一例2期压力性损伤患者的个案护理
压力性损伤的分类及相关护理措施
压力性损伤的分类及相关护理措施在医疗护理领域，压力性损伤是一个常见但又需要高度重视的问题。
它不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能影响其生活质量和康复进程。
了解压力性损伤的分类以及掌握相应的护理措施，对于医护人员和患者家属来说都至关重要。
一、压力性损伤的分类1、 1 期压力性损伤皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。
通常在骨隆突处，与周围的皮肤相比，该区域可能会有疼痛、发硬、皮温升高或降低等表现。
这个阶段的损伤比较轻微，但如果不加以重视和处理，很容易进一步发展。
2、 2 期压力性损伤部分皮层缺失，表现为真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色，湿润，也可能有完整或破裂的血清性水疱。
脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂。
3、 3 期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨头、肌腱或肌肉尚未暴露。
可能有腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失的深度。
常有潜行和窦道。
4、 4 期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
伤口床可能部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
5、不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，其损伤程度被掩盖。
腐肉和（或）焦痂覆盖了伤口床，无法确定其实际深度，只有去除足够的腐肉和（或）焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。
6、深部组织压力性损伤皮肤完整或不完整，局部呈现持久性的非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。
疼痛和温度变化往往先于皮肤颜色改变出现。
二、压力性损伤的相关护理措施（一）风险评估早期识别压力性损伤的高危人群是预防的关键。
常用的评估工具包括Braden 量表等。
通过对患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力等方面进行评估，确定其发生压力性损伤的风险程度，并据此制定个性化的预防和护理计划。
（二）定期翻身对于卧床患者，应定时翻身，以减轻局部组织的压力。
一般每 2 小时翻身一次，必要时每 1 小时翻身一次。
一例骶尾部二期压力性损伤的个案护理
一例骶尾部二期压力性损伤的个案护理总结一例骶尾部二期压力性损伤的个案护理，压力性损伤是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破坏和坏死。
压力性损伤不仅给患者带来痛苦，长期无法愈合还会使病情加重。
据文献报道，压力性损伤合并感染等并发症极大地增加了医疗费用。
本科室于2020年6月收治1例骶尾部二期压力性损伤的病例，经过抗感染、伤口护理、营养支持等治疗，患者的基本情况明显好转，骶尾部皮肤处压力性损伤完全愈合并出院。
本人对该患者的护理、治疗过程进行总结，现报道如下。
1.一般资料患者，女，72岁，临床诊断:骶尾部二期压力性损伤、糖尿病，于2020年6月20日收入本科。
患者神志清晰，生命体征平稳，异常指标:白细胞3.84x109/L，血红蛋白93 g/L，电解质:K3.1 mmol/L,随机血糖21.5mmol/L。
骶尾部可见10乘以10cm2的二期压力性损伤。
入院后给予抗感染、伤口护理、营养支持、降血糖对症治疗，置褥疮气垫床，保持床铺整洁、干燥，制定并落实翻身计划。
2.原因分析2.1经查阅文献，71%的压力性损伤发生在70岁以上的老年患者。
糖尿病患者长期卧床、极度消瘦、营养不良、低蛋白血症、大小便失禁等因素使患者机体免疫力下降，抵抗力降低，皮肤保护能力下降，极易发生压疮的危险因素。
2.2家人护理不当，居家护理中，老人定时翻身、保持床铺的干净和平整，防止皮肤破损，尤其是糖尿病病人。
2.3健康教育宣教不到位，家属不了解压疮的发生、发展及危害，家属依从性差。
3.护理3.1合理固定，保持引流管的通畅引流管需要妥善固定，避免牵拉，保持密闭性。
其次保持引流管通畅，这是畅通引流的基础，也是病情愈合的基本要素，医务工作人员应该定期检查管路接头是否松动，引流管引流是否通畅，定期挤捏引流管，避免管道扭曲、受压、滑脱。
保持透明薄膜紧贴创面皮肤，若创面敷料鼓包，创面或引流管内有液体聚集，应即刻检查处理并始终保持引流管通畅、密封状态。
压力性损伤的分类及相关护理措施
压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长期卧床或坐立不安的患者身上。
这种损伤是由于患者长时间处于固定的体位，导致局部皮肤组织受到持续的压迫和摩擦，进而引起皮肤损伤。
根据世界卫生组织的定义，压力性损伤被归类为四个不同的阶段：I期、II期、III期和IV期。
1. 压力性损伤I期：表现为皮肤的色素、温度或组织修复延迟，可能出现局部疼痛。
相关护理措施包括：定期换位，以减轻局部压力；保持皮肤清洁和干燥，防止湿疹或皮疹的发生；避免使用摩擦性强的清洁剂或刺激性药物。
2. 压力性损伤II期：表现为有溃疡形成的皮肤损伤，可能有红色、水疱或脱皮的迹象。
相关护理措施包括：保持创面清洁，避免感染的发生；使用透明敷料或带有凝胶的敷料，以促进创面愈合；避免使用具有刺激性的药物或清洁剂。
3. 压力性损伤III期：表现为真皮组织受损，形成坏死组织，可能还涉及到皮下组织。
相关护理措施包括：定期清洗伤口，保持创面清洁。
使用适当的敷料，以加速伤口愈合。
需要密切监测伤口的愈合情况，防止感染扩散。
4. 压力性损伤IV期：表现为深部组织受损，甚至达到肌肉或骨骼。
相关护理措施包括：定期清洗伤口，加速伤口愈合。
使用专门设计的敷料，以促进创面愈合和减少感染的风险。
除了上述分类和护理措施外，还有一些其他的压力性损伤相关的护理措施可以采取，例如：定期更换体位，以减少皮肤压力；适当的营养，以促进组织修复和愈合；保持皮肤清洁和适当的湿润，以防止皮肤干燥和皮肤炎症。
总之，压力性损伤的分类和护理措施有助于减轻和预防皮肤损伤的发生。
定期评估患者的皮肤状况，并采取适当的护理措施，对于预防和处理压力性损伤至关重要。
压力性损伤的分类及相关于护理措施
压力性损伤的分类及相关于护理措施压力性损伤的分类及相关护理措施压力性损伤是指由于体内组织在长时间受到持续外力作用下发生的损伤，通常在皮肤和床垫之间形成。
这种损伤对于床位老人、长期卧床的病人以及残疾人来说是一种极大的威胁。
因此，正确分类压力性损伤，并采取适当的护理措施来预防和治疗损伤至关重要。
一、压力性损伤的分类压力性损伤根据损伤的严重程度被分为四个不同的阶段：I级、II 级、III级和IV级。
下面将详细介绍每个阶段的特点。
1. I级：I级压力性损伤通常表现为皮肤红斑，皮肤可能会出现不同程度的疼痛或瘙痒。
这一阶段的损伤很快会消退，但如果不及时采取护理措施，可能会进一步发展为更严重的损伤。
2. II级：II级压力性损伤包括浅表损伤和深部损伤。
浅表损伤通常表现为破皮、水泡、皮瓣或血肿。
深部损伤则会影响皮肤下组织，例如肌肉和骨骼。
这一阶段的损伤需要积极的治疗和护理措施，以防止进一步加重。
3. III级：III级压力性损伤通常涉及皮肤、肌肉和骨骼。
这一阶段的损伤非常严重，可能导致组织坏死、溃疡形成以及感染等并发症。
对于III级的损伤，患者需要接受全面且经常的护理，以促进损伤的愈合和预防感染。
4. IV级：IV级压力性损伤是最严重的一类。
这一阶段的损伤通常涉及皮肤、肌肉、骨骼和关节。
患者的疼痛程度非常剧烈，往往需要手术干预。
护理措施需要极为细致和全面，包括清创、防止感染和促进愈合等方面。
二、相关于压力性损伤的护理措施针对不同阶段的压力性损伤，以下是一些相关的护理措施供参考：1. I级：对于I级压力性损伤，主要护理措施是保持皮肤清洁和干燥。
定期更换体位，避免长时间压迫同一部位。
可以使用适当的保湿霜或药膏来缓解疼痛或瘙痒感。
2. II级：对于II级压力性损伤，护理措施包括保持损伤区域清洁，并定期更换敷料。
使用特殊的防压垫或气垫床等辅助设备，减轻压力。
同时，给予适当的药物治疗，促进伤口愈合。
3. III级：对于III级压力性损伤，非常重要的护理措施是保持损伤区域的清洁和湿润。
压力性损伤分期及处理护理课件
Ⅱ期压力性损伤
部分真皮层受损，表现为表皮水疱或浅层溃疡。
Ⅱ期压力性损伤是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍加重，导致部分真皮层受损。表现为表皮 水疱或浅层溃疡，可伴有疼痛和压痛。此期压力性损伤需及时清创，保持创面清洁干燥，并进行适当 的护理措施，促进愈合。
Ⅲ期压力性损伤
全层皮肤受损，表现为深部组织坏死，溃疡形成。
发生原因
长期卧床或坐姿不当
导致局部皮肤长时间受压，血液循环受阻。
皮肤干燥、营养不良
皮肤失去正常滋润，抵抗力下降。
大小便失禁
导致皮肤潮湿，增加感染风险。
风险因素
01
02
03
年龄
高龄人群由于皮肤松弛、 皮下脂肪减少，更易发生 压力性损伤。
疾病
糖尿病、心脑血管疾病等 影响血液循环的疾病，增 加风险。
药物
长期使用镇静剂、止痛药 等影响感觉或活动能力的 药物，也可能增加风险损伤
皮肤完整，局部呈紧张状态，呈红斑表现或微红表现，无破损。
Ⅰ期压力性损伤是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，导致皮肤和皮下组 织损伤。表现为皮肤完整，局部呈紧张状态，呈红斑表现或微红表现，无破损。 此期压力性损伤需及时解除压力因素，并进行适当的护理措施，以避免进一步发 展。
Ⅲ期压力性损伤是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍进一步加重，导致全层皮肤受损。表现为深部组织坏死，溃疡形 成，可伴有渗出和异味。此期压力性损伤需彻底清创，保持创面清洁干燥，并进行适当的护理措施，促进愈合。如出现感染 症状，需及时使用抗生素进行治疗。
Ⅳ期压力性损伤
肌肉、肌腱、骨等深部组织受损，表现为全 层皮肤及组织缺损。
Ⅳ期压力性损伤处理护理
总结词
修复创面，预防感染
压力性损伤的分类及相关护理措施
保持皮肤清洁和湿润
总结词
保持皮肤清洁和湿润有助于预防压力 性损伤。清洁皮肤可以去除污垢和汗 液，减少细菌滋生；保持皮肤湿润可 以防止皮肤干燥和脱屑，提高皮肤的 抵抗力。
压力性损伤的分类及 相关护理措施
目录
• 压力性损伤的分类 • 压力性损伤的成因 • 压力性损伤的预防措施 • 压力性损伤的护理方法 • 压力性损伤的康复训练 • 压力性损伤的案例分析
01
压力性损伤的分类
压疮
01
02
03
定义
压疮是由于身体局部长期 受压，导致血液循环障碍 ，引起皮肤和皮下组织损 伤。
压迫性溃疡
定义
压迫性溃疡是由于长期受 到压力和摩擦，导致皮肤 和皮下组织坏死和溃疡。
症状
皮肤出现硬结、疼痛、溃 疡，周围皮肤红肿。
预防措施
定期改变体位，减轻局部 压力；保持皮肤清洁干燥 ；使用软垫或气垫床等辅 助器具。
02
压力性损伤的成因
长期卧床
01
长期卧床患者由于缺乏活动，血 液循环减慢，容易发生压力性损 伤。
THANKS
感谢观看
分类
根据压疮的严重程度，可 分为I期、II期、III期、IV 期和不可分期。
症状
皮肤出现红、肿、热、痛 ，甚至出现水疱、溃疡。
褥疮
定义
褥疮是由于长期卧床不起，身体局部 受到压力和摩擦，导致血液循环障碍 ，引起皮肤和皮下组织损伤。
分类
症状
皮肤出现红、肿、热、痛，甚至出现 水疱、溃疡。
压力性损伤的分类及相关护理措施
治疗方法：清创 、引流、抗感染 、促进愈合等
护理措施：保持 伤口清洁、避免 摩擦、定期换药 、加强营养等
Ⅳ期压力性损伤
定义：皮肤全层坏死，可伴有肌 肉、骨骼、肌腱等组织损伤
治疗：需要进行清创、引流、植 皮等手术治疗
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
症状：皮肤呈黑色或褐色，有恶 臭气味，伤口边缘不规则
使用适当的支撑物或防护垫
选择合适的支 撑物或防护垫， 如泡沫垫、凝
胶垫等
确保支撑物或 防护垫的尺寸、 形状和材质适 合患者的身体
部位
定期检查支撑 物或防护垫的 使用情况，如 有损坏或变形
应及时更换
教育患者及其 家属正确使用 支撑物或防护 垫，以避免压 力性损伤的发
生
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压力性损伤的分类及相关护 理措施
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目录
CONTENTS
1 压力性损伤的分类 2 各期压力性损伤的护理措
施 3 预防压力性损伤的措施压 Nhomakorabea性损伤的分类
Ⅰ期压力性损伤
定义：皮肤出现红斑，无 水泡或破溃
原因：局部压力或摩擦引 起
护理措施：减少局部压力， 保持皮肤清洁干燥
保持皮肤清洁干燥
使用温和的沐浴露和肥皂， 避免刺激皮肤
定期清洁皮肤，去除污垢和 油脂
洗澡后及时擦干皮肤，保持 皮肤干燥
使用润肤霜，保持皮肤湿润， 避免干燥和瘙痒
避免长时间受压
定期翻身：每2小时翻身一次，避免同一部位长时间受压 使用减压垫：使用减压垫或气垫床，减轻身体压力 保持皮肤清洁干燥：保持皮肤清洁，避免潮湿和污垢 加强营养：补充蛋白质、维生素等营养物质，增强皮肤抵抗力
1例全身多处压力性损伤患者的个案护理PPT课件
控制感染、促进伤口愈合、减轻 疼痛、提高生活质量
护理团队组成及职责
01
02
03
04
主管护师
负责整体护理计划的制定和实 施，监督护理措施的执行情况
责任护士
负责患者日常护理工作，包括 换药、观察伤口情况、协助康
复训练等
营养师
负责患者的营养评估和支持计 划的制定，提供合适的饮食建
议
康复师
负责患者的康复训练计划，促 进患者功能恢复和减少并发症
与医生协作
与医生保持密切沟通，共同制定和调 整治疗方案，确保患者得到最佳治疗 效果。
经验总结与分享
总结个案护理经验，与同事分享交流 ，共同提高护理水平。
04 皮肤保护措施及敷料选择
皮肤清洁与保湿方法
清洁方法
使用温和的清洁剂，避免用力擦 洗，采用低温、低压水流进行冲
洗。
保湿策略
选择含有天然保湿成分的护肤品 ，定期涂抹，保持皮肤水润。
帮助患者建立正确的疼痛认知，学会自我管理和 缓解疼痛的方法。
心理支持策略
建立良好的护患关系
与患者建立信任关系，了解患者的心理需求 和困扰。
提供情感支持
倾听患者的感受和想法，给予关心和支持， 减轻患者的孤独感和焦虑感。
鼓励患者表达情绪
鼓励患者表达疼痛带来的不良情绪，帮助患 者找到情绪宣泄的途径。
提供心理干预
的发生
02 压力性损伤评估与分级
压力性损伤定义及危险因素
定义
压力性损伤是由于局部组织长期受压 Nhomakorabea发生持续缺血、缺氧、营养不良而 致组织溃烂坏死。
危险因素
包括长期卧床、坐轮椅、石膏固定等 ，以及年龄、营养状况、摩擦力、剪 切力等因素。
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一例 2期压力性损伤患者的个案护理
摘要：目的：通过对2期压力性损伤患者的护理难点，获得工作经验。
方法：从患者7月23日接受2期压力性损伤护理开始，进行为期13天治疗护理。
结果：8月3日患者压力性损伤完全愈合，康复出院。
结果：针对性伤口护理、饮食护理、心理护理加上科学治疗可促进2期压力性损伤患者愈合。
关键词：2期压力性损伤；护理
压力性损伤是临床常见的严重问题，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局
限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。
表现为
局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。
剧烈和(或)持续存在
的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力
的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响[1]。
开放性溃
疡并伴随强烈疼痛感是压力性损伤的主要临床症状。
我院于2018年7月3日收
治一例2期压力性损伤患者，通过实施针对性护理治疗后，患者痊愈出院，现报
告如下：
1.
一般资料
患者杨某，男，58岁，因下肢胫腓骨干骨折，于2018年7月23日在腰麻下
行胫腓骨骨折钢板内固定术，于下午3点返回病房，手术时长5h。
术后嘱患者平
卧6h，患肢抬高。
嘱家属每2h按摩患者骶尾部皮肤。
于术后3h，夜班护士接班
时查看皮肤，发现右侧臀部2期压力性损伤。
1.
评估
2.1.局部评估
初次评估：7月23日伤口情况：右侧臀部，基底红色，皮肤不完整。
伤口内部2*3.5cm，伤口外围6*7cm大小。
患者局部伤口压痛明显，外围皮肤温度升高明显，无渗液。
2.2全身评估
全身评估：患者精神状态良好，术后6h可翻身，不能下床活动，可自行排尿、排便。
伤口疼痛情况利用数字等级评分量表进行评分，术后保持2次/d注射止疼针，坚持用抗生素消炎，患者身高170cm,体重90kg，BMI1（肥胖）。
进行常规饮食，不存在其他基础疾病。
护理目标：向患者及家属了解形成压力损伤的原因，并做好预防压力性损伤进一步扩展的基本措施。
对伤口进行消毒，去除表面囊性水泡，保持伤口床足够新鲜，并制定伤口痊愈计划表。
向患者及家属普及敷料的重要性，全面提升治疗依从性。
1.
护理
3.1创面护理
7月25日伤口情况：右侧臀部，皮肤不完整，伤口内部2*3.5cm，基底颜色呈现暗红色（存在隐黑色区域），存在皮革样改变，出现少量渗液，局部伤口压痛明显，6*7cm的伤口外围大小，皮肤温度较高。
7月28日伤口情况：右侧臀部，皮肤不完整，伤口内部2*3.5cm,基底颜色呈现灰黑状态，存在皮革样改变，与局部周围皮肤部分分离，波动感不存在，出现少量渗液，局部伤口压痛感明显，6*7cm伤口外围，皮肤温度较高。
8月3日：患者神志清晰且精神状态良好，创面完全愈合，一切换药措施全部停止，患者病情恢复稳定并出院，叮嘱患者出院后增强自身影响，保持床铺整洁干燥。
3.1.1清创控制感染
（1）对患者使用气垫床，间隔2小时翻身一次，并使用力度适宜的翻身卡。
（2）及时更换床单被褥，保持平整干燥。
（3）在对患者治疗预防的基础上，减小被褥对皮肤产生的摩擦，促进伤口全面愈合。
（4）7月23日进行第一次换药：医护人员进行清创换药，全面去水泡，利用碘伏消毒，生理盐水清洗创口，
水胶体敷料覆盖，并做好局部减压处理。
（5）7月25日第二次换药：生理盐水
清洗创口，局部伤口出现划痕，清创胶需要在划痕处涂抹，伤口局部涂抹清创胶，更换水胶体敷料。
（6）7月28日第三次换药：生理盐水清洗创口，局部伤口出
现划痕，清创胶需要在划痕处涂抹，伤口局部涂抹清创胶，更换水胶体敷料，稳
定生物膜，达到良好的止血效果。
并经烧伤医生建议，将重组牛碱性成纤维细胞
生长因子凝胶和复方多粘菌素B软膏涂抹在纱布上，混匀后涂抹在患处，采用无
菌纱布外敷。
3.1.2饮食护理
引导患者多食蔬菜水果，避免辛辣油腻的食物，科学搭配饮食。
3.1.3心理护理
多与患者进行沟通，了解患者的顾虑点，消除患者的负面情绪，通过举例子
的方式帮助患者建立治疗信心。
提升患者治疗依从性。
4.小结
患者躯体移动发生障碍和患者长期卧床都是引发压力性损伤主要影响因素。
水泡、皮肤红肿、破损都为压力性损伤的主要临床症状。
传统临床治疗将伤口愈
合的条件定位氧气和干燥空气。
随着医疗水平的不断提升，大量临床研究认为创
口愈合的最佳环境为湿性环境，认为在低氧或无氧的条件下，只有接近人体组织
环境才可以有效促进伤口愈合[2]。
本次伤口护理，全程规避患者创面受压，防止病情进一步扩展，并保持伤口
环境湿润，全面促进肉芽生长，促进伤口愈合。
在一定程度上提升创口细胞与酶
的活性，全面提升治疗效果。
同时，本次护理中采用的重组牛碱性成纤维细胞生
长因子凝胶和复方多粘菌素B软膏可有效保持创口温度恒定，使创口温度与机体
皮肤温度保持一致，使细胞有丝分裂速度增加，全面提升愈合速度[3]。
叮嘱患者门诊复诊，定期换药。
治疗期间保持饮食合理，控制体重，保持营养适中，避免营养过剩。
预防大于治疗是压力性损伤的护理重点，在伤口愈合过程中要对患者的整体情况进行密切观察。
多次与患者进行沟通，全面消除患者的负面情绪，并通过举例子的方式帮助患者树立治疗信心[4]。
了解患者的基本伤口情况，并进行针对性的护理，全面提升患者治疗依从性。
同时护理人员要定期接受培训，保证其专业知识过硬，在减轻患者的痛苦的同时，促进患者创口愈合。
在护理过程中，要及时对患者的生命体征进行观察，并对患者的机体症状进行询问，确保对压力性损伤早发现早治疗，并全程对患者的创口恢复情况进行跟踪，注意使用伤口型敷料保护创面。
患者出院后要保存患者的联系方式，对患者的疾病情况进行跟踪随访。
参考文献：
[1]美国国家压疮咨询委员会 (NPUAP)最新版 .压力性损伤定义与分期 (中
文版 )[M].
[2] 魏雪梅.护理评估和新型伤口敷料在压疮护理中的应用[J].实用临
床医药杂志,2017,4(10):61-62.
[3] 蒙连新,王建源,周兰岛,等.新型伤口敷料在压疮患者中的应用[J].
齐鲁护理杂志,2016,22(7):122-123.
[4] 杨慧娟.新型敷料在复杂伤口中的应用[J].当代护士(中旬
刊),2017(10):126-127.。