输血申请单
输血申请单(模板)
xxx人民医院
临床输血申请单
输血类别：预定输血时间：
送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库
1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。
经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。
目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。
三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。
2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。
3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。
四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。
3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。
4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。
六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。
2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。
3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。
4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
医院用血申请单
医院用血申请单医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。
以下是医院用血申请单的标准格式：医院用血申请单申请单号：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日申请医院信息：医院名称：XXXX医院医院地址：XXXXXX联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX患者信息：患者姓名：XXX患者性别：XX患者年龄：XX岁住院号：XXXXXXX病区：XXXX床号：XXX用血信息：用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分用血科室：XXXXX用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）血液成分需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）医生签名：____________________日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。
2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。
3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。
4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成分需求和特殊要求。
5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。
6. 请在申请单上填写日期。
以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。
用血申请单的目的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。
同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，以确保血液资源的有效利用和供需平衡。
医院在使用血液和血液制品时，应遵循相关的法律法规和医疗伦理要求，确保患者的安全和健康。
医院用血申请单
医院用血申请单
医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库申请血液制品的一种文书。
它记录了患者的个人信息、输血的类型和数量、输血的原因以及医生的诊断和建议等内容。
下面是一份标准格式的医院用血申请单的示例：
医院用血申请单
医院名称：XXX医院
科室名称：内科
申请日期：2022年1月1日
患者信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
床号：A-101
临床诊断：
主要诊断：急性失血性贫血
次要诊断：胃溃疡
输血信息：
血型：A型
Rh血型：阴性
需求血液类型：全血
血液用途：治疗急性失血性贫血
血液数量：2个单位
医生建议：
1. 根据患者的临床症状和实验室检查结果，建议进行输血治疗。
2. 输血前请进行血型鉴定和交叉配血检查，确保输血的安全性。
3. 输血过程中请密切观察患者的病情变化和输血反应。
备注：
1. 患者目前无其他明显并发症，体温正常，心率稳定。
2. 患者已签署知情同意书，了解输血的风险和可能的副作用。
以上是医院用血申请单的标准格式示例。
在实际使用中，医疗机构可以根据自身需求进行调整和修改，确保信息的准确性和完整性。
同时，医生在填写申请单时应当仔细核对患者的个人信息和临床诊断，并与患者进行充分沟通和解释，确保患者知情并同意进行输血治疗。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。
申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。
以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX临床诊断：1. 主要诊断：XXXXXX2. 相关诊断：XXXXXX输血指征：1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L2. 临床症状：XXXXXX3. 其他相关指标：XXXXXX输血类型：1. ABO血型：XXXXX2. Rh血型：XXXXX3. 其他特殊血型：XXXXX输血量：1. 红细胞悬液：XXX单位2. 血小板悬液：XXX单位3. 其他血液成份：XXX单位二、申请单填写说明1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。
2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。
3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。
4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。
5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。
三、注意事项1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。
2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。
3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。
4. 在填写申请单时，应注意保护患者的隐私，不要在申请单上浮现具体的人名和电话等个人信息。
以上是关于医院用血申请单的基本信息和填写说明。
医院用血申请单是确保输血治疗安全和有效的重要文件，医务人员应子细填写，并遵循相关规定和流程进行操作。
如有任何疑问或者需要进一步了解，请及时与输血科或者血库联系。
医院输血申请书范文
医院输血申请书范文尊敬的医务人员：我是患者XXX的家属，XXX患有严重的贫血症，需要进行输血治疗。
经过医生的诊断和判断，我们决定申请输血，希望医院能给予适当的支持。
以下是我们的详细申请：一、患者基本情况：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXXXX病历号：XXXXX病情描述：XXXXX二、输血目的：由于患者血红蛋白水平过低，出现明显的贫血症状，严重影响了他的生活质量和身体健康。
为了提高患者的血红蛋白含量，减轻贫血症状，我们申请进行输血治疗。
三、输血需求：根据医生的建议和患者需求，我们希望申请下列血型的输血：1. 血型要求：XXXXX（例如：A型Rh阴性）2. 输血量：XXXX单位（例如：200ml）3. 输血方式：常规输血/净血输注（根据实际需求选择）四、输血时间与地点：希望在最近的时间内安排输血，以便尽早改善患者的贫血状况。
输血地点将在医院内进行，请依照医院的标准程序和规范安排。
五、相关检查结果：为了确保输血的安全和准确性，我们将提供以下相关的检查结果：1. 血型鉴定报告2. 交叉配血结果3. 血液常规检查4. 传染性疾病筛查报告（如乙肝、艾滋病等）5. 其他相关检查（如血红蛋白测定、凝血功能等）六、血液配型及配血要求：根据医生的建议，我们了解到以下血型的配血对患者较为适合：1. 红细胞：ABO血型兼容，Rh因子匹配2. 血浆：血型与红细胞一致，Rh因子无特殊要求七、血液来源与用途：请医院根据患者的需要从合法、合规的血液库存中调配合适的血液进行输血。
输血完成后，请将相应的血液用途和输血量记录在患者的病历中，以便后续随访和治疗。
八、营养支持：除了输血治疗外，我们还希望医院能提供患者所需的营养支持，包括但不限于：1. 蛋白质补充2. 维生素和微量元素补充3. 铁剂补充（如果需要）九、同意与义务：作为患者家属，我们完全理解并同意以下事项：1. 输血治疗的风险和效果可能因个体差异而有所不同。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。
有。
无输血反应：。
有。
无妊娠史：。
有。
无。
孕。
产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。
说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
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输血申请单
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临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原
因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO血型： Rh：血红蛋白： g/L
HCT： % 血小板：×109/L ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）。