食管癌的放射治疗临床操作规范

【编号】B6.2.3.2.1
【名称】食管癌的放射治疗
【别名】
【适应证】
1.根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度＜10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。

2.姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度＞10cm，有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。

姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。

对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，疗效显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。

对于起初计划行根治放射治疗者，疗中出现远地转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。

对于那些具有食管癌穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。

纵隔增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已有微小穿孔。

一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。

放射治疗中出现食管穿孔,瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。

对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。

【禁忌证】
食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。

如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵隔炎或纵隔脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。

【准备】
1.术前向患者说明治疗的目的和治疗效果，交待注意事项，以获得病人的积
极配合。

2.常规检查血象，出凝血时间
3.给予高营养、易消化的饮食。

【方法】
食管癌的淋巴引流缺乏明显的节段性，其引流方向主要是向上、向下。

食管的上2/3主要是向上，下1/3是向下。

如胸上段食管癌，上纵隔及锁骨上淋巴结转移率为30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴结转移率可达50%～80%。

食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。

1.体外照射
(1)放射源：选择高能X射线或Coγ射线均可，对颈段食管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。

(2)照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区(一般在模拟机下透视定位，若尚未配备模拟机的单位，可选用其他方法)，射野上下两端要超出病变3～5cm，照射野宽度根据食管软组织阴影或CT扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度6～8cm，后斜野宽度5～7cm，有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量，同时保证靶区内的必要剂量。

(3)照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保护周围正常组织。

一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。

(4)常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为50～70Gy/25～38次/5～7.5周，此为常规分割方式。

(5)非常规分割方式：目前一般采用常规照射，肿瘤剂量30～42Gy/15～23次/3～5周，具体操作为每次1.8～2Gy，每日1次，每周5次，然后给予后程加速超分割放射治疗，具体操作为每次1.5Gy，每日2次，两次之间间隔至少6h，每周10次，剂量为30Gy。

总剂量为60～70Gy。

高龄、全身状况差、晚期病例亦可沿用此种方式。

此外，还可采用连续超分割、连续加速超分割等多种非常规分割方式。

2.食管癌腔内照射 腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量
急剧下降，剂量分布很不均匀，此治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者，或外照射后近期内局部复发及进食困难者，为缓解进食梗阻而行姑息放射治疗。

腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗，它只能是外照射的辅助和补充。

参考点一般设在距源中心10mm处(8～12mm)，腔内照射的总剂量为参考点处以不超过15Gy为好，可分2～3次。

3.三维适形放射治疗及IMRT食管癌 是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法，国内外均在试行。

根据CT扫描勾画肿瘤靶区,进行三维图像重建，给予精确计划设计，采用共面多野或非共面多野照射，此种照射方式的分割剂量及总剂量、照射总疗程时间、脊髓耐受量、两肺的保护价值等，目前正在研究中。

采用此种技术，肿瘤靶区的勾画显得更为重要，最好以常规分割、常用的超分割方式为好，少用单次超大剂量的大分割方式。

此种技术也可作为常规放射治疗技术后期的补充照射。

【结果判断】
【注意事项】
1.食管癌放射治疗疗效 影响食管癌放射治疗疗效的因素很多，肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。

其他因素可有：患者的一般情况、年龄、原发部位、X线病理分型、有无贫血、治疗结束时X线表现、肿瘤本身对放射治疗的敏感性以及放射总剂量等。

进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手术无法切除，有手术禁忌证或本人拒绝手术者，放射治疗时病灶＞5cm者占95%以上。

对于中晚期食管癌放射治疗效果也较差，即使根治放射治疗后，5年生存率一般为5%～10%。

2.放射反应、并发症和后遗症
(1)放射性食管炎：一般在放射治疗剂量达20Gy以后，可出现下咽困难，下咽疼痛和胸骨后疼痛。

(2)放射性气管炎：气管受照射剂量达20Gy以后，即可出现气管炎性反应，产生咳嗽，多为干咳无痰，气管受量70Gy/30～35次/8周，可能出现严重并发症，气管狭窄，多在治疗4～6个月以后发生。

(3)食管穿孔、食管瘘及大出血：因肿瘤外侵，侵及周围器官或血管，放射治疗中或放射治疗后肿瘤退缩明显，而出现严重并发症如穿孔、出血、食管瘘是
难以完全避免的，这并非放射治疗剂量超量所致，食管大出血绝大多数为突发性和致死性的。

(4)放射性肋骨损伤：因后斜野照射时射野内包括肋骨，骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折，多数为几根肋骨同时或不同时骨折，与个体敏感性有关。

(5)放射性肺炎：随着放射治疗技术的改进，放射性肺炎已明显减少，但近几年放化疗同期或序贯应用，使放射性肺炎发生率有所增加。

放射性肺炎多数无明显临床症状，随着CT的日益普及，无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。

(6)放射性脊髓炎：模拟机下定位能够清楚地避开脊髓，放射性脊髓炎发生率为0.8%～3.5%，应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内。

个体放射敏感性高者，脊髓剂量低于耐受剂量也可能发生放射性脊髓炎。

(7)放射性食管狭窄：放射治疗后肿瘤病灶消失，但因局部纤维化、瘢痕形成，在原病变处及照射野内形成食管管腔狭窄，管壁僵硬，从而影响进食，放射性食管狭窄的发生往往与放射治疗前食管癌浸润程度有关，再程放射治疗和腔内放射治疗将会增加放射性食管狭窄的发生率。