[A]3.1.1.1患者身份识别改进措施
新版病案首页填写存在的问题及改进措施
新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。
为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。
【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。
卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。
我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。
1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。
2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度一直是医院安全管理工作中非常重要的一环。
准确识别患者身份和进行查对工作，不仅可以提高医疗质量和安全水平，还可以有效避免因身份混淆而导致的误诊、误治等医疗事故的发生。
为了进一步提高患者身份识别与查对制度的执行效果，我们对医院目前的工作情况进行了一次全面的检查和总结，并提出了相应的改进措施，以确保患者身份的准确识别和查对工作的有效开展。
一、检查情况总结1.患者身份识别工作情况：在检查中发现，医院内部各科室对患者身份识别工作的重视程度不尽相同。
部分科室存在一些疏漏和混淆，例如使用患者姓名缩写、错用患者身份证号码等现象较为普遍。
这些情况造成了患者身份的不明确和混淆，容易引发医疗事故。
2.患者身份查对工作情况：在检查中发现，患者身份查对工作的执行情况良好。
大部分科室在进行手术、输血等高风险操作前都会进行严格的身份查对工作，确保患者身份的准确性。
但仍存在少数科室存在查对流程不规范、查对环节不严谨等问题。
3.人员培训情况：检查中发现，医院对患者身份识别与查对工作的培训力度不够，部分医护人员对此缺乏重视。
医院的培训计划和培训内容较为单一，没有形成系统的培训体系，导致相关人员对制度执行的理解和意识不够。
4.信息系统支持情况：检查中发现，医院信息系统对患者身份信息的存储和管理较为完善。
各科室可以通过电子病历系统进行身份识别和查对工作，便于信息的及时共享和核对。
但在实际操作中，部分医护人员对信息系统的操作不熟练，存在操作不规范、信息录入错误等情况。
二、改进措施1.加强人员培训：医院应建立起患者身份识别与查对工作的培训体系，定期对医护人员进行培训和考核。
培训内容应包括患者身份识别的标准和流程、查对工作的规范操作、信息系统的正确使用等方面。
同时，医院还可以通过组织培训讲座、制定专门的培训手册等形式，提高相关人员对制度的理解和执行情况。
2.优化信息系统支持：医院应进一步完善信息系统的功能，提高系统的操作便利性和准确性。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度是医疗质量和患者安全的重要组成部分。
近年来，随着医疗纠纷和医疗事故的增多，患者身份识别与查对制度引起了广泛关注。
为了提高医疗质量和患者安全，各级医疗机构都应严格执行患者身份识别与查对制度。
本文将对患者身份识别与查对制度进行检查总结，并提出相应的改进措施。
一、检查总结1.存在的问题（1）患者身份识别不准确：在实际操作中，部分医护人员对患者身份识别不够重视，仅凭经验进行判断，导致身份识别不准确。
（2）查对制度执行不力：部分医护人员在执行查对制度时，存在疏忽、大意的情况，导致医疗差错发生。
（3）患者家属参与度不足：在患者身份识别与查对过程中，部分医护人员未能邀请患者家属参与，导致信息核对不全面。
（4）培训和教育不足：部分医护人员对患者身份识别与查对制度的重要性认识不足，缺乏相应的培训和教育。
2.原因分析（1）主观因素：部分医护人员对患者身份识别与查对制度的重要性认识不足，导致执行不力。
（2）客观因素：患者人数较多，工作压力大，导致医护人员在执行查对制度时存在疏忽。
（3）管理制度：部分医疗机构管理制度不完善，对患者身份识别与查对制度的执行缺乏监督和考核。
二、改进措施1.加强培训和教育：医疗机构应加强对医护人员的培训和教育，提高他们对患者身份识别与查对制度重要性的认识。
2.完善管理制度：医疗机构应完善患者身份识别与查对制度，明确责任人，加强对执行情况的监督和考核。
3.提高患者家属参与度：在患者身份识别与查对过程中，医护人员应主动邀请患者家属参与，共同核对信息。
4.采用先进技术：医疗机构可以采用身份识别技术、电子病历等先进技术，提高患者身份识别的准确性。
5.加强信息化建设：医疗机构应加强信息化建设，实现患者信息共享，提高信息核对的效率。
6.落实责任制：医疗机构应落实责任制，将患者身份识别与查对制度的执行情况与医护人员的绩效挂钩。
7.加强质控管理：医疗机构应加强质控管理，定期对患者身份识别与查对制度进行检查，发现问题及时整改。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
检查日期：2018上半年检查人：程学玲
存
在
问
题
1、个别护士核对患者信息时未采用反问式提问。
2、核对治疗时未邀请患者家属参与。
3、腕带信息填写不全缺失性别、年龄、皮试结果。
4、个别护士发药后未再次核对。原因分 Nhomakorabea析
1、住院患者时间久，护士熟悉后治疗时只核对未反问。
2、患者都有理解能力，只与患者核对未与家属核对。
3、个别护士工作责任心差、无慎独精神。
整
改
措
施
1、查出的问题及时反馈与该科室，要求科主任及护士长限期整改。
2、对当事人提出批评教育，与其绩效挂钩。
3、加强督查。
整
改
后
评
价
涉及的科室经过再次检查已整改。
督导者：程学玲2018-5-16
2019下患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
检查日期：2019年12月6日 检查人：杨琴
存
在
问
题
1、个别患者无床头卡。
2、部分患ห้องสมุดไป่ตู้发药后未再次核对。
3、手术病人交接记录时间有误。
原
因
分
析
1、责任护士缺乏责任心。
2、病区患者少，护士存在侥幸心理。
3、手术室护士工作欠严谨，认为患者少，未仔细核对时间。
整
改
措
施
1、查出的问题及时反馈与组长及责任人，要求组长及责任人限期整改。
2、对责任人进行相关培训，与其绩效挂钩。
3、加强督查。
整
改
后
评
价
涉及的人员经过再次检查已整改。
督导者：杨琴2019年12月23日
2020上患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
2020年上半年患者身份识别与查对制度检查总结
检查日期：2020年6月 检查人：杨琴
存
在
问
题
1、个别护士核对患者信息时未采用反问式体温。
2.个别护士发药后、抽血操作后未再次核对。
3. 核对治疗时未邀请患者家属参与。
4.个别人员手术安全核查信息填写不全。
原
因
分
析
1、住院患者时间久，护士熟悉后治疗时只是核对，未反问。
2、患者都有理解能力，只与患者核对，未与家属核对。
3、个别护士工作责任心差。
整
改
措
施
1、加强培训，使所有医护人员熟悉相关身份识别，查对制度。
2、通过实践及探讨，进一步完善身份识别及查对制度。
3、加强督查，尤其手术室及产房重点部门。
整
改
后
评
价
通过再次培训，医护人员对身份识别、查对制度执行程度明显提高。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度在医疗过程中是至关重要的。
为了确保每位患者都能得到安全、有效的治疗，医院必须严格落实这一制度。
本文将总结我们目前的检查情况，并提出相应的改进措施。
一、现状总结1.1 识别制度的实施情况在我们医院，患者身份识别主要通过佩戴腕带和电子系统来完成。
每位患者入院时，都会得到一个带有条形码的腕带，里面包含了患者的基本信息，比如姓名、出生日期和住院号。
通过这些腕带，护士和医生在进行各项治疗和用药时，可以快速核对患者信息。
尽管大部分医务人员都能遵循这一制度，但在实际操作中，仍然存在一些问题。
1.2 查对制度的执行情况查对制度是指在治疗前，医务人员需核对患者的身份信息与治疗方案是否一致。
这一过程虽然看似简单，但实际操作中却常常因为时间紧、工作量大而被忽视。
有些护士在忙碌时，可能会忘记再三核对，导致潜在的安全隐患。
我们曾发生过一起因身份核对失误而造成的用药错误，虽然没有造成严重后果，但引发了全院的深思。
二、存在的问题2.1 人员培训不足在医院内，虽然每位新入职的医务人员都会接受关于患者身份识别与查对的培训，但这并不是一劳永逸的。
随着时间的推移，部分医务人员可能会逐渐忽视这些基本的操作规范。
因此，我们在培训内容上还需不断加强，确保大家始终牢记身份识别的重要性。
2.2 系统技术问题我们的电子识别系统在某些时段会出现延迟或崩溃的现象，给医务人员带来很大的困扰。
在繁忙的急诊科，系统故障甚至可能导致医务人员无法及时获取患者的关键信息。
这样一来，身份核对的准确性就会受到影响，增加了医疗风险。
2.3 文化氛围不足在医院内，尽管大家都意识到身份核对的重要性，但在日常工作中，部分医务人员的态度可能并不够重视。
这不仅是因为工作压力，还因为缺乏一种对患者身份识别的文化氛围。
很多时候，我们需要的是一种自上而下的意识形态，促使每个人都把这项工作放在心上。
三、改进措施3.1 加强培训与教育为了提高医务人员对患者身份识别与查对的重视程度，我们计划定期举行培训和模拟演练。
2019上患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
检查日期：2019年6月23日 检查人：杨琴
存
在
问
题
1、个别患者腕带字迹不清，难以辨认。
2.个别护士患者住院时未采取双人核对。
3. 个别护士采用直接式提问。
4.手术安全核查未发现问题。
原
因
分
析
1、工作人员少，字迹潦草。
2、对相关人员批评教育，加强责任心。
3、护士工作时间长，病区患者少，任为不会出现差错。人，要求限期整改。
2、对责任人进行相关培训，科内通报。
3、加强督查。
整
改
后
评
价
涉及的人员经过再次检查已整改。
督导者：杨琴2019年7月1日
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患者身份识别改进措施
为了进一步减少医疗安全隐患，提高医务人员对患者身份识别的准确性，杜绝因患者身份识别错误造成的医疗、护理错误事件。
通过计算机网络应用实现LIS、pacs、电子病案等数据共享的一整套医院信息系统决绝方案，从信息化角度对医院服务流程进行再造，解决传统服务模式的弊端，提高患者门诊周转速度和身份识别的准确性。
经医务部和门诊办研究决定，结合我院实际，特制定以下改进措施。
1、麻醉科、手术室、ICU、检验科、影像科、急诊科等重点科室重点部位使用条码管理。
2、昏迷病人使用条码管理及腕带识别身份。
3、条码管理员要经过培训后方可胜任此项工作。
4、条码管理由信息科统一管理。
5、条码管理要分档进行管理，做到一人一号，不许重复使用。
6、每一条信息都可以作为患者唯一标识，并在使用时必须同时至少使用两项内容核对患者身份，确定对患者实施正确的操作。
7、本措施从即日起开始实施。