二级医院任务分解.放射、B超
序号
高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等
设备设施符合
据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范
强住院诊疗活动质量管理
理规定》，取得《放射诊疗
过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合
质量评价活动。
用多种形
度，有疑难病
技术人员继续教育制度。
定相关工作制度、职责和工作流程。
大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析
射与放疗等装备相关机房
强计量设备
监测管理。
第 31 页，共 34 页立保障装备
立全院保障装备应急调配第 32 页，共 34 页
动，解读评价结果，有持续
改进效果记录。
第 33 页，共 34 页
质量与安
全管理小组。
建立质量与安
第 34 页，共 34 页。
医院二级评审超声科准备资料
目录超声科质量管理制度超声科质量控制检查记录表超声图像质量评价制度超声科图像质量评价表超声科阳性率统计表超声科随访记录表超声科设备清单彩色超声维护使用记录表关于“医院影像管理与持续该进”实施细则超声科质量管理制度一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。
二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。
重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。
三、操作者须持有执业医师证。
具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。
四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。
五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。
六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。
对诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料，并记录存档。
七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成，填写内容不得有误。
手写时应注意字迹工整、清晰，易于识认，不应潦革、涂改，避免错别字。
在任何情况下不得出具假报告。
报告单必须由获得执业医师证亲自签名，任何情况下不得出具假报告。
技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。
认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定时间内发出诊断报告单。
八、对危、急、重症患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化，遇有突发紧急事件时，应及时和相关临床医生联系。
超声科质量控制检查记录表项目存在问题责任人问题的日期一、超声检查规范性操作：1.执行超声检查操作规程情况：2.超声检查全面，细致：3.询问患者必要的病史：4.告知患者应该注意的事项：5.超声检查报告发出的及时性：二、参加学习培训病例讨论情况1.超声检查治疗意识方面培训：2.岗前人员培训：3.常规业务培训：4.新技术开展培训：5.疑难病例讨论、会诊：三、超声检查报告：1超声报告常规项目的填写：2、超声报告的描述：3超声报告的结论：4超声报告的整体性：5超声诊断报告的签字：备注：记录人：时间：1.科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响超声图像质量的因素，总结做出高质量超声图像的经验。
公立医院绩效工资分配方案-二级公立医院绩效分配方案
公立医院绩效工资分配方案-二级公立医院绩效分配方案2.建立科学的绩效考核体系，以科室工作量和经济效益为依据，突出重技术、重实绩、重责任、重贡献的分配宗旨，不与药品挂钩，不与科室收入直接挂钩。
3.加强岗位配置管理，尽可能做到人员配置与其承担的业务量达到最佳组合，提高工作效率和服务质量。
4.优化资源配置，促进节支，提高经济效益，为医院的发展提供支持。
5.建立公正、透明、科学的绩效分配制度，调动全院各级各类人员的工作积极性和劳动创造性，提高员工的绩效水平，增强医院核心竞争力和提高市场占有率。
6.提高管理人员的素质，为员工职务变动、薪酬管理、成本核算、培训发展等管理活动提供科学依据。
7.以客户为导向，即以病人为导向、以内部员工为导向，持续改进医疗质量和服务质量，以安全医疗为基本要求，提升员工的忠诚度与满意度。
8.实现医院的战略规划，提高医院的社会效益，为人民群众提供高效、便捷、优质、特色的医疗保健服务。
2.为控制总量，临床一线采用当月收支结余部分按一定比例作为全院奖励性绩效工资分配总额，并将其分解为数量奖70%、质量奖20%、服务奖10%。
3.原则上，科室或医疗组应作为基本核算单元，但如果无法以科室或医疗组为基本核算单元，则以医务人员个人作为基本核算单元。
4.质量考核和服务管理目标考核与科室绩效挂钩。
5.在综合质量考核中提高《浙江省关于医院医疗服务阳光用药及相关信息公示要求》中的相关指标的比重。
绩效工资的组成分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资，两者比例严格按照政府规定发放。
基础性绩效工资预发在每月基本工资内，奖励性绩效工资部分具体分为工作量收入与成本核算考核绩效工资、综合质量考核绩效工资和服务考核绩效工资。
绩效工资考核基本方法包括工作量考核和业务收入考核。
工作量考核包括病区考核、门诊考核、医技科室考核和其他考核。
业务收入考核以医疗收入为主要依据，以科室为单位，药品不列入收入范围。
化验费、各类功能检查费、氧气费纳入科室50%考核。
二级乙等医院评审任务分解
关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知各相关科室：为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。
特此通知任务分解落实情况一、一类指标：（一）一类指标Ⅰ：1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。
（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。
二、二类指标：1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。
（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。
核心条款临床、医技科室准备内容
3.访谈患者及亲属对告知的理解情况。
度、关于鼓励患者参与医疗安全管理制度、（患者健康教育制度）等
b医务人员明确告知时间、告知对象、告知
措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
1
2
3 2、医疗安全（不良）事件报告制度的教育
和流程）。
4
理的定期分析、评价及整改记录。
6、主管部门的分析、评价、反馈及整改记
录。
5
科室医护人员无菌技术操作、消毒、隔离、手卫生规范执行情况。
2、医疗废物管理规定及措施。
3、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行定，对呼吸机相关性肺炎
7、输血科对血液贮存质量监测检查、分析、整改记录。
7
放环境等情况。
馈制度。
析及整改记录。
5、主管部门对科室监测情况的督导整改、
反馈记录。
6、医院感染管理的重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果资料。
8
2、现场查看医护人员对动静脉插重点人群、高危因素的监测计划落实情况。
2、重症医学科导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等千日感高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相（★）
9
切相关的人事、福利、职称、学习深造及其
他职工密切关注的事项。
10
么？你是通过哪种渠道知道消息的？
9.我院近期是否公开公示或通过职代会等形式公开我院大型建设项目、大型设备购置、
3.科室内是否有相关的节能减排措施？如果有，是怎么落实，如，你上班时是否对患者做相关的宣教。
二级综合医院准入指标二类指标任务分解表
人事（组织）科
聂慧兰
评审项目
准入标准 1.接受进修 二级甲等医院：≥4 个一级以上医院（含乡 镇卫生院） 2.对下级医院进行技术指导
检查方法
责任部门
负责人
进修与技术指导
1.查文件 2.查医院相关记录 3.查与指导单位协议书
医务（质控）科 护理部（院感）科
任建平 向 红
科研立项与成果
1.评审期内科研成果（主持人为本单位） 二级甲等医院：市级以上 1 项或县（区）级 3项 查文件 （科研立项或科研成果其中 1 2.科研成果（主持人为本单位） 项达标） 二级甲等医院： 市级科技奖项 1 项或县 （区） 级科技奖项 2 项 新开展的二级医院诊疗项目须报市卫生厅 审批 1.实施传染病网络直报 2.甲类传染病 0 漏报 3.乙类传染病漏报率≤1% 收费项目标准实行公示 住院病人实行一日清单制， 并提供查询系统 服务 物价部门通报批评或群众举报经主管部门 核实 3 次以上 查审批文件及新技术开展的有关资 料、记录、病历（技术准入管理要 求从 2007 年 1 月 1 日开始） 查疾病预防与控制中心（CDC）传 染病报告卡结果和网络直报实施情 况
责任部门
负责人
药械管理
药品收入占业务总收入之比为≤48% 参加全省统一招标的药品≥80% 无假冒伪劣药品器械使用 乙类以上手术比例： （按检查当时手术分类 标准） 城市二级甲等医院：≥30% 县级二级甲等医院：≥25% 按照省级卫生行政部门的要求实行信息化 管理 按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗 事故争议。 对评审期内发生负有主要责任或 完全责任的二级医疗事故和负有次要责任 或轻微责任的一级医疗事故结案率达 95% 以上
主要科室卫生技术人员职称 配备
1.急诊科 2.ICU 3.内科 4.外科 5.妇产科 6.儿科 7.耳鼻喉科 8.口腔科 9.眼科 10.影像科 11.麻醉科 12.护理部 13.药剂科 14.检验科 15.病理科 16.功能检查科
医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备) 2
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）
应急预案版次。
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
院办负总责
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
1.有应急物资和设备的储备计划；
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序；
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【C】
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【B】符合“C”，并
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
【A】符合“B”，并
有独特的治疗膳食种类及制备技术。
4.23.2.2
住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
【C】住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
1.电路维护与负荷试验记录；
2.见应急预案；
3.常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
医院的二级评审超声科准备资料三
医院二级评审超声科准备资料三目录超声科质量管理制度超声科质量控制检查记录表超声图像质量评价制度超声科图像质量评价表超声科阳性率统计表超声科随访记录表超声科设备清单彩色超声维护使用记录表关于“医院影像管理与持续该进”实施细则超声科质量管理制度一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。
二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。
重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。
三、操作者须持有执业医师证。
具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。
四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。
五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。
六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。
对诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料，并记录存档。
七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成，填写内容不得有误。
手写时应注意字迹工整、清晰，易于识认，不应潦革、涂改，避免错别字。
在任何情况下不得出具假报告。
报告单必须由获得执业医师证亲自签名，任何情况下不得出具假报告。
技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。
认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定时间内发出诊断报告单。
八、对危、急、重症患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化，遇有突发紧急事件时，应及时和相关临床医生联系。
超声科质量控制检查记录表超声图像质量评价制度1.科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响超声图像质量的因素，总结做出高质量超声图像的经验。
2.科室不定期开展超声图像质量评价活动，当有检查医师遇疑难或可疑病例后，请科室质控员或上级医师会诊，指导、分析超声检查所显示的动态、实时图像的质量及真伪。
二级医院任务分解.供应室
3685
2 ．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险 2、有对感染较高风险的科室 评估，并制定针对性的控制措施。 的感染控制情况进行风险评 估记录，附针对性的控制措 施 3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切 3、对手术部位感染进行监 口感染率数据来源追踪。 测，按要求进行汇总分析及 数据来源追踪的记录 4 ．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千 日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿 未设立 路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据 来源追踪） 5 ．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 5、对下呼吸道、手术部位、 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制 导尿管相关尿路、血管导管 的相关制度与措施，并落实。 相关血流、皮肤软组织等主 要部位感染的预防控制的相 关记录与措施及落实的记录
3686 3687
3688
3689 3690
有重 点环 节、 重点 人群 与高 危险 因素 的监 测。 对下 呼吸 道、 手术 部位 、导 尿管 相关 尿路 、血 管导 管相 关血 流、 皮肤 软组 等主 要部 位感 染有 具体 预防 控制 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 措施 并实 施。 1 ．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机 制，有改进措施。 （★）
第 5 页，共 6 页
4518 建立完善的监 2．专人负责质量监测工作。 4519 测制度，质量 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
控制过程的记 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控
2、见1
供应室
4520 录符合追溯要 制过程的记录符合追溯要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 4521 求。（详见 4522
序号 1 评审标准 3684 4．19．3．2
任务分解表
第三章患者安全1、3-1-1 服务部2、3-1-2 护理部各科室医务科3、3-1-3 护理部各科室4、3-1-4 护理部5、3-2-1 医务科护理部6、3-2-2 医务科护理部7、3-2-3 医务科信息科各临床、医技科室8、3-3-1 医务科各临床科室9、3-3-2 医务科各临床科室10、3-3-3 医务科手术室麻醉科各临床科室11、3-4 院感科12、3-5 药剂科13、3-6 医技科室各临床科室信息科医务科14、3-7 护理部15、3-8 护理部16、3-9 医务科信息科17、3-10-1 各临床科室医务科18、3-10-2各临床科室药剂科医务科第四章医疗质量安全管理与持续改进1、4-1-1-1 医务科各科室3、4-1-2 各质量管理委员会4、4-1-3 医务科护理部院感科5、4-2-1-1 医务科6、4-2-1-2 医务科护理部7、4-2-2-1 医务科8、4-2-2-2 医务科各科室9、4-2-2-3 医务科10、4-2-3-1 医务科护理部11、4-2-4-1 医务科护理部院感科信息科12、4-2-4-2 医务科护理部13、4-2-4-3 医务科护理部14、4-2-5-1医务科护理部院感科15、4-2-5-2 各科室16、4-2-6-1 医务科各科室17、4-2-7-1 信息科18、4-3 医务科19、4-4 可选可不选20、4-5-1 医务科21、4-5-2-1 医务科22、4-5-2-2 医务科放射科检验科B超室23、4-5-2-3 药剂科25、4-5-2-5 药剂科医务科26、4-5-3-1 临床各科室医务科27、4-5-3-2 临床各科室医务科28、4-5-4-1 医务科29、4-5-5-1 服务部30、4-5-5-2 临床各科室医务科31、4-5-6-1 临床各科室医务科32、4-5-6-2 临床各科室医务科33、4-5-6-3 临床各科室医务科信息科34、4-5-6-4 临床各科室医务科信息科35、4-5-6-5 临床各科室医务科36、4-5-7 没有新生儿科37、4-5-8-1 内科医务科38、4-5-9 行政后勤39、4-6-1 临床手术科室医务科40、4-6-2-1 临床手术科室医务科41、4-6-2-2 临床手术科室医务科42、4-6-3-1 临床手术科室医务科43、4-6-4临床手术科室医务科43、4-6-544、4-6-5 院感科药剂科45、4-6-6 临床手术科室医务科46、4-6-7 临床手术科室医务科护理部47、4-6-8-1 各科室医务科护理部48、4-6-8-2 临床手术科室49、4-6-8-3 医务科临床手术科室50、4-7 麻醉科临床手术科室医务科51、4-8 可选可不选52、4-9 院感科53、4-10 中医科（金爱祥）54、4-11 康复科（张珊珊张恒永）55、4-12 可选可不选56、4-13 没有精神科57、4-14 药剂科58、4-15 检验科59、4-16 病理科60、4-17 放射科B超室61、4-18 输血科62、4-19 院感科63、4-20 没有血液净化64、4-21 没有医用氧舱65、4-22 其他特殊诊疗管理？66、4-23 医务科病案管理第一章医院功能任务1、1-1-2-1,2 急诊科2、1-1-3-1 医务科3、1-1-4-1,1 医务科4、1-2-2 医务科（住院医师规范化培训）5、1-2-3 医务科信息科（临床路径管理与单病种）6、1-3-4 医务科7、1-4 医务科参与8、1-5-3 医务科护理部( 继续医学教育)9、1-5-4 医务科10、1-6-3 医务科第二章医院服务1、2-2-3门诊部2、2-3-1~2-3-5 急诊科3、2-3-6 各科室医务科4、2-4-2-1 急诊科5、2-4-4 护理部6、2-6-2 ~2-6-3 医务科7、2-6-5 医务科第六章医院管理1、6-1-2 医务科2、6-1-3 医务科信息科3、6-2-4 医务科4、6-4-1-4 ~6-4-1-5 医务科5、6-4-2 医务科护理部6、6-4-3 医务科护理部7、6-4-4 骨科医务科。
XX卫生院优质服务任务分解表
XX卫生院孕优自评信息任务分解表第一章功能任务和资源配置1.1 功能任务评审指标评审要点责任人1.1.1 基本功能1.提供基本医疗服务。
2.提供预防保健服务。
3.提供综合性、连续性的健康管理服务。
4.承担县（区）级卫生行政部门委托的卫生管理职能。
5.具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。
XX1.1.2 主要任务1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。
2.提供适宜技术，安全使用设备和药品。
3.提供中医药服务。
4.提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务。
5.提供计划生育技术服务。
6.提供转诊服务，接收转诊病人。
7.提供一定的急诊急救服务。
8.负责村卫生室业务和技术管理。
XX1.提供住院服务。
2.开展一级常规手术。
1.2 科室设置1.2.1 临床科室1.设立全科医疗科、内（儿）科、外科、妇（产）科、中医科。
2.设置输液室、急诊（抢救）室、肠道及发热诊室等。
XX、XX1.2.2 医技及其他科室1.设置药房、检验科、放射科、B超室、心电图室（B超与心电图室可合并设立）。
XX、XX 1.增设消毒物品储藏室（可依托有资质的第三方机构）。
2.中西药房分设。
1.增设消毒供应室。
2.增设医学影像科。
1.2.3 公共卫生科或预防保健科1.包含预防接种室、预防接种留观室、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室等。
XX、XX1.预防接种门诊达到当地规范化门诊建设标准。
2.设置听力筛查、智力筛查室。
3.增设心理咨询室、健康小屋、预防保健特色科室等。
4.预防接种门诊达到数字化门诊建设标准。
1.2.4 计划生育科1.有开展计划生育技术服务场所及相关设施。
2.有计划生育科普知识宣传资料架和药具展示柜等。
XX 1.计划生育咨询室、手术室分开设置，布局合理。
1.计划生育科达到规范化设置。
1.2.5 职能科室1.设院办、党办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专（兼）职岗位。
XX 1.至少设立3个以下职能科室：院办、党办、医务（质控）、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等。