学生特异体质班级排查表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质调查表
学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教育、体育活动正常开展，要要家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
请如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
学生特异体质调查表
辉南镇中心小学学生特异体质调查表
家长同志您好：
为了丰富学生的校园生活，更是为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，请家长配合学校全面了解学生体质状况，便于学校合理安排学生参加学校组织的各项活动。
请家长按表中内容如实填写.
学校公章：主管领导签字：班主任签字：
填表说明： 1、以上十个小项中，学生若有病史，则写“有”，然后将后两项填写完整；没有病史，则后两项不填。
2、家长必须如实填写，否则后果自负。
3、此调查活动为每学期初进行，中途如有突发事情，请及时与班主任联系，重新填表。
河南学校特异体质排查表
学生姓名
性别
出生年月
班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病情况登记
名称
发病时间
名称
发病时间
名称
发病时间
心脏病
血液病
易流鼻血
哮 喘
肾脏病
肝 炎
癫 痫
疝 气
肺结核
阑尾炎
关节脱位
心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其 它
您孩子不宜参加的学校活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
姓 名
手机号码1
手机号码2
手机号码3
父亲
母亲
亲友（ ）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及ห้องสมุดไป่ตู้告知班主任。
2.有以上病史的学生请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无”。
3.本表未涉及到得其他病史或学生有其他特殊情况需要说明的请在 “其他”栏填写。
4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦学生在学校发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。
特异体质学生调查登记表
...
特异体质学生调查登记表
班级XX性别
出生年月建表日期班主任
家庭住址
家庭
父亲XX联系
根本信息
母亲XX联系
特异体质
情况描述
目前状况是否适合参加体育活动
备注
家长〔监护人〕签名：年月日
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心XX，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的XX成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好XX工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①假设无特异体质情况的填写：无
②假设有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
...。
湖南师大附中2023级新生特异体质调查表
姓名
性别出生年月
学生基本信息
现住址
（精确到小区）
监护人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓名
工作单位
电话
父亲
母亲
身
体
情
况
身体情况简介：
特异体质情况：
长于异质提求家关特体所要
说明：1、特异体质：1）严重疾病如：心脏病、严重常发哮喘、高血压、
癫痫等。2）肢体残疾和身体发育畸形（有残疾证需要将残疾证编号写上）。
3）严重过敏史。4）心理疾病如：抑郁症、强迫症、携病等。5）其它。
2、以上情况属于学校内部摸底，不与升学挂钩。摸底内容学校将严格执行保密管理。请家长如实填写并签字。
3、请将此表打印填写好，在分班后军训报到之日上交班主任。
家长签字：
时间：年月日
学生特异体质调查表
学生特别体质检查表敬爱的学生家长：为了保证学校组织的各项活动正常展开，学校需要全面认识学生体质状况，以便于增强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特别体质检查，敬请家长亲密配合。
您的孩子如患有或以前患过以下疾病，请在附件“学生特别体质检查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明有关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真切有效，若有虚假，由此引起的结果由家长肩负责任，学校不予负责。
滕州市望重学校2018 年 9月回执单望重学校：贵校下发的《学生特别体质检查表》中的内容我已认真阅读，所填信息为自己亲身填写，保证真切有效。
需要学校予以保密的信息有：家长署名：时间：年月日学生特别体质检查表年级：学生姓名名称心脏病哮喘糖尿病肾脏病肿瘤部位过敏部位肢体残障部位以前骨折部位以前开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有班级：家庭详尽地址特殊体质登记表身体状名称身体状况身体状况名称况血液软骨病病血友易流病鼻血癫肝痫炎疝肺结气核学生需紧迫送医时，能否有指定医院若有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特别医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本校将视作家长受权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表手机号手机家庭办公室电联系人号码 2 电话其余码话父亲母亲亲友挚友1亲友挚友2注： 1. 联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
班级姓名性别
出生年月建表日期班主任
家庭住址
家庭
父亲姓名联系电话
基本信息
母亲姓名联系电话
特异体质
情况描述
目前状况是否适合参加体育活动备注
家长（监护人）签名：年月日填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特
殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
体质特异学生班级自查记录表Excel模板
家庭主要 情况描述
年龄
联系电话 联系电话
体质特异 具体状况
体检或就 诊结果
备注 班主任签字：
日期：
体质特异学生班级自查记录表
说明：各班级班主任在自查过程中，若发现存在体质特异学生，须及时联系学生家长告知情况，要 求家长带学生及时检查就诊，并将检查结果和病例复印件上交学校。
班级名称 班级自查日期
教室
记录人班主任班级 自 情况采取 措施学生姓名
家庭住址
父母 信息
父亲 母亲
性别
出生年月 家庭电话 工作单位 工作单位
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
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学生姓名
家长姓名Hale Waihona Puke 联系电话特异体质情况
班主任
注意事项
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。