第十章补充医疗保险之商业医疗保险
医疗保险政策
扩展阶段
完善阶段
医疗保险政策的主要内容
02
医疗保险费的缴纳标准通常根据个人的收入、年龄、健康状况等因素确定。
保险费标准
缴纳方式
滞纳金
医疗保险费可以通过工资扣除、银行代扣、网上自助缴纳等多种方式进行缴纳。
未按时缴纳医疗保险费的参保人，可能会被收取一定的滞纳金。
03
02
01
医疗保险通常覆盖医疗费用、药品费用、检查费用、手术费用等。
特定病种
部分医疗保险政策会针对特定病种制定特殊的报销规定，如癌症、心脏病等。
医疗保险政策的影响和效果
03
医疗保险政策能够为个人和家庭提供经济支持，减轻因疾病带来的经济压力。
减轻医疗负担
医疗保险政策鼓励人们及时就医，提高早期诊断和治疗的概率，从而提升个人和家庭成员的健康水平。
提升健康水平
医疗保险政策不仅关注身体健康，还涵盖心理健康服务，有助于减少因疾病带来的心理压力。
04
发展商业医疗保险
创新支付方式
促进跨区域就医
加强信息化建设
01
02
03
04
鼓励和支持商业医疗保险的发展，满足不同层次、不同需求的医疗保险需求。
推广按病种付费、按人头付费等新型支付方式，降低医疗成本和提高医疗服务质量。
打破地区限制，实现跨区域就医和医保结算的一体化。
利用信息技术手段，提高医疗保险管理和服务的效率和透明度。
医疗保险政策的挑战和问题
05
人口老龄化
随着人口老龄化的加剧，老年人的医疗需求增加，医疗保险负担加重，导致费用上涨。
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，新的治疗方法和药物不断涌现，导致医疗费用持续上涨。
医疗保险教学ppt课件
2020/12/10
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扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
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提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
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医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
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(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
企业医疗保险相关管理制度
企业医疗保险相关管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险的管理，保障员工的健康权益，根据国家法律法规，结合企业实际，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于本企业所有员工的医疗保险管理。
第三条医疗保险是指企业按照国家规定购买的医疗保险产品，为员工提供基本的医疗保障，因工作、生活等各种原因导致的疾病、伤残等健康问题。
第四条企业医疗保险管理应当遵循公平、公正、便利的原则，最大限度地保障员工的健康权益。
第五条企业医疗保险管理应当积极宣传，让员工充分了解医疗保险的政策、规定和福利待遇，提高员工对医疗保险的认识和重视程度。
第二章医疗保险购买第六条企业应当按照国家规定，购买规范的医疗保险产品，并定期向员工进行通报，包括保险的种类、保障范围、购买金额等相关信息。
第七条企业应当购买合适的医疗保险产品，保障员工的基本医疗需求，包括但不限于住院医疗、门诊医疗、门诊药品等方面的保障。
第八条企业应当按照国家规定向所在地的社会保险管理部门购买医疗保险，确保员工的医疗保险权益得到保障。
第九条企业应当定期向员工提供医疗保险购买的证明文件，包括但不限于保险单、保险合同等。
第十条企业应当建立医疗保险的档案管理制度，确保员工医疗保险的信息得到妥善保管和管理。
第三章医疗保险使用第十一条员工在享受医疗保险待遇时，应当按照企业规定的程序和要求进行医疗保险的使用。
第十二条员工在享受医疗保险待遇时，应当遵守医疗保险产品的规定，如实提供相关的医疗证明和资料，并按时参加相关的医疗检查和治疗。
第十三条员工在享受医疗保险待遇时，如有异议或不满意医疗保险的处理结果，可以向企业人力资源部门提出申诉，企业应当及时受理并处理。
第十四条员工在享受医疗保险待遇时，如因工作、意外等原因导致的疾病、伤残等健康问题，应当及时向企业人力资源部门报告，并提供相关的证明和资料。
第四章医疗保险报销第十五条员工在享受医疗保险待遇时，应当按照企业规定的程序和要求进行医疗保险的报销。
清华大学 医疗保险制度
3、基本医疗社会保险基金的构成
基本医疗保险基金包括那些部分？
1、用人单位缴纳的基本医疗保险费； 2、职工个人缴纳的基本医疗保险费； 3、基本医疗保险费的利息； 4、基本医疗保险费的滞纳金； 5、依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
一、医疗社会保险的对象和范围 ■ 那些企业和人员可以参加基本医疗保险？
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》：
适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。也即企 业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企 业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 及其职工。
适用范围中的企业包括：国有企业，集体所有制企业， 股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企业 及城镇私营企业等。
三、我国医疗保险制度的发展历程
• 公费医疗与劳保医疗阶段 • 对传统医疗体制的改革阶段
传统的医疗保险制度
公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以 及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国 家保险。始于50年代初，后历经改革，但仍存在公 费医疗制度。
劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制 度，属于企业保险。
构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服 务。 我国的支付方式：主要采用前二种方式，也即采用直 接支付和患者报销两种方式。
四、医疗社会保险准许及不予支付的规定
准允支付的项目种类 （1）个人医疗账户当年计入资金的支付范围是：门诊急
诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医 疗保险有关规定购买的药品费用。 （2）个人医疗账户历年结余资金的支付范围是：除（1） 中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室留院观察 统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定 个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定 个人支付的费用。 各地具体有所不同。
补充医疗保险的知识
补充医疗保险的知识在当今社会，医疗保险对于我们每个人来说都至关重要。
除了基本医疗保险之外，补充医疗保险也逐渐成为了人们关注的焦点。
那么，究竟什么是补充医疗保险？它又能为我们带来哪些保障和好处呢？接下来，让我们一起深入了解一下补充医疗保险的相关知识。
一、补充医疗保险的定义补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是指在基本医疗保险的基础上，用人单位或个人根据自身的经济实力和需求，自愿参加的一种补充性医疗保险。
它的目的是为了弥补基本医疗保险在保障范围、报销比例等方面的不足，从而为参保人员提供更全面、更优质的医疗保障。
二、补充医疗保险的类型1、企业补充医疗保险这是由企业自主举办或参加的一种补充医疗保险形式。
企业可以根据自身的经济状况和员工的需求，为员工购买商业补充医疗保险，或者建立企业内部的补充医疗保险基金。
企业补充医疗保险的资金来源通常是企业的福利费用，部分也可能由员工个人缴纳一定的费用。
2、商业补充医疗保险由商业保险公司提供的医疗保险产品，个人可以根据自己的需求和经济能力选择购买。
商业补充医疗保险的保障范围和报销比例各不相同，有的侧重于重大疾病的保障，有的则涵盖了门诊、住院等多个方面的医疗费用报销。
3、社区补充医疗保险一些社区组织为居民提供的补充医疗保险，旨在提高社区居民的医疗保障水平。
这种保险通常具有一定的区域性和针对性，保障内容和费用标准也会根据社区的实际情况而定。
三、补充医疗保险的作用1、提高医疗保障水平基本医疗保险在报销范围和比例上存在一定的限制，而补充医疗保险可以在基本医保的基础上，进一步扩大保障范围，提高报销比例，减轻参保人员的医疗费用负担。
2、应对重大疾病风险重大疾病往往需要高额的医疗费用，即使有基本医保的报销，个人仍可能面临巨大的经济压力。
补充医疗保险中的重大疾病保险可以在确诊重大疾病时给予一次性的赔付，帮助患者及时获得治疗资金，缓解经济困境。
3、保障特殊医疗需求比如一些高端医疗服务、进口药品、自费诊疗项目等，基本医保可能无法覆盖，而补充医疗保险可以根据合同约定进行报销，满足人们对特殊医疗服务的需求。
第10章 医疗保障制度
第十章 医疗保障制度
一、医疗保障制度概述一、
医疗保障制度概述
二、我国城镇职工医疗保 障制度 三、新型农村合作医疗制 度
一、医疗保障制度概述
1.医疗保健制度概念： 是指一个国家或地区筹集、分配和使用卫生资源， 为人们提供医疗、预防、保健等服务的方式与规 定，是社会保障制度的重要组成部分。 理解： a 医疗保障制度包括医疗卫生机构服务方式和医疗费 用的负担方式；b 是一个国家维护人民健康，促 进社会进步与发展的重要社会保障制度； c 一个 国家的社会保障制度是由国家的政治制度决定的； d 医疗保障制度随着社会发展不断变化和完善。
二、我国城镇职工医疗保险制度
第二、医疗制度管理和服务的社会程度低，覆盖面窄 公费、劳保医疗的对象仅为政府机关，事业单位 和全民所有制，部分集体所有制职工，城镇的其他 劳动者和居民确没有医疗保障。 第三、缺乏合理的资金筹措机制： 企业、生产状况不同，医疗费用负担不一，造成 劳动医疗在不同企业的差异；部分困难企业难以负 担；不同事业单位公费医疗费用也有很大差异。
二、我国城镇职工医疗保险制度
5.实施医疗保险制度改革的成效 （一）有效地遏制了医疗费用上涨过快的势头。 （二）从根本上打破了职工医疗费用安全，由国家用人单位包 揽的格局。 （三）建立新型的医患双方制约机制。 （四）增强了职工抵御疾病风险的能力。 6.改革过程中出现的重要问题及改善措施 （一）提高对医疗保险制度改革的认识 （二）认真落实属地化原则 （三）保障基本医疗兼顾特殊医疗 （四）搞好医疗卫生体制的配套改革，加强医疗机构的管理。 7.医疗保险的运营管理（略）
二、我国城镇职工医疗保险制度
b 试点：1994年元月18日国务院召开医疗保险专题会 议确定：江西省九江市和江苏省镇江市进行试点， 并于1995年1月1日正式实施；在两江试点的基础， 1996年5月国务院决定在全国57个城市扩大试点。 c 推广：1997年11月26日国务院召开全国城镇职工医 疗保险改革工作会议，作出了《国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求全国医 疗保险制度从1999年初开始动从2000年起全面实施， 标志着我国城镇职工医疗保险制度进入一个新的阶 段。
补充医疗保险怎样买
内容介绍
通过简单操作，介绍如何通过支付宝进行医疗保险的购买操作过程。
方法/步骤
在手机上打开【支付宝】应用APP， 如下图所示。
方法/步骤
在打开的【支付宝】应用首页，选择 打开页面右下角【我的】，如下图所 示。
方法/步骤
在打开【我的】页面，选择打开【蚂 蚁保险】菜单选项，如下图所示。
方法/步骤
进入【蚂蚁保险】页面，选择打开 【健康】菜单选项，如下图所示。
方法/步骤
进入【好医保】页面，从页面中提供 的医保项目，选中并点击【立即投 保】，如下图所示。
方法/步骤
进入选中的【好医保】项目的投保操 作页面，即可根据页面提示进行医疗 保险的购买操作过程。如下图所示。
方法/步骤
总结： 1，手机上打开【支付宝】；
谢谢观看
《买保险就这么简单》是2019年6月中国铁道出版社出版的图书，作者是图影。
参考资料：商业补充医疗保险
商业补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，保险人根据自身意愿，与保险公司签订关于医 疗保险的合约，商业补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要 组成部分ห้องสมุดไป่ตู้补充医疗保险分为商业补充医疗保险和社保2种。
2，在【支付宝】页面，打开【我 的】； 3，在【我的】页面，打开【蚂蚁保 险】； 4，在【蚂蚁保险】页面，打开【健 康】；
5，在【好医保】页面，选择具体医 保
方法/步骤
项目，点击【立即投保】； 6，即可进入选中医保项目的购买操作过程。
参考资料：乌海市医保局
乌海市医保局是乌海市医保局站。
参考资料：买保险就这么简单
补充医疗保险怎样买
名词解释：医疗保险
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会 保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后， 由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。 基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使 患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致 贫”。 2019年3月，国务院办公厅印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意 见》，2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
医院医保内部控制制度
医院医保内部控制制度为规范医院医疗保险管理，加强内部控制，保障医保基金的安全和有效使用，本规定适用于我院所有医疗保险相关工作。
第二章、医保科工作制度医保科是医院医疗保险管理的核心部门，其主要职责是负责医保基金的收支管理和医保政策的实施。
医保科应建立完善的工作制度，确保医保工作的规范化和高效化。
第三章、医保科工作职责医保科的职责包括：制定医保工作计划和预算，审核医保报销申请，管理医保基金收支，制定医保政策，开展医保宣传等。
医保科应根据实际情况，合理分配工作任务，确保医保工作的顺利开展。
第五章、基本医疗保险就医管理规定为了保障基本医疗保险参保人员的权益，规范就医管理行为，本规定对基本医疗保险参保人员的就医管理进行了详细规定，包括就医方式、就医流程、医保报销等方面。
第八章、医保病历管理制度医保病历是医保报销的重要依据，为确保医保病历的真实性和完整性，本规定对医保病历管理进行了规定，包括病历书写要求、病历审核程序、病历保存等方面。
第九章、医保处方管理制度医保处方是医保报销的重要依据，为确保医保处方的真实性和合法性，本规定对医保处方管理进行了规定，包括处方开具要求、处方审核程序、处方保存等方面。
第十四章、医疗保险结算制度医疗保险结算是医疗保险管理的重要环节，为确保医疗保险结算的准确性和及时性，本规定对医疗保险结算管理进行了规定，包括结算程序、结算标准、结算审核等方面。
第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度为了加强医疗保险政策的宣传和培训，提高医院医疗保险管理人员的业务水平，本规定对医疗保险政策宣传和培训进行了规定，包括宣传方式、培训内容、培训对象等方面。
第十六章、住院患者医疗保险管理制度住院患者医疗保险管理是医院医疗保险管理的重要环节，为确保住院患者医疗保险管理的规范化和高效化，本规定对住院患者医疗保险管理进行了规定，包括住院管理流程、住院费用报销等方面。
一、在患者就诊时，需要认真核对其身份和参保情况。
如果发现患者身份与参保情况不符，应告知其不能以医保身份开药或接受诊疗，严格把关，防止冒用或借用医保身份进行违规行为。
中华人民共和国社会保障法(全文)
中华人民共和国社会保障法(全文) 中华人民共和国社会保障法(全文)目录- 第一章总则- 第二章社会保障基金- 第三章基本养老保险- 第四章基本医疗保险- 第五章失业保险- 第六章工伤保险- 第七章生育保险- 第八章职工基本医疗保险- 第九章城乡居民社会养老保险- 第十章社会保险待遇- 第十一章社会统筹与服务- 第十二章法律责任- 第十三章附则第一章总则本法为保障全体公民的社会保险权益，规定社会保险的制度和运行机制，促进社会保险事业的发展，维护社会稳定，加强社会保障工作与经济建设协调发展的关系。
第二章社会保障基金第一节建立和使用第一条为满足公民社会保险待遇支付的需要，建立统一的社会保障基金。
第二条社会保障基金主要来源于以下几个方面：- 社保费的缴纳- 国家财政补助- 社会捐助及其他合法来源第三条社会保障基金用于支付社会保险待遇、保障社会保险经办机构的运行费用、开展社会保险事业以及其他用途。
第二节收入与支出管理第四条社会保障基金的收入使用应当公开透明，经济合理，依法使用。
第五条国家对社会保障基金的收入和支出进行动态管理和调节，确保收支平衡。
第三章基本养老保险第一节基本养老保险制度第六条建立和完善基本养老保险制度，实行社会化、个人化、市场化的养老保险制度。
第七条养老保险制度包括企业职工基本养老保险、机关事业单位基本养老保险、城镇居民基本养老保险等。
第二节养老金待遇第十条基本养老保险参保人员享受基本养老金待遇。
第十一条基本养老金待遇按照一定的比例和标准确定，并根据参保人员的缴费年限、工资水平、退休年龄等因素进行计算。
第四章基本医疗保险第一节基本医疗保险制度第十二条建立和完善基本医疗保险制度，实行个人缴费、政府补助的医疗保险制度。
第十三条基本医疗保险制度覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民等不同人群。
第二节医疗保险待遇第十六条基本医疗保险参保人员享受基本医疗保险待遇。
第十七条基本医疗保险待遇包括医疗费用的报销和给付、门诊费用的报销和给付等。
医院医保内部控制制度
医院医保内部控制制度医保内部控制制度第一章总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
第二章医保科工作制度医保科应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保工作的顺利进行。
第三章医保科工作职责医保科主要负责医疗保险的管理和服务工作，包括参保管理、医疗费用审核、医疗费用结算等。
第四章基本医疗保险管理规定医院应当认真核对病人身份，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
对于不能确认外伤性质、原因的病人不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。
门急诊医生应当如实记录病史，严禁弄虚作假。
第五章基本医疗保险就医管理规定住院病人应当在规定时间内提供医疗卡和相关证件。
医院应当严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
第六章计算机系统管理员职责计算机系统管理员应当严格遵守相关规定，确保医疗保险信息系统的安全和稳定运行。
第七章门诊医保结算工作人员职责门诊医保结算工作人员应当认真核对病人身份，确保医保结算工作的准确、及时。
第八章医保病历管理制度医院应当建立医保病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确。
第九章医保处方管理制度医院应当严格按照《处方管理办法》有关规定执行，确保处方的合理、规范。
第十章医保特殊病门诊就医管理规定医院应当建立医保特殊病门诊就医管理规定，确保特殊病人的就医管理工作的顺利进行。
第十一章医保病人身份核对制度医院应当建立医保病人身份核对制度，确保病人身份的真实、准确。
第十二章医保管理联席工作制度医保管理联席应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保管理工作的顺利进行。
第十三章医疗保险病历、处方审核制度医院应当建立医疗保险病历、处方审核制度，确保病历和处方的真实、准确。
第十四章医疗保险结算制度医院应当建立医疗保险结算制度，确保医疗保险结算工作的准确、及时。
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1
第十章 补充医疗保险
之 商业医疗保险
2
章前案例一
某市补充医疗保险的实施方案如下：意外伤害部分的保额为万元 ，被保险人死亡或伤残等级为规定的一级伤残时万元全额支付，二至 七级按照伤残表的规定百分比支付。住院费用保险保额为元，门急诊 保险保额为元，住院起付线元，门诊起付线元,被保险人在发生门诊和 住院医疗费用时有元的免赔额，剩余部分按照比例报销。下面举出几 个实际例子：
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系
区别 保障对象不同； 权利与义务关系不同； 法律基础不同； 宪法、劳动合同法、社会保险法；合同法、民法、保险法 资金来源不同。
11
商业医疗保险概述
联系 实施方式的互补； 服务对象的互补； 资金来源的互补； 医疗保障层次的互补。
12
第二节 我国商业医疗保险的起源与发展
我们为小李算一笔账：
他购买的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”对于一般住院的保
险责任：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，
给付值等于实际医疗费用的一般住院保险金，每一保险期间内，累计
补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险
和商业医疗保险的责任范围是一致的，自费部分都要小李自己支付，
8
第一节 商业医疗保险概述
一、商业医疗保险的基本概念与作用
基本概念 商业保险组织根据医疗保险合同约定，以人的身体为保障对象
，向投保人收取保险费，建立保险基金，对于合同约定的医疗 事故因其发生所造成的医药费损失承担给付保险金责任的一种 合同行为。 “商业医疗保险”“商业健康保险”？ 作用 对于已经受基本医疗保险保障的个人，商业医疗保险是其有益 补充； 商业医疗保险可以在基本医疗保险领域发挥积极作用。
4
章前案例一
.住院费用未达到社保起付线元的案例 王先生在社保定点医院住院共花费元，按照补充医疗保险合同约定， 保险公司将支付（）×元，个人承担费用为元，假如王先生未参加补充医 疗保险元是完全由个人来承担的。 .住院费用超过元的案例 王先生在二级社保定点医院住院共花费元（该市住院报销比例为）， 社保报销为（）× 元，个人承担部分为元，王先生的保额为元，那么王先 生的报销比例为（）×元，王先生在这里住院中只需承担元，假如王先生 未参加补充医疗保险则个人承担费进了医院，住院医疗费花掉了元，其中有元医疗费 属于社会医疗保险报销范围，元医疗费属于自费部分。社会医疗保险 为他报销了元，由于他购买了保额为元的某保险公司的“住院医疗 （费用型）个人医疗保险”，所以保险公司还要给他一定的补偿。在 该保险公司理赔时，他意外地发现，如果他购买该公司的另一款产 品——住院医疗保险特约，只需缴纳较少的费用，就可以获得更高的 赔偿。
9
商业医疗保险概述
二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系
区别 性质不同； 强制性、互助共济性和基本保障性；自愿、盈利、选择性 实施方式不同；
经办主体和管理特征不同；
给付标准依据和保障水平不同； 基本保障，一般较低，利于低收入；“多买多保，少买少保
，风险选择”，利于高收入阶层
10
商业医疗保险概述
这样，这款产品的报销基数是社会基本医疗保险未报销部分，即元，
报销×元，小李最后总报销额度为元，自费元。
6
章前案例二
如购买“住院医疗保险特约”，该款产品的保险责任：被保险人因疾病住院治疗 本人支付治疗费用超过免赔额元以上的治疗费用，该公司在保险单所列明保险金额的限 额内分档（元报销，元报销）按治疗费用×（被保险人自付比例）给付。这样赔偿基数 是元，除元免赔额，适用两档赔偿比例：×元，×元，加上医保报销元，理论上，小李 可获得元赔偿，但根据规定不能超出实际住院开支，另外，元医药费需要自付，最后小 李获得赔偿金达元，比上款多元。而且“住院医疗保险特约”比“住院医疗（费用型） 个人医疗保险”还要便宜，同样购买元的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”需付元 ，而“住院医疗保险特约”只需元。
一、萌芽阶段（年以前）
我国商业医疗保险的发展同整个保险业的发展基本一致； 自世纪年代初国内保险复业时期，商业医疗保险才真正意义上
开始出现； 中国人民保险公司年开始试点“上海市合作社职工医疗保险”
； 这一时期，居民对商业医疗保险的需求不大，保险市场是以财
产保险为主，产寿险混业经营，医疗保险只是作为一种附属品 来经营。
.门诊费用未达到社保起付线元的案例 王先生在社保定点医院门诊共花费元，按照补充医疗保险合同约 定，保险公司将支付（）×元，个人承担部分为元，假如王先生未参 加补充医疗保险，则元是完全由个人来承担的。
3
章前案例一
.门诊费用超出社保起付线元的案例 王先生在社保定点医院门诊共花费元，保险公司支付费用为两方 面，第一是补充医疗保险支付的，由社会保险规定的元起付线内的支 付（）×元，按照社会保险规定超过元的部分报销比例为，社保支付 （）×元，余下元由补充医疗保险公司按照的比例支付即×元，在这 次费用为元的医疗中保险公司共向王先生报销了元，社保支付了元， 王先生个人承担元，如果王先生未参加补充医疗保险个人承担费用为 元。
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我国商业医疗保险的起源与发展
二、初步发展阶段（）
这一阶段传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险 制度正在探索之中，为商业医疗保险的发展提供了广阔的发展空 间；
保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在； 产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋
人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人 寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度； 这一阶段的特点是重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大 险种。
通过这个案例发现：参加社会医疗保险和没有参加社会医疗保险的居民，所需要 的商业医疗保险的类型是不同的，所以居民在投保商业医疗保险前一定要考虑如何将社 会医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。
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目录
第一节 商业医疗保险概述 第二节 国内商业医疗保险的起源与发展 第三节 商业医疗保险承保核保与理赔 第四节 商业医疗保险客户服务