心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展
非体外循环冠脉搭桥术86例临床分析
血 流 动 力 学 的影 响 ， 血 压 平 稳 ， 术 得 以顺 利 进 行 。远 端 吻 使 手
合 口用 ７ —０滑线 、 端 吻 合 口用 ６—０滑 线 连 续 缝 合 ， 鱼 精 近 用 蛋 白 中和 肝 素 ， 检查 无 出血 后 放 置胸 腔 引 流 管 ， 规逐 层 关 胸 。 常
Ｏ Ｃ Ｂ ６例 ， 将 其 临床 资 料 回顾 性 分 析 如 下 。 Ｐ Ａ Ｇ８ 现 １ 临 床 资 料
本 组 应 用 左 乳 内 动脉 加 大 隐 静 脉 搭 桥 者 ８ ４例 ， 用 大 隐 单 静 脉 搭 桥 者 ２例 ； 桥 数 ２ ４ ３ １ 搭 ～ （ ．７±１８ ） ／ ， 中 搭 ２ ．３ 支 人 其 支桥 １ ０例 ， ３支 桥 ６ 搭 ６例 ， ４支 桥 １ 搭 ０例 。７ ８例 采 用 序 贯
吻 合 。冠 状 动 脉 内膜 剥 脱 ２例 。 １例 患 者 需 要 Ｉ Ｂ Ａ Ｐ辅 助 循
环 。平 均 吻 合 时 间 ３ ． ｎ 术 后 患 者 常 规 应 用 硝 酸 甘 油 、 ８ ６ｍｉ。 ８ 例 患 者 中男 ６ ６ ４例 ， ２ 女 ２例 ； 龄 ４ ～８ 年 ０ ０ 小 剂 量 的 正 性 肌 力 药 物 和 肝 素 ， 情 应 用 合 贝 爽 。呼 吸机 辅 酌 助 呼吸 （ ．±２２ｈ在 ＩＵ 治疗 （９２ ．）， 院 （３２ ２ ４ ８２ ．） ， Ｃ ３ ．±４６ｈ住 １． ± ． ） ｄ 术 后 心 绞 痛 症 状 明显 缓 解 ， 功 能 由术 前 的 Ⅲ ～ Ⅳ 级 改 善 ； 心 为 ０ Ｉ级 ， 活 质 量 较 术 前 明 显 提 高 。术 后 无 再 次 开 胸 ， ～ 生 术 后 出 现 低 心 排 综 合 征 ８例 （ ％ ）应 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 （— ９ ， Ｉ Ａ Ｐ 治 疗 １ （ ％ ）发 生 快 速 心 房 纤 颤 ３ Ｂ ） 例 １ ， ４例 （ ０ ） 胸 腔 ４％ 、 积 液 ８例 （ ％）肺 功 能 不 全 ４例 （ ％） 脑 合 并 症 １ （ ％） ９ 、 ４ 、 例 １ 、 肾 功 能 不 全 ２例 （ ％） 死 亡 ２例 （ ％） 其 余 患 者 康 复 出 院 。 ２ 、 ２ ，
不停跳冠脉搭桥术介绍
不停跳冠脉搭桥术介绍一、历史回顾心脏外科在世界范围内的广泛开展主要得益于体外循环技术在临床的应用。
在20世纪50年代末, 体外循环技术尚未广泛应用, 冠状动脉旁路移植术( 简称“冠脉旁路移植术”) 和冠状动脉内膜剥脱术都是在跳动心脏上完成,Sabiston 于1962 年完成首例大隐静脉与右冠状动脉的旁路移植, Garrett、Dennis、DeBakey 1964 年完成左冠状动脉与静脉的旁路移植都是在非体外循环条件下进行的。
1968 年以后, 随着体外循环技术和心脏停搏液的广泛应用, 因其可提供安全、舒适的手术环境――静止、无血的手术野和吻合部位容易暴露――并且有相对低的并发症而被广泛使用，心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass,CPB)成为冠状动脉旁路术的金标准，1970年在伦敦召开了第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位使用IMA 搭桥的先驱者苏联Kolesov都参加了此次大会。
Favaloro报道了当时世界上最多的CABG例数(570例)，Kolesov介绍了用IMA移植治疗冠心病的经验。
可以说那届大会给全世界的医生展示了CABG，推开了它在世界范围内应用的大门。
冠脉旁路移植手术无论从数量上和技术上都得到飞速发展。
体外循环心脏冷停跳冠状动脉旁路移植术在过去的30 多年成为一种安全易行的常规手术, 并取得了良好的短期和长期的疗效。
上海仁济医院心胸外科薛松但在巴西、阿根廷等国的一些外科医师可能因为经济等原因一直坚持了非体外心脏不停跳旁路移植手术(off-pump coronary artery, OPCAB),Benetti和Buffolo分别于1991年和1996年报道了2000例和1200例，并取得了良好的临床效果，手术后的血管造影结果显示, 非体外循环组和体外循环组的病人移植血管的通畅率无明显差异, 但是避免了体外循环对机体的损伤。
虽然在20 世纪80 年代心肌保护有了较大的发展, 冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤, 体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应, 造成重要器官损伤。
冠心病心功能不全急症非体外循环冠脉旁路移植术二例
钳 下完成吻合 ， 旁路移 院 ， 绞 痛 消 失 ， 期 效 果 良好 。 术 ３ｄ出 心 近
例 ２ 女 ，ｌ 。体质量 ６ ，主因间断心前 区疼痛 １ ７岁 Ｏ
个 月 余 ， 重 ７ｄ 于 ２ ０ 年 １ 月 １ 加 ， ０ ８ １ １日入 院 。人 院诊 断 ： 冠 心 病 、 功 能 不 全 、 旧 性 脑 梗 死 、 发 性 高 血 压 ２级 、 尿 心 陈 原 糖 病 。 超 声 心 动 图 ： 心 室 舒 张 末 内 径 ４ Ｆ， 室 射 血 分 数 左 ６ＣＩ左 ｉ ０ ， 动 脉 收缩 压 ３ ｎ Ｈ 。床旁 胸 片 ： 淤 血 改 变 。 电 ３５ 肺 ５Ｉ ｌ ｇ ｎ 啼 心 图 ： 肌 缺 血改 变 。冠 脉 造 影 ： 降 支 ９ ％狭 窄 ， 心 前 ９ 回旋 支 ９ ％ ５ 狭 窄 ， 冠状 动 脉 ９ ％狭 窄 。 浆 Ｂ型 钠 尿肽 水 平 １ ４ ｇ 。 右 ０ 血 ０ ／ ０ ｎＬ
脉旁路移植 术， 结果 报告 如下 。
１ 病例 报 告
活心肌检查越来越普遍地用 于预测再血管化的效果。本组 ２
例 患 者 未 做 心 肌 存 活 数 量 的 检 查 ， 患 者 冠 脉 造 影 检 查 虽 ２例 然狭 窄很严重 ， 血管没有 完全闭塞 ， 但 同时 反 复 发 作 的心 绞
断： 冠心 病 、 急性 心内膜下心肌梗 死 、 心功能不 全 、 旧脑梗 陈 死、 原发性高血压 ３ 。超声心动 图 ： 级 左心室舒 张末 内径 ５ ７
ｃ ／１ ， １
于 ０４ ． Ｏ的存在休 眠心肌 的患者冠 脉旁 路移植术后 几个月复
查 左 心 功 能 会 有 明显 的改 善 或 恢 复 正 常 Ｉ “ 。
例 】 女 ，２岁。体质量 ５ ｇ 主囚胸闷 、 气 ６年余 ， ６ ５ｋ ， 憋
非体外循环冠状动脉旁路移植术
ＯＰ ＡＢ手 术 自 １６ Ｃ ９４年 由 Ｋｏｅｓ［ 最 先 报 道 ｌ ｖ１ ｓ 后， 因其适 应症 受 病 人 靶血 管 的 选 择 、 科 医 师 和 麻 外
１２ 手术方法 ．
（） Ｐ Ａ １ Ｏ Ｃ Ｂ在全身麻 醉、 气管插管
醉医师的技术掌握程度、 必备特殊器械不足等 原因，
型 中能 减低 目标 血管 局部 跳动 的 幅度 ， 为手 术 提 供 一
合， 再依次对右冠状动脉后 降支 、 对角支和缘支进行 搭桥。在显露纯缘支和后 缘支时 ， 采用头低 足高位 ， 让心脏尽量转向右侧 ， 有助 于显露 ， 减少搬动心脏对 血液动力学的影响 ， 在升主动脉侧壁钳下完成近端吻 合 ， 人 心包 引流管 。 放
１ 资料 与方 法
２ １ ＯＰ ＡＢ手术 ． Ｃ
８ 中 ７ 顺利 完 成 ＯＰ ＡＢ手 例 例 Ｃ
术 ， 例因术 中循环不稳定改 为体外 循环 完成 手术， １ 术后 １个 月 出 院。７例 在 手术 后 ４ １ （ 均 ４ ９ ～ ４ｈ 平 ．
ｈ 顺利 拔 除气 管插 管 ， 腔 引流量 １０ ６０ｍｌ平 均 ） 胸 ０ ￣ ０ ， ２０ｍｌ 术 后常规 用小剂 量 多 巴胺 加 多 巴酚 丁 胺 、 ０ 。手 硝 酸甘 油维 持 ２ ～ ４ ， ４ ８ｈ ７例 患 者 术 后 心 绞 痛 均 消 失， 术后 １ ￣１ （ 均 １ ） 院 ， 活 质 量 明显 提 ０ ６ｄ平 Ｏｄ 出 生 高。 ２ ２ 病例 随 访 ． 全 组 病例 出 院 时 Ｅ Ｇ 检 查 心 肌 缺 Ｃ 血 程度 均有 改善 ， 术后 １ ～６个月 Ｅ Ｆ检查 最 低 １例 由 ３ 上 升 到 ５ ， ５例较 术前 上 升 ５ ～ １ ， ２ Ｏ 有 Ｏ ２例 无 变化 。术后 １ ～３年 内 ， 例 三 维 Ｃ 显示 移 植 血 管 ５ Ｔ 桥 通 畅 ９ ， Ｏ ２例失 访 。
非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术一例分析
［］蒋 国彦 ．主编 ．糖 糖尿 病学 ．北 京 ：人 民卫 生 出 版 １
社 ．１ ９ ，９ １ ２ ９ ９８ ：９ ～１ ３
［ ］中华糖尿 病学 会编制 ．糖尿病 基层医生 培训教材 ．６ ２ ８
迷 ．新 医 学 ．１ ９ ；２ （ ） ：７ ９ ５ ６ ４ １６
［ ］陈灏珠 ．主编 ．实 用 内科 学 ．北 京 ：人 民卫 生 出 版 ５
社 ． １ ９ ８ ６～８ ８ ９ ８： ５ ５
● ●● －◆ ●・ ● ＿ ● ● ● －● ， ● ・ ● ● ●－ ● － ● ・ ● － ◆ ＿・ ◆ ● ● ＿● ＿－ ・ ● ◆ ＿● ＿． １ Ｉ － － ｏ ＿
度 ，１ ～２ ｍｕ Ｌ 。 当 血 液 胰 岛 素 浓 度 １ｍｕ Ｌ时 已 能 抑 制 ０ ０ ／… ０ ／ 糖 原 分 解 ，２ ｍｕ Ｌ时 可 以 抑 制 糖 原 异 生 ， ３ ｍｕ Ｌ 时 可 抑 制 ０ ／ ０ ／
诱发心衰 。糖 尿病 酮症 酸 中毒 患者 的体 液 部分 一 半来 自细胞 内液 ，补充细胞 内液 需 要 游离 水 ，但 应用 等 渗 氯化 钠 液不 能
维普资讯
中华 医药荟萃杂志 ２ ０ 年 １ ０２ Ｏ月第 ５ 期第 １ 卷 Ｃ ｉ ｓ Ｍｅ ｉｎ ｏ ｕ ． ０ ， ｏ ， ｏ５ ｈ ｅ ｄｃ ｅ ｃｓ２ ２ Ｖ ｌ Ｎ ． ｎｅ ｉ Ｆ ０ ｌ
胰 岛素总用 量 ５ ０±１ ． 位 ，血糖 平 均 每 小 时 下 降 速 度 ４． １ ８单
～
７ ７
［ ］刘燕 ．陈上 云 ．劳干诚 ．糖尿 病酮症酸 中毒患 者液体 ３ 平衡 紊乱的 观察 ．中国糖尿病杂志 ２ ０ ，２ ２ ０ ０ ：９
OPCAB治疗重症冠心病疗效观察
低心排血量综合征 ｌ ， ９例 肾功能不全 ｌ ， ２例 脑梗 死 、 出血 ７例 ， 骨裂 开 ２例 ， 骨 骨 髓 炎 １例 。 脑 胸 肋 经治疗 后均痊 愈 。
３ 讨论
Ｏ Ｃ Ｂ避 免 了体外循 环 、 温 和心 脏停 搏 及 缺 ＰＡ 低 血 再灌 注损伤对 机体 器 官 功 能损 害 ， 少 了手 术创 减 伤， 术后 出血 和脑 部 并 发症 发 生 明显 减 少 ，缩 短 了
血管移 植物 。一般先 做左 乳 内动 脉 与左 冠状 动脉 前
降支的吻合 ， 其余的静脉血管桥先做主动脉吻合 口， 再做冠 状动 脉吻 合 口。先 做 钝 缘 支 、 角支 等 左 心 对
的血管 吻合 ， 做 右 心血 管 的吻合 。乳 内动 脉 及 静 再
１１ 临床资料 本组男 ３２例、 ７ 岁 ， ． ８ 女 ８ 年龄 ５ ２— ８ 。Ｎ Ｈ ２岁 Ｙ Ａ心功 能分级 Ⅱ级 ８ Ｏ例 ，Ⅲ级 ３５例 ， ０ Ⅳ级 ７ ５例 。无 心 绞痛 症 状者 ２ ８例 ， 不稳 定 性 心 绞 痛 １２例 ， ３ 稳定 性 心 绞 痛 ９ ２例 ； 性 心 肌 梗 死 １８ 急 ４ 例， 陈旧性心肌梗死 ６ 例 ， Ｏ 合并二尖瓣 和（ 主动 或） 脉瓣病变 １４例 ， １ 心肌梗死后室壁瘤 ５ ８例， 急性心 肌梗死合并血流动力学不平稳 ８ ２例， 均为广泛性透 壁前壁心肌梗死。其 中 ３ ８例合并室间隔穿孔。内
全组 ４０ ６ 例病例均在非体外循环下完成手术 ， 搭 桥 １～ ５支 ， 均 ３ １支 。术 后心 绞痛症 状全 部 缓 平 ． 解 ， 院时间 １ 住 ５—４ ， 均 ２ ． 。病 死 率 为 ２ｄ 平 ３５ｄ
２６ ％ （２４０ ， ． １ １／ ６ ） 死亡 原 因为 术后 低 心 室 排 血 量综 合征 ４例 、 跳 骤停 或 心 室颤 动 ５例 ， 出血 １例 、 心 大 肾功 能衰竭 １ 、 例 呼吸 衰竭 １ 。术 后 心 肌梗 死 ｌ 例 ０ 例 ， 重心律 失常 （ 严 室性 心动 过速 、 室 颤动 ）８例 ， 心
165例非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术的临床观察
敏感。Ｂ超下温盐水复位 避免 了 Ｘ线 照射 对患儿 的影响 ， 复
位率高 ， 以从横 、 可 纵两 个断面对套 叠的包块 进行动态 追踪 ， 不易发生穿孔 ， 疗效肯定 ， 并发症少 、 安全 ， 患儿及 医生易于接 受 ， ，Ｌ 是ｄ Ｊ 肠套叠非手术 复位一种很有 前途的诊疗方 法 ， 得 值
—
９ ｍｍＨｇ Ｒ Ｐ＜１ ０ ０。 ５ ，Ｐ ２０
粥样硬 化病 ， 劳力性 心绞 痛 ６ ８例， 不稳 定心 绞痛 ９ ７例 ， 有 伴 陈旧性 心肌梗死 ８ ６例。左心室射 血分 数 ４ ％ 一６ ％１３例 ， ０ ｏ １
＜Ｊ ５ ４ ％ ２例 。术 前 行 冠 状 动 脉 和 左 心 室 造 影 ， 右 冠 状 动 脉 Ｄ 左
杨宇］
１５例 非体外 循 环 下心脏 不停 跳 冠状 动脉搭 桥 术 的临床观 察 ６
喻书波 ， 徐 勇 （ 吉林省柳河医院 ， 吉林 柳 河 １５ ０ ） ３ ３０
［ 关键词 】 非体外循环 ； 心脏不停跳 ； 冠状动脉搭桥术
我院对 １５ ６ 例非体外循环下心脏不停跳患者行冠状动脉
胞 减少 ， 对人 的 甲状腺 、 性腺均 有所影 响 ， 而且儿 童对 此更为
１ １ 一般资料 ：０例肠套 叠患儿 中 ， ４ ． ７ 男 ７例 ， ２ 女 ３例 ， 男女
比例 ２ １ ： 发病年 龄 ３个 月 一６岁 ， 以 内占 ７ ％。呕吐 占 １岁 ５
５％ ， 占 ６％ ， ７ 血便 ７ 腹部触及包块 ７％。 ７ １２ 方 法 ： ． 仪器 为 Ｘ ２ Ｋ ０型 智能 灌肠 整 复仪 ， Ｂ超 为 Ｌ — Ｗ
１ 临床 资料
年可见” 。婴 儿肠 套 叠 绝大 多数 不 伴 器 质性 病 变 ， ｊ 只有 约 ２ 一 ％为器质性病 变引起 。春季 发病 率高 ， 能与上 呼吸 ％ ５ 可 道感染及淋 巴结病毒感染有关。喂养方法和饮食 结构突然改 变， 也可能是发病诱 因 。婴幼儿 胃泌素分泌增 高 ， 其原 因为 ２个 月 一１岁组 胃泌素值最 高 ， 胃泌 素有 营养作用 ， 营养较好 的婴幼儿血清胃泌 素水平 较高 ， 雌激 素对 胃泌 素 的分 泌有 抵 制作用 ， 以女婴 发病率较 低。 经 两组 比较后 发现 ， 所 Ｘ线 组 虽然 复位压力相 对小 ， 易穿孔 ， 但 操作 时间长 ， 儿及 医生 均 患 受到 Ｘ线照射 ， Ｘ射线对人体 最大 的影响 是可能会 造成 白细
25例老年患者非体外循环下冠状动脉旁路移植术体会
围 手术 期 处 理 ：１术 前 给 予 扩 冠 、 凝 、 少 心 肌 耗 氧 、 （） 抗 减 控 制 心 绞 痛 发 作 、 善 心 功 能 等 治 疗 。 （ ） 中 维 持 收 缩 压 改 ２术 在 ９ （ — ｏ １３ ｋ ａ ， 均 动 脉 压 在 ６ Ｏｍｍ Ｈｇ １ｍｍ Ｈｇ ． Ｐ ） 平 ３ ５
（ ＹＨＡ） Ｎ Ｉ～ Ⅱ级 ２ Ｏ例 ，Ⅲ级 ５例 。
（） 中 、 后 并 发 症 处 理 ： ５例 患 者 中 ， 中 、 后 有 ３例 ５术 术 ２ 术 术 出现 心功 能 不 全 ， 过 调 整心 脏前 、 负 荷 ， 用 正 性 肌 力 药 通 后 使 物 ， 化心率 ， 善组织供氧 ， 优 改 纠正 酸 中 毒 及 应 用 主 动 脉 内球 囊 反 搏 辅 助 等 措 施 ， 功 能 分 别 于术 后 ２ ～４ 心 Ｏ ８ｈ得 以 改 善 ， 主 动 脉 内球 囊 反 搏 是 一 种 安 全 有 效 的 循 环 辅 助 方 式 ， 极 应 积 用于高危冠心病患者 ， 明显提高治疗效果 ｌ。 可 ｊ ］ 冠 心 病 术 后 最 常 见 的 心律 失 常 是 心 房 颤 动 ， 期 发 生 心 早 房 颤 动 的 常 见 原 因是 血 容量 不 足 或 电 解 质 紊 乱 ， 心 房 颤 动 对 的治疗我们常规使用胺碘酮转 复 ， 同时 监 测 动 态 心 电 图 。有 人 认 为 术 后 早 期 应 用 胺 碘 酮 和 ｐ 体 阻 滞 剂 是 降 低 冠 状 动 受 脉旁路 移植术后心房 颤动发生 的标 准治疗 ， 无禁忌 证 ， 若 术 后 应 早 期 使用 ｐ受 体 阻 滞 剂 ， 危 患 者 应 预 防 性 使 用 胺 碘 高 酮 ｌ 。本 研 究 术 前 有 ５例 肾 功 能 有 轻 中度 损 害 ， 术 后 均 未 ２ ］ 但 加 重 ， 要 原 因 可 能 在 非 体 外 循 环 下 手 术 ， 免 了体 外 循 环 主 避 对 肾脏 的影 响 。冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 术 后 精 神 障 碍 的 发 生 率 有 较 大 差 异 （ ～ ３ ） 我 们 有 １例 患 者 术 中 改 为 体 外 ３ Ｏ ，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
・综 述・心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展高长青(全军心脏外科研究所中国人民解放军总医院心血管外科,北京 100853) 摘要: 近年来,随着手术器械的发展,心脏不停跳非体外循环下冠状动脉旁路移植术(O PCAB)逐渐被广泛接受和应用。
与常规冠状动脉旁路移植术(CCABG)比较,O PCAB的主要优势为血液中多种炎性介质浓度明显降低,避免了体外循环(CPB)带来的全身系统性炎性损害,减少了并发症,降低了手术死亡率。
特别对那些不能采用CPB或采用CPB有风险的高危患者优势更明显。
CCABG的手术适应证同样适用于O PCAB,但O PCAB具有相对的禁忌证。
O P2 CAB多采用胸骨正中切口,左前外侧切口适用于左前降支单支病变。
O PCAB术后早期结果类似CCABG,但中远期结果有待进一步观察。
O PCAB大多数旁路移植血管数低于CCABG,有不能完全再血管化的可能,对O PCAB是否会影响吻合的精确性和旁路血管的长期通畅率有不同意见。
O PCAB的优势明确,但仍不能完全替代CCABG,手术的同时应作好CPB准备,必要时改行CCABG。
关键词: 非体外循环; 冠状动脉旁路移植术; 体外循环 中图分类号: R54114;R654.2 文献标识码: A 文章编号: 100724848(2003)022*******The advances i n off-pu m p coronary artery bypass graf ti ng GA O Chang2qing. (D ep art m ent of Card iovascu lar S u rg ery,PL A General H osp ital,PL A Institu te of Card iac S u rg ery,B eij ing100853,P.R.Ch ina) Abstract: T hank s to the i m p rovem ent of surgical instrum ents,off2pump co ronary artery bypass grafting(O P2 CAB)has becom e popular and been w idely accep ted in recent pared w ith conventi onal co ronary artery by2 pass grafting(CCABG),O PCAB has the mo st p rom inent advantages of avo iding the m aneuver to establish cardi opul2 monary bypass(CPB)and its usage,w h ich significantly decrease system ic inflamm ato ry reacti p licati ons m ay be significantly decreased and ho sp ital mo rtality no mo re than CCABG.T he advantages are mo re p rom inent in tho se patients w ith h igh risk facto rs.In general,O PCAB has the sam e indicati ons as tho se fo r CCABG w ith the excep ti on of som e contraindicati ons.T he m edian sterno tom y are usually used in O PCAB,left anteri o r lateral incisi on is only suitable fo r left anteri o r descending co ronary artery disease.L iteratures have demonstrated better early result of O P2 CAB,but the superi o rity of m id and long ter m result has no t been established.P robability of incomp lete revascular2 izati on exists and the accuracy and long ter m patency of anastomo sis of O PCAB m ay be controversial.In sp ite of its advantages,O PCAB can’t rep lace CCABG comp letely.Standby of CPB is necessary fo r O PCAB.In summ ary,the sho rt ter m superi o rity of O PCAB to CCABG has been set up,but long ter m fo llow up is needed.Key words: O ff2pump; Co ronary artery bypass grafting; Cardi opul monary bypass 随着体外循环(CPB)和心肌保护技术的日益成熟和提高,使传统的冠状动脉旁路移植术(CAB G)在全世界范围内得以普及。
近几年来随着手术器械如胸骨牵开器、稳定器(Stab ilizer)等相关设备的研制成功并应用于临床,非体外循环下CAB G手术(O ff2pum p co ronary artery byp ass grafting,O PCAB)逐渐被广为接受,对传统的CAB G手术提出了巨大挑战,在CAB G中所占的比例也越来越高。
现就O PCAB方面的进展作一综述。
1 OPCAB的手术适应证常规CPB心脏停搏下冠状动脉旁路移植术(CCAB G)的手术适应证同样适用于O PCAB,包括:(1)经内科治疗难以控制、不适宜行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)者;(2)多支多处病变,PTCA失败或再狭窄;(3)冠状动脉狭窄达50%以上,狭窄远端通畅、靶血管内径≥1.3mm;(4)早期O PCAB多选择单支或多支病变,近年来对左主干病变或相当于左主干的高位前降支和回旋支狭窄的患者,在心脏能耐受搬动的情况下亦可行O PCAB[1]。
2 OPCAB的相对禁忌证O PCAB的相对禁忌证包括:(1)冠状动脉血管条件差,呈弥漫性病变,或严重钙化,管腔内径≤113mm,需行内膜剥脱者;(2)行O PCAB过程中血压下降,或出现不易控制的室性心律失常等血流动力学紊乱,应立即建立CPB;(3)较深的冠状动脉心肌桥;(4)同期需行其他心内手术,如心瓣膜置换术、室壁瘤切除术和血栓清除术等;(5)重度肺动脉高压;(6)巨大左心室伴心功能不全。
3 OPCAB术前准备和麻醉特点O PCAB术前准备过程与CCAB G类似,应用Β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐类药物控制症状。
手术室内保持一定的室温,行常规动静脉压力、心电图、末梢血氧饱和度等监测,行静脉和吸入复合麻醉,气管内插管。
O PCAB能够得以安全实施,很大程度上取决于麻醉医生对血流动力学的控制。
与CCAB G不同,O PCAB过程中需要将心脏进行搬动以获得良好的术野显露,而这种搬动或位置的变动必然会影响血流动力学,需要麻醉师的密切配合,可根据具体情况应用一定的药物支持,如利多卡因、苯肾上腺素、多巴胺、阿托品等。
手术过程中为了更好地显露靶血管,常调整患者于T rendelenbu rg体位,此时会产生体内血容量再分布,有助于减少血流动力学紊乱的发生[1]。
手术过程中持续静脉滴注硝酸甘油有助于减轻心肌缺血。
术中使心率维持在50～60次 分有利于进行血管吻合,但对心脏较大的患者,心率控制在80次 分左右更安全[2]。
4 手术方法4.1 胸骨正中切口行O PCAB 目前O PCAB适用于多支冠状动脉病变患者。
开胸后直视下游离乳内动脉(I M A)、大隐静脉(SV)或桡动脉等作旁路移植血管。
行全身半量肝素化(1m g kg),然后根据吻合部位对心包进行悬吊。
悬吊部位为心底部心包,沿心包斜窦相应部位放置2～4根牵引线。
N ierich等[1]报道用湿纱布垫置于左心室与心包间可将左心室抬高并旋转至切口中央,暴露左前降支(LAD);对角支可通过提升固定2～3根心包牵引线使心脏右旋以利于吻合。
左心室后壁及边缘支的显露,需将患者取T ren2 delenbu rg体位并右旋,这样可将心尖部置于胸腔外以利于操作。
吻合部位的局部固定方法早期是通过在吻合部位上下两端穿线牵拉完成,由于其可能对冠脉血管造成损伤现已很少使用[3]。
为了获得较稳定的血流动力学状态及更好的显露,目前多采用O ctop u s心脏稳定器,可将吻合部位两侧心外膜组织吸附固定,使吻合操作方便,尤其是对部位较深的吻合更为有利。
在悬吊、搬动心脏和局部固定的过程中应注意:心脏的过度移位引起右心室挤压会影响血压。
一般来说,T rendelenbu rg体位的体液再分布足以矫正心排血量,必要时调整血管活性药物的用量。
对于多支冠状动脉病变者,先吻合哪一根靶血管,取决于血管的阻塞程度和位置。
常首先行L I M A2 LAD的吻合或病变严重的血管,这样可改善和稳定血流动力学状态,对后续血管的吻合有一定的保障作用。
但先做完全阻塞的血管允许侧枝灌注下个将要吻合的血管。
吻合前在吻合部位近端或远端穿弹性阻断带,以备阻断冠状动脉血流。
在吻合右冠状动脉时,切口内置入冠状动脉阻断塞(In tralum inal shun t),以保持吻合口远端血液灌注,防止心率减慢,尤其是右冠状动脉原有血流的患者。
同时采用无菌二氧化碳吹雾器帮助显露术野。
联合应用上述措施,可保证吻合顺利完成。
N ierich等[1]的血流动力学分析认为,正中开胸行O PCAB针对不同吻合部位其每搏量虽有不同程度的减少,但都在可耐受的范围内,而且通过T rendelenbu rg体位,心排血量可得到足够的保证。
4.2 左前外侧切口行O PCAB 该术式适用于L I2 M A2LAD单支病变的吻合。
经第4或第5肋间进胸,需用特殊的开胸器显露并游离I M A,吻合口局部也需要特殊的局部制动器。
这种切口的目的是进一步减少创伤、外观更美观;但其适应证窄,尤其对有胸廓和肺部病变、不能耐受单侧通气者则不适宜此种术式。
另外术中如出现血流动力学紊乱时处理困难,采用此种术式应慎重考虑病例的选择。