同）以上公立医院药品零差率销售改革，全面取消药品（器械、耗材）加成。
医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格、医保付费、加强医院内部管理消化等措施进行弥补。
同时规定，财政增加的补贴不与医院实行药品零差率销售的差价直接挂钩，以彻底切断通过多开药获得医院利益的链条，使药品回归应有的功能。
三明市取消药品加成有两个特点，一是在全市所有22家县级以上医院同时执行。
二是器械和耗材的加成与药品加成同步取消。
2．推进公立医院药品招标采购改革。
一是规范药品和耗材采购行为。
三医联动多方共赢三明市公立医院改革蹲点调研报告.x
三医联动多方共赢——三明市公立医院改革蹲点调研报告卫生部卫生发展研究中心2014年7月三医联动多方共赢——三明市公立医院改革蹲点调研报告报告撰写：应亚珍数据处理：应亚珍周海沙李杰徐鸿等卫生部卫生发展研究中心2014年7月目录报告摘要 (1)报告全文 (7)一、改革进展与成效 (10)（一）触及要害，挤压医药费用“水分” (11)（二）科学设计，构建公立医院补偿新机制 (20)（三）勇于突破，创新人事与收入分配制度 (25)（四）强化激励，重构公立医院治理架构 (25)（五）协调推进，医保管理初显成效 (30)二、面临的困难与挑战 (33)（一）公立医院改革触及深层次利益调整，阻力重重 (33)（二）财政对公立医院发展投入的可持续性存在风险 (34)（三）改革实施过程还面临策略和技术层面的挑战 (35)三、启示及主要建议 (37)（一）加快流通领域改革，严格执行药品和医疗器械流通采购“两票制”，实行量价挂钩、招采合一 (37)（二）地市级统筹组织区域内公立医院改革有利于确保改革进展和成效 (40)（三）城市大医院与县级医院改革策略和重点应有所区别 (41)（四）科学界定政府投入责任，建立卫生财力保障机制 (44)（五）深化医保体制改革，协调医疗医保统筹管理 (46)（六）深化人事与收入分配制度改革，切实提高医务人员待遇 (48)（七）加强信息化建设，筑牢政策和管理基础 (49)报告摘要按国家卫生计生委体改司部署，我们于6月14-18日赴福建三明市蹲点调研。
并分别到1个市级医院和3个县医院，通过召开座谈会、实地查看政策文件及基础数据、人员访谈等多种形式，以深入了解三明公立医院改革实践，总结经验，论证其借鉴推广价值。
通过本次调研并结合对三明公立医院改革的持续跟踪，调研组认为：三明市委、市政府以坚强的政治决心，以“壮士断腕”的勇气，触动医药流通领域“奶酪”，找到了改革红利之源头。
其改革方向正确、思路清晰、组织到位、措施有力、利益取向准确。
三明医改模式
深挖“三明医改”到地心,“三明模式”从未如此清晰三明网2016-05-18 16:29:22阅读(334) 评论(0)声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。
举报2015 年 5 月份关于医改的 38 号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法；2015 年 6 月份发布的关于招标的 70 号文件中最核心的是“先限价、再带量议价”的做法；今年3 月 5 日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架；今年3 月份以来在医改试点地区推行的“两票制”；2016年 4月 26日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务》，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。
自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。
近日，国务院医改领导小组正式发文，医改试点城市增加到11个省。
三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。
一、三明医改的核心三医联动、腾笼换鸟1、我国医改的痛点是什么？本轮医改最初就是本着解决百姓“看病难、看病贵”的问题出发，然而虽然之前围绕“药品招标”、“取消药品加成”等问题进行了一系列的工作，然后根本问题还是没有解决，原因有二：医院的逐利性与医生的逐利性。
导致患者治疗过程中医疗行为扭曲，出现多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。
医院的逐利性来自于医院职能定位不清晰，之前财政采取的是定额补助或者定向补助的方式，之后由医院自负盈亏，这种半企业运营的方式必然会导致医院有逐利的冲动，我医院要维持运营、盖大楼、买设备、发工资，钱从哪来？另外，医院的工资总额和医药的总收入是挂钩的，创收的总额越高，院长和医生的工资越高，甚至于部分医院会给科室下达创收指标，导致医院从上到下就有了创收的冲动！还有之前大家一直在说的“以药养医”，医院允许买药加成15%，这创收的渠道不仅稳定，而且有保障，导致医院倾向于多卖药、卖贵药。
“三明模式”对深化医改的贡献与启示
治理论坛Chinese Cadres Tribune582021.06职业病监测能力，实现相关部门数据互联互通，提升工会参与职业健康和职业病防治工作能力水平。
四是加强宣传教育。
发挥联系职工群众比较紧密的组织优势，创新宣传方式、拓展宣传内容，广泛深入开展系列宣传教育活动，普及职业病防治知识，树立职业健康理念，营造全社会关心关注支持职业健康的浓厚氛围。
党的十九届五中全会明确提出，要“立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，推动高质量发展”，新形势为工会做好职业健康工作提供了广阔空间和舞台，也提出了新的更高要求。
工会组织要按照党中央、国务院部署要求，结合自身职能，坚持问题导向，找准定位，明确任务，切实维护好职工健康权益。
一是深入开展“职业病防治法宣传周”“安全生产月”等活动，充分发挥互联网、微信、微博等新媒体平台作用，运用工会职工服务网、微信公众号、APP等多途径宣传普及职业病防治知识。
编印《尘肺病防治知识职工普及读本》《高温作业防护手册》等知识手册，帮助职工提高防治意识和能力。
二是关注并推动解决新就业形态从业人员职业伤害保障问题，从促进新经济新业态长远健康发展和保障从业人员健康权益角度，推动建立政府部门主导的新业态从业人员职业伤害保障制度。
三是鼓励支持开展职工疗休养及健康体检工作，完善职工疗休养硬件设施，出台相关制度文件，激励用人单位承担社会责任，建立职工疗休养机制，定期对职工进行健康体检。
关注特殊困难群体，协助政府部门做好患职业病职工的救助保障。
四是建立健全职业病防治联席会议、工作通报、信息共享制度，构建职业健康监测网络。
推动建立工会劳动法律监督与劳动保障监察协作联动机制，配合政府部门对违法超时加班、劳动安全卫生等内容开展监督检查，切实维护职工休息休假、安全卫生等职业健康权益。
《中国党政干部论坛》：习近平总书记高度重视健康中国建设特别是深化医疗卫生体制改革，先后三次在中央深改委听取汇报并肯定了三明医改经验；2021年3月在福建考察时，他再次强调三明医改效果是好的，改革经验是有价值的，值得各地因地制宜借鉴。
财政部三明医改调研
财政部三明医改调研：三医联动共赢仍存孤岛隐忧2014年3月，健康界曾刊登《如何理顺院长医生激励机制？透视三明医改》一文，梳理了福建省三明医改模式。
近日，财政部官方网站刊登了社会保障司对三明市医改的调研报告（以下简称“报告”）。
报告认为，三明公立医院改革之所以能够取得“三方共赢”的效果，首先在于下决心推进体制机制综合改革。
坚持了“医疗、医保、医药”三医联动，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方方面面。
其次是敢于向改革要红利、突出关键环节。
抓住了药品回扣这一关键问题，下决心斩断“以药养医”利益链，下决心保障医院和医务人员的合理待遇，这一“斩”一“保”，调动了各方面的积极性，并创造了改革红利。
报告也同时指出，由于部分改革措施是三明市“单兵突进”，省内国内其他地区还没有同步进行，导致三明市公立医院也面临陷入“改革孤岛”的压力。
福建省三明市既不是17个公立医院改革试点城市，也不是311个县级公立医院改革试点地区，但是该市自2012年2月自行在全市范围内推进公立医院改革，短短一年多时间，不仅将医保基金扭亏为盈，还创造了诸多全省乃至全国的“率先”措施，引起了社会各界的关注，好评如潮。
2013年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市公立医院改革情况进行了调研。
一、为什么改：被逼出来的改革三明市位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，人口274万，所辖12个县（市、区）全部是原中央苏区，是一个以农业为主的山区市。
经济发展相对滞后，财政比较困难，2012年全市财政总收入121亿元，其中地方财政收入77.4亿元，在全省市级财力排名靠后，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县。
近年来，这个曾经的老工业基地由于退休人员多（抚养比2012年达1：1.9，远高于全国1：3的平均水平）、企业效益差，职工医保基金面临越来越大的压力，2009年以来开始收不抵支，2011年基金缺口高达7552.59万元，欠付全市22家公立医院医药费累计达1748.64万元。
1.关于积极推广福建省三明市医改经验,以“三医联动”促进医药卫生体制改革的建议2.27
农工党中央拟提交全国政协十二届四次大会推荐重点提案1关于积极推广福建省三明市等地医改经验以“三医联动”促进医药卫生体制改革的建议农工党中央近年来，福建省三明市以医保、医药、医疗“三医联动”为途径，建机制、堵浪费、调结构、增效益，统筹推进市县一体的综合改革，取得了显著成效。
一是实现“三医联动”管理体制。
将涉及医药卫生体制改革的有关医保、医药、医疗等政府职能部门，集中由市医改领导小组指挥，一位市领导分管，政府切实承担起办医责任和监管责任。
明确公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务投入均由政府负责。
卫生、财政、审计等部门联合对医改前的公立医院进行调查、核实并锁定债务，对符合规划要求、经同级政府确认的债务纳入政府性债务统一管理，利息由政府承担，解决了公立医院后顾之忧。
二是组建“三保合一”的医保经办机构，启动医保支付制度改革。
将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，并对医保支付制度进行改革完善。
解决了长期以来基本医保由不同部门分别经办所造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。
同时，将支付方式由定额结算转变为住院医疗费用“次均定额预付，部分单病种付费，差额后付，指标考核稽查管理”，强化控费功能。
医保基金实现由2011年亏损2.08亿，扭转为2014年盈余8600余万。
三是完善药品招采机制。
以药品限价采购和重点药品监控为抓手，规范药品流通和使用环节。
一方面，允许医疗机构自行采购低于统一采购价格10%的药品，通过“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”挤压流通领域水分；另一方面，对辅助性、营养性和高回扣药品进行重点监督，遏制商业贿赂。
同时，进一步规范医疗行为，通过明确医生处方权限，明确大型医疗设备检查费用占医疗总费用比重上限等方式抑制过度医疗，多次调整医疗服务的价格，优化医院收入结构。
目前，三明公立医院药品收入占总收入的比重已不足30%，医疗服务性收入则超过60%。
三明医改的关键：统筹协调 综合改革
了 ‘ 改革孤岛’的困局。 ”中国社会科学院人 口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖对记者
表 示。
“ 压 价 ”与 “ 压 量 ”齐 发
药品零加成带来的资金空缺主要通过调整服务价格、政府补助、加强内部管理消化 等方式弥补。还建立了专项基金，用于补偿零差率销售无法 “ 平移”的部分 三 明医改一开始 就触及 了要害 ，从挤压 医药费用 “ 水 分”开始。 医药价格虚 高的 问题长期存 在 ，大 处方和滥用检查 的行 为也层 出不 穷，为 此，三明 采取 了 “ 压价”和 “ 压量”双管齐下的政策。先是对福建省第七、八批药品集中采购 中 标 目录 中的 １ ２ ９ 个辅 助性 、营养性 、高 回扣药 品品规 实施 重点监控 ，并严控大处方 。
在 “ 压价 ”方面 ，实行药 品零 差价。相应地 ，还对 ８ Ｏ 项 医疗服务价格进行调整 ，如
《 医 院领 导决 策 参考 》２ ０ １ ４年 第 ２ ０期 ２ ３
调高 医疗 医生诊疗 费，主任 医师从 ７ 元提 高到 ２ ５ 元 ，主治 医生从 ２元提 高到 １ ５元，纳 入 医保报销 。 不难看 出，该市医院药品 零加成带来的资金空缺，主要通过调整服务价格 政府补 助 、加 强 内部管理 消化等方式弥补。值得注 意的是 ，三明市政 府还建 立 了专项基金 ，用 于补偿 药品零差率销售无法 “ 平移” 的部分 。 “ 刚开始 ，员工还会 问药 品差价没有 了， 钱 从哪来 。 ”三明市将乐县 医院院长廖东平 告诉记者 。 以这家 医院为例 ，其 通过药 品价格平移消化 了 ８ ７ ％ 的费用 ， 医院 自己经营补 贴 ３ ％ ，政府补贴 １ ０ ％ 。 “ 财政支持在 三明医改中起 主要作用 ， 投入 比较积极 。 ”上海卫 生发展研 究 中心主任 胡善联教授提到。 “ 仅仅只是 药品零 差价销售 ，无法 改变药商通过给 医生开 处方 的回扣 ，还需对药 品 实行 限价采购 。 ”三 明市 医改办主任周 显葆在接 受采 访时提 到，“ 比如奥美拉 唑钠 ，原来 采购价为 ２ ５ ６ 元／ 盒，限价采购政策 下来后 ，通过 比价制 ，医院选择 了质量和价格都较为 合适 的另 一厂家 的产 品。 ” “ 其实 ，在 １ ０ ０ ０ 多个 品种 中，药价 降幅最小 的都达 到 了 ３ ０ ％ 。 ”廖 东平透 露。 为保证 “ 压价”和 “ 压量” 更好地 结合，三 明市严 格实行 “ 一品两规” 、“ 两票制” 和 “ 药品采购院长负责制” ，根据各医院上报需用品种的通用名确定采购 目录，同时允许 医疗机构 自行采购低于统一采购价 １ Ｏ ％ 的药品。 “ 药 品的管理 一定 要打组 合拳 ，分 阶段 实施 ，委托 招标 很容易 出现漏 洞。我们 要 明 确 ，采购 的主体 究 竟是谁 ？政府 要求成立一个 独立运行 的部 门或 实行管办分 离的机构 ， 就应该先让 医院独立。对于政府而言 ，最重要 的是做好信 息调查 ，做好最高 限价 。 ”浙江 省 台州恩泽 医疗 中心主任 陈海啸认为。
“三明医改”如果全国推广 医疗系统或将面临崩溃
“三明医改”如果全国推广医疗系统或将面临崩溃
都没有了，如何给医生涨工资?
二、真相
1.2011 年，三明市22 家公立医院医药总收入是16.9 亿元，而医院的真正收入，也就是医务性收入只有66.7 亿元。
但到了2013 年，总收入增长到20.866 亿元，更值得注意的是，医务性收入增加到1
2.3895 亿元。
从这里可以看出来，医院的收入比改革前不但没有减少反而增长了，意思就是说看病花的钱比改革
前要更多了。
钱从哪里来?医院、医院职工为了生存，自然会想办法。
而改革的
规定中，是有很多项目医保不给报销，这也许能保证政府是赢方。
但患者是赢
方吗?
2.三明的医生没有叫好的，病人用药便宜了，但治不好，都流失到省城看病。
医生的工资虽然是年薪制，但考核制度非常苛刻，主任25 万年薪能被各种
考核指标扣得只有18 万。
最重要的是，政府强制医生不得辞职，没有了行医的
自由。
医生是赢方吗?
3.也许只有政府才是赢家。
4.输家不仅仅是药品厂商。
三、根本
三明医改就是开历史的倒车，重新进入计划经济时代，利用手中的权
力，严重干涉正常的医疗行为。
因为能有效的节约财政支出，让其它地方政府
效仿，但却无法真正解决中国医疗问题之所在。
进行医保改革，加大政府投入，完善药品准入制度，才是解决根本之
道。
不触及利益灵魂，就是枉谈改革。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三明医改、处方药外流以及两票制问题的研究2016年5月深圳市场部三明医改相关问题研究三明医改会以多快的速度推广从目前来看，在县级医院的推广会非常快（目前河北省27个县开始试行）。
但是，省会城市没有跟进。
主要原因：•三保合一涉及到行政权力的调整，市县级相对容易，省级较困难；•药品招标挤出大量辅助用药，由于辅助用药定义比较模糊大城市意见很难统一；•改革的最主要推动力在医保收支压力上，省级财政支付力度较强医保资金相对充裕；•工业企业放弃小城市很容易，放弃大城市较难，大城市推行三明招标模式阻力较大。
三明医改纲要目标“四个可以”1）百姓可以接受；2）财政可以承担3）基金可以运行；4）医院可以持续要求“三个回归”1）公立医院回归公益性质；2）医生回归看病角色；3）药品回归治病功能依靠“三个依靠”1）公立医疗机构的硬件投入依靠政府；2）软件和日常管理依靠医院自身；3）降低医疗成本和提高运行效率依靠机制创新途径“三医联动”医药、医保、医疗三医联动主线建机制、堵浪费、调结构、增效益三明医改“三医联动”机制 三医联动✓辅助用药监控✓医院零差率改革✓限价采购、采购联盟、两票制医药✓三保合一✓支付方式改革✓医保支付基准改革✓医院周转金、精准补偿✓门诊统筹报销制度医保 ✓杜绝医疗浪费 ✓调整医疗服务价格 ✓现代医院管理制度、年薪制 ✓分级诊疗医疗 强化医保控费抓手 控制医疗费用一批两规，低价者中标1.一品两规，低价者中标。
三明市根据一般按照同一通用名药品注射、口服各采购一个品规，如果有进口药的，每个剂型再增加一个进口品规。
招标过程取低价者中标。
2.允许“三次议价”，尽可能把药价压到最低。
根据明医改组[2013]9号：“如果省上第九批中标药品比本市采购品种价格更低，则采用省上第九批中标药品”，因此省级招标为一次议价。
三明市医管中心在省级招标基础上统一限价采购，其本质是一轮“二次议价”。
同时三明市允许医疗机构自行采购低于竞价10%以上的药品和耗材，降低所获得的利润归医院所有，是在“二次议价”的基础上形成了新一轮的“三次议价”。
三明市药品招标议价过程一次议价◆省级招标二次议价◆医管中心限价采购三次议价◆医疗机构自行采购医保支付价模式初现苗头1.药品定价基准价模式初现苗头，利好药品治疗较好的创新型和制剂出口药企。
三明市对于进口药品实现限价结算制度，对于有同类国产药品不使用而使用进口药品的情况，医保仅按照国产药品的限价进行支付，超出部分患者自付。
医保支付价与药品价格脱钩初现苗头，如果这一政策在所有药品中全面推开有利于优质药品打破医保支付限制，利好创新型药企。
2.基准价模式的特点是国家规定每种药品的规定报销金额，患者自由选择药品品牌，超额部分患者自付，药企主动开展价格竞争。
基准价模式，既符合医药分开的大方向，也符合医保控费的大方向，预计实现可能性大。
以市场为主导的药品价格体系使得药品的价格回归于药品的疗效和质量，原来依靠给医生回扣的销售模式将被市场淘汰。
药品定价基准价模式政府限定药品报销金额患者选择具体药品超出报销额度的部分自付医院开药药店卖药医药分开三明模式对药企的影响1.国产仿制药企弃标较多。
弃标率最高的仿制药企100%弃标。
如果按照最低价中标，可能导致质量不过关的药企混入市场，仿制药一致性评价方案的退出有望解决此问题。
2.国产仿制药降价在所难免。
3.进口药基本不受招标降价影响。
进口药和国产药简单分为2个质量层次，这是三明招标制度中较不合理的地方。
优质品牌仿制药失去了与进口药竞争机会（三明招标和福建9标的制度设计差异）。
4.辅助用药下降最快。
医改中三明将129中辅助性、营养性、高回扣的药品列入重点监控目录。
2011年，三明市化学药品销量前20的药品中11种被列入监控名单。
2015年，三明市销量前20的药品中仅有3种在监控名单上。
辅助用药销量大幅减少。
对医院影响—-医务收入占比显著提升1.药品零加成减少的收入，80%左右通过医疗服务价格提升回补。
2013-2015年三明市先后发布5个文件调整医疗服务价格，总共调整了4千多项服务价格。
整体来说挂号费、手术费、护理费均有不同程度的上涨。
2.三明医改4年以来义务收入占比从2011年的39.92%增至2015年的64.78%，主要是提高了挂号费、手术费、护理费等体现医务人员劳动价值的费用。
2015年三明市22家公立医院医务收入15.30亿元，较2011年增长126.75%，同期药品和耗材收入8.32亿元，较2011年降低18.08%，三明市取消药品加成亏空部分消化方案医院内部优化消化3.24%财政补助消化10%调整医疗服务价格消化86.76%对流通企业影响—-集中度大幅提升•福建三明的“两票制”现已在全国范围内推广，即药品从生产企业卖到流通企业开一次发票，流通企业卖到医院再开一次发票。
“两票制”挤出了分销商的生存空间，使得流通环节集中度大幅提升。
同时，也使药品流通过程更加公开透明，还原真实药品价格，有效减少了医疗机构的灰色收入。
（2014年三明市8标配送企业数达10家，目前仅剩8家。
）两票制简化了药品配送流程，配送商集中度提升医保直接结算制度和预付配送企业结算款制度•三明市医保与配送企业直接结算，资金不经过医院，使得资金支付效率得到有效提升，同时医保对于药品使用量的监控也更为便利。
•预付配送企业结算制度，配送企业财务负担进一步减轻：与福建省“从药品入库验收合格并在采购平台上确认成交之日起算，回款时间不超过30天”的政策相比，三明市从医保基金中预付一个月的药品货款给药品配送企业，作为周转金，进一步减轻了药品配送企业的财务负担。
医改后三明医保支付效率大大提升对药店影响—-处方外流从工业企业、流通企业、医院医生三个环节来看，处方药外流的时机已经成熟：✓对于工业企业来说，药品招标价格越来越低，工业企业弃标布局院外市场的行为正在逐渐增多；✓对于流通企业来说，两票制使得流通环节利润缩水，流通企业迫切需要寻找新的利润增长点；✓对于医院和医生来说，药品零加成，药占比纳入考核体系，医院和医生鼓励患者院外拿药的行为正逐渐增多。
•基于以上三点因素，处方药外流在新医改形势下有望成为大的长期趋势，利好具有处方药承接能力的药店（目前很多医院已经在医院周边开药店，作为院外采购的药店）。
对代理商影响—-利润空间大幅缩水两票制导致流通环节大幅缩减，代理商利润空间受到挤压。
医改后代理商利润空间被大幅挤压，患者购药负担大幅减轻处方药外流相关问题三明模式驱动处方药外流成为医院、药企主动选择三明医改模式全国推广正式开启，处方外流已成为行业确定性趋势，零售药房销售处方药面临历史性机遇由于药品销售担负医院盈利重任，医院对处方外流限制非常严格，药店仅仅受益其便利性对处方药产生部分自然销售。
然而当前时点，随着三明模式全国推广，处方外流已成为未来确定性趋势：一方面，三明模式要求“医院药品取消15%加成”、“医院药占比严格控制30%以下”，医院限制处方外流的动机已彻底扭转；另一方面，三明模式“招标严格降价导致药企弃标率很高”，药企将迫不得已为其药品另辟销售通道（即为零售药店渠道）。
受益于行业政策、医院利益机制的彻底反转，处方外流正面临历史性机遇。
哪些药品适合处方外流？1.新特药：由于进院困难，新特药之前在药店已有部分销售（估算规模80 亿），三明模式全国推广将推动其进入新一轮快速成长期，由于新特药对专业药事服务要求很高，DTP 药房模式则是其最佳承接载体；2.慢性病用药：慢性病用药预计已占药店收入15%-20%左右（占药店销售处方药一半以上），处方外流背景下随着药企对零售渠道重视力度增强将有望实现持续增长，此外处方留存制度推广、药店慢病管理能力提升、以及特殊医保药店资格审核放宽将有望带来额外推动力；3.落标药：落标药为处方外流完全新增市场，未来对药店销售处方药贡献或有望超越其他品种。
药店处方药会受医保政策极大影响？药店没有医保统筹资金报销资格主要影响住院用医保药品，其他药品则没有影响或影响相对较小：1.自费药并不受影响；2.门诊用常规医保药（非慢性病用药）一般也是病人使用个人账户支付，与药店并无区别；3.门诊用慢性病用药虽有一定影响，但影响实际也较为有限。
目前我国虽然规定慢性病人门诊开药可以使用医保统筹资金支付，但各地对于支付病种范围、支付上限金额（一般在每月500-1000元）、支付前提条件（一般需要医保个人账户余额为0）等均进行了严格规定，慢性病人实际受益较为有限。
•综上而言，药店与医院医保报销政策的差异在大方向上并不会影响处方外流进程。
药店销售处方会只增收不增利吗？当前药店销售处方药毛利率较低（药店销售处方药毛利率约15%-20%，其中新特药毛利率仅8%-10%，而销售OTC 药品毛利率平均则达40%左右），即使处方外流成为趋势，也会陷入增收不增利的窘境。
但是，由于药店的固定成本（包括租金物业费、装修费等）已经分摊，药店销售处方药虽然毛利率较低，但成本端仅需增加部分人员费用，总体盈利增量仍非常可观。
根据我们测算，在满足医院30%药占比条件下，处方外流将有望新增零售药店60%+利润。
什么样药店最为受益处方外流？处方获取能力专业化药事服务能力最为重要。
处方外流一般有两种主导方：1、药企（或代理商）主导，即药企（或代理商）针对自有品种选定院外合作药店，药店一方面作为其销售通道，另一方面也提供相应药事服务；2、医院主导，即医院对于适合院外销售的药品独家指定合作药店，该药店变相起到医院自有药房作用。
与处方外流的药企、医院两种主导方对应，零售药店也将有两种方式获取处方：1、社会化零售药店通过与药企（或代理商）良好合作关系获取处方，核心在于其品牌、市场覆盖面、药事服务能力能得到上游药企的认可；2、具有商业流通企业背景的药店通过其母公司与医院良好合作关系获取处方，核心在于其母公司医院关系资源。
零售药店两种处方获取模式比较处方获取模式模式主要特征主导方&合作药店能力药求药企合作关系获取1、发展较早，近年来发展加速2、合作药店初期靠医院周边，现阶段位置要求弱化3、可在全国范围合作，但合作品种相对单一4、医院电子处方不与药店系统连接主导方：药企（或代理商）药店能力要求：品牌口碑、市场覆盖面、专业化服务能力医院关系资源获取1、近年新兴起2、合作药店均在医院周边（部分加挂医院标识）3、合作仅限该医院自身，但合作品种范围非常广泛4、部分情况下医院电子处方直接与药店接通主导方：医院药店能力要求：母公司流通企业关系资源两票制相关问题研究2 1✓深化医改选择以改革公立医院药品采购方式、整肃和重建医药生产流通秩序作为综合医改的切入点和突破口，公立医院药品采购以实施“两票制”压缩过多和相对无序的商业流通环节，无疑可以视作降低药品流通成本、倒逼破除药价虚高的有益探索尝试，它的局部试点成效，也确实显现了这项改革措施的有效性与合理性。