卫生服务调查调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。
村卫生室服务满意度调查表
附件3:
村卫生室服务满意度调查表
被调查者：得分：
为了掌握村卫生室一体化管理和国家基本药物制度实施的成效，促进村卫生室改进服务质量、改善就医环境和提供优质的医疗服务。
根据区卫生局对村卫生室的考核要求，请您对本村卫生室如实做出评价，以便日后改进各项工作，为您提供优质、安全、方便、快捷的服务。
（1-5题A、B、C选项分别为0.4分、0.2分、0分；6—10题A和B选项分别为0.4分和0分）
1、您对本村卫生室看病就医环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对本村卫生室的卫生环境满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对本村卫生室医务人员的服务态度满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对本村卫生室医务人员的医疗技术水平满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对本村卫生室的健康教育宣传工作满意吗？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您知道村卫生室实施国家基本药物制度零差率销售药品吗？
A、知道
B、不知道
7、您知道在村卫生室看病要收取一般诊疗费吗？
A、知道
B、不知道
8、您知道村卫生室医务人员要为你们提供健康体检或健康指导服务吗？
A、有
B、没有
9、村卫生室的医务人员有不在岗的情况吗？
A、没有
B、有
10、村卫生室是否有乱收费的情况？
A、没有
B、有
11、您对本村卫生室有什么建议吗？。
基本公共卫生服务人员调查表
附件6基本公共卫生服务人员调查表尊敬的基本公共卫生服务人员：本次调查是为江苏省基本公共卫生服务的人力资源配置提供数据资料。
调查的宗旨是通过调查、分析和研究，按照基本公共卫生服务的标准化操作流程，测算基本公共卫生服务每一项目的标准工时，对合理配置乡镇卫生院公共卫生人力具有一定的参考和研究价值，以改进卫生服务机构的服务质量，更好的为促进社区居民健康服务。
本次调查对象是提供基本公共卫生服务全体人员（包括专职和兼职）。
所有人需要填写第1-2页您个人的信息及其他问卷问题，第3-17页中表1-13是十二基本公共卫生服务工时测算表，您需要填写您负责的工作部分，如某项流程在您单位未曾实施，花费的时间请填0。
*如果有某项服务的流程包括在其他服务过程中，如中医药健康宣传和健康教育有重复等，请在流程后方注明！请乡镇卫生院和社区卫生服务中心的预防保健部门负责人参照报表咨询财务填写最后一页单位2016年度基本公共卫生服务项目县区基础情况统计表和2016年人员经费成本调查表。
调查结果仅用于研究人员汇总分析，我们将对调查资料严格保密。
谢谢您的合作！调查日期：2017年月日调查表编号单位全称：您所在单位属于哪一级服务机构①乡镇卫生院②社区卫生服务中心③村卫生室④社区卫生服务中心站个人基本情况：1.姓名手机：2.性别：①男②女3.出生年月：年月3.学历：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤本科⑥硕士及以上4.所学专业：①临床医学②预防医学③药学④护理学⑤医学检验⑥口腔医学⑦其他5.执业类别：①临床全科（或加注全科）②临床非全科③中医④公共卫生⑤护理⑥乡镇执业助理⑦乡村医生6.职称：①无职称②初级③中级④副高⑤正高7.从医年限：年8.所在科室：①全科诊室②内科③外科④妇产科⑤儿科⑥中医科⑦急诊科⑧五官（口腔）科⑨公共卫生科室⑩医技科室○11行政后勤科室⑿其他*9.基本公共卫生服务在您的工作中所占的比例是多少%10.您负责哪些基本公共卫生服务项目？（如提供多项服务请多选）①建立居民健康档案②健康教育③预防接种④儿童健康管理⑤孕产妇健康管理⑥老年人健康管理⑦慢性病患者健康管理（高血压）⑧慢性病患者健康管理（2型糖尿病）⑨严重精神障碍患者管理⑩结核病患者健康管理○12传染病和11中医药健康管理○突发公共卫生事件报告和处理○13卫生计生监督协管11.您单位规定每天的工作时间是几小时？12.每月平均工作几天？13.您每天的工作时间内用于休整的时间是多少分钟？（注：休整时间指工作时间中用于喝水、上卫生间、休息、活动放松等的时间）14.在您所在单位中，您认为临床/全科/乡村医生和公共卫生医师所承担的公共卫生工作量各自占比是多少？%和%15.您认为您所在单位承担十二大类基本公共卫生服务在所有公共卫生服务工作量中所占比重是多少？注：所有公共卫生服务项目包括基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和其他公共卫生服务。
健康卫生调查问卷
健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。
为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。
感谢您的配合！。
卫生服务需求的调查问卷
关于基层卫生服务需求的调查问卷朋友:您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。
我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会为您保密，请您如实回答以下的问题。
泰山医学院卫生服务需求调查组填表说明：①请在每一题后面适合自己的情况的答案号码上画“√”，或者在___处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案1.您的性别:①男②女2.您的年龄______周岁3.您现在所常居住的地区属于？①城镇②普通农村④其他遍边地区4.您的文化程度是:①文盲②小学③初中④高中（中专）⑤大学（专、本科）⑥研究生或以上5.您的职业是？①医生②其他医技人员③政府机构人员④普通企业人员⑤公益慈善机构人员⑥自由职业⑦学生⑧其他_______(请注明)6、您的月收入是:①500元以下②500 ~1000 元③1000 ~ 2000元④2000~3000⑤ 3000元以上7、您认为您的储蓄额度是否能够满足日后的医疗花费:①是②否8、您最近是否生过病？①是②否9、您一般生病时去什么地方看病？①大型医院②基层医疗机构③自行购药④不治疗9.1、您去那里看病的理由是（可多选）①医疗技术好②卫生服务质量好③医疗设备完善④价格适合⑤医保定点单位⑥别人介绍⑦距离近⑧服务态度好⑨其他______________(请注明)10、您认为该机构的质量①非常好②很好③一般④不好⑤很不好10.1若选③、④、⑤您觉得该机构的技术尚有哪些不足？（可多选）①医疗技术水平差②医疗设备不完善③卫生服务质量差④治疗范围有限⑤管理不规范11、您在就医时，医务人员是否存在对您推荐额外服务的行为？①是②否③自己不懂，不清楚12、您是否参加医疗保险？①否②是12.1若参加，您参加的保险类型是？①公费医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④新农合⑤商业保险⑥自费⑦其他___________________(请注明)13、您参加保险是否得到及时报销？①是②否14、若能够得到及时报销，报销比例大约为？__________%15、您对基层医疗的满意度评价很满意满意一般不满意很不满意您觉得来这里看病方面吗？您对在这里看病等候的时间满意吗？您对这里的就医环境满意吗？您对这里的医疗设备满意吗？您对这里的医疗技术水清满意吗？您对医务人员对您的态度满意吗？您对看病费用满意吗？您对医疗效果满意吗？16、乡镇卫生院是否为您建立健康档案？①是②否③不清楚17、乡镇卫生院是否为您开展健康教育、宣传卫生保健知识？①是②否③不清楚18、老人是否享受卫生院的免费健康体检？①是②否③不清楚19、卫生院是否对您提供传染病的预防知识，如禽流感、手足口病等？①是②否③不清楚20、您家中是否有65岁以上的老人？①没有②有20.1若有，是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①有②没有③不清楚21家中是否有3岁以下的小孩?①没有②有21.1若有，小孩是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①是②否③不清楚22家中是否有孕产妇？①没有②有22.1若有，孕产妇是否享受到乡镇卫生院提供的免费孕产期保健？①是②否③不清楚23、家中是否有高血压、糖尿病等病人？①没有②有23.1若有，高血压、糖尿病等病人是否享受到乡镇卫生院医务人员提供的定期？①是②否③不清楚24、您觉得该机构尚有哪些服务方面的欠缺？您认为应该应如何改进？_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我的调查到此结束，真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!调查员：________________ 调查时间：______年____月_____日。
社区居民卫生调查表范例
重要信息：有关个人资料，注意保密社区居民卫生调查表CODE1 区编码：CODE2 街道编码：CODE3 居委会编码：CODE4 户编码：户主姓名联系电话家庭电话家庭住址社区卫生服务中心年月入机顺序号：第一部分：家庭一般情况调查表第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明表2D 调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）表2E 调查前一年家庭病床治疗情况第三部分18岁及以上成年人调查表表3C 饮食情况表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用及满意度调查（此表内容不能代答，代答者跳问表第四部分特殊人群调查表表4A 60岁及以上老年人情况调查表4B 50岁以下已婚妇女情况调查表4 C 3岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）表4F 孕产妇情况调查表住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1a 正在进行的调查对象是正在怀孕或1岁内孩子的妈妈吗？1）正在怀孕2）1岁内孩子的妈妈3）都不是(答3跳问表Q）2a 本次怀孕之前，您是否出现过以下情况？1）习惯性流产2）死胎3）死产4）畸形儿5）智力低下儿6）都没有3a 您这次怀孕是计划好的吗？1）是2）否（答2跳至4a题）3b 在您准备怀孕之前，医生是否建议您进行孕前的健康检查？1）没有得到任何建议2）社区医生建议过3）妇产科医生建议过3c 您和丈夫是否接受过专门的孕前健康检查？1）都没有2）本人检查过3）丈夫检查过4）不知道4a 您知道孕前补充叶酸的作用是什么？1）预防母亲高血压2）预防胎儿兔唇3）预防胎儿神经管畸形9）不知道4b 您什么时候开始补充的叶酸？1）孕前一年2）孕前三个月3）发现怀孕时4）孕后三个月5）没补过9）不清楚5a 您在孕周时建立孕产妇保健手册？99）未建册5b 您怀孕期间是否接受过孕期保健服务？1）是2）否（答2跳至6a题）5c 您在哪个医疗机构做的孕期保健（如该机构类型可归在下面两个以上类别，可选两个答案）1）社区卫生服务机构2）区妇幼保健院3）市妇幼保健院4）二级医院（综合性医院）5）三级医院（综合性医院）6）私立医院6a 您生完孩子出院后多长时间社区医务人员第一次到您家上门访视?1）1周以内2）第2周3）第3周及以上4）没有医务人员来访视（答4跳至Q）6b 社区医务人员到您家访视一共几次? ___ 次9）不知道第五部分体格检查（15岁及以上人群）住户成员编号（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1 身高（厘米）（保留1位小数）2 体重（千克）（保留1位小数）3 腰围（厘米）（保留1位小数）4 臀围（厘米）（保留1位小数）检查员签字：检查日期:：年月日（2）请设计访谈提纲。
卫生所服务调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解我卫生所的服务质量，改进工作不足，提升服务水平，特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作有极大的帮助。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）机关事业单位（2）企事业单位（3）个体经营（4）农业（5）服务业（6）交通运输（7）学生二、服务设施与环境4. 您认为我卫生所的卫生环境如何？（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您认为我卫生所的诊疗设施是否齐全？（1）非常齐全（2）齐全（3）一般（4）不齐全（5）非常不齐全6. 您认为我卫生所的候诊环境如何？（1）非常舒适（2）舒适（3）一般（4）不舒适（5）非常不舒适三、服务态度与质量7. 您认为我卫生所的医务人员服务态度如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）不好8. 您认为我卫生所的诊疗质量如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）不好（5）非常不好9. 您认为我卫生所的医务人员对病情解释是否清晰？（1）非常清晰（2）清晰（3）一般（4）不清晰（5）非常不清晰10. 您认为我卫生所的医务人员是否耐心解答您的疑问？（1）非常耐心（2）耐心（3）一般（4）不耐心（5）非常不耐心四、服务质量与满意度11. 您对我卫生所的总体服务质量满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您认为我卫生所的服务价格是否合理？（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理13. 您是否愿意向亲朋好友推荐我卫生所？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意五、改进建议14. 您对我卫生所的服务有哪些改进建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择最符合您的选项。
社区卫生服务人员工作满意度调查问卷
社区卫生服务机构人员工作满意度调查
您好：我是xxx，现在正在做一份关于社区卫生服务人员工作满意度的调查，恳请您用几分钟的时间填写这份问卷，本问卷共有两部分：第一部分是基本情况，第二部分为满意度量表。
全部采取匿名填写，所有信息只用于数据分析，请放心如实填写。
谢谢！
一、基本情况：（在所选选项上直接打√即可）
1、您的性别是：（）
A:男B女
2、您的年龄是：
A 30岁以下
B 30～40
C 41～50
D 50岁以上
3、您的学历是：
A硕士及以上B本科C专科D高中及以下
4、您从事社区卫生服务的时间：
A 1年以下
B 1～5年
C 6～10年
D 11～20年
E 21～30年
F 30年以上
5、您的职位是：（选A请答第6题；B请跳至7题）
A医师B护理人员C预防保健人员D医技人员E其他
6、您的职称是：
A医师B主治医师 C 副主任医师D主任医师
7、您的职称是：
A护士B护师C主管护师D副主任护师E主任护师
二、满意度调查表：（1—5：1很不满意2不太满意3一般4比较满意5很满意）请在选项上直接打√。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表 号： 粤卫101号制定机关： 广东省卫生厅批准机关： 广东省统计局批准文号:“单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的”《统计法》第三章第二十五条有效期至： 2011年8月31日县（市或区）行政区划代码乡镇（街道）编码村（居委会）编码住户编码户主姓名：____________ 电话号码家庭地址：____________ 县（市/区） 乡镇（街道）____________ 村（居委会）______________________（详细地址）调查完毕后，填写下表（用于核对）1、家庭人数（人）2、参加养老保险人数（人）3、参加医疗保险人数（人）4、调查前两周内患病伤人数（人）5、调查前12个月内出院人数（人）6、该住户是：(1)第一次抽中户 (2)替补调查户调查完成日期 2011年 月 日 调查员签名核实日期 2011年 月 日 调查指导员签名调查员入户致词：您好！我们是广东省居民健康和社会保障专项调查的调查员，这次调查是在国家卫生部的指导下，由广东省卫生统计信息中心组织实施。
调查的目的主要是了解居民健康状况、医疗服务需求和利用情况、医疗保障和养老保障情况，为制定相关政策提供信息，希望得到您的配合。
所调查的内容仅用于研究，我们将按照《中华人民共和国统计法》的要求，对您和您家人回答的问题加以保密。
希望您能够如实回答下面的问题，非常感谢您的合作！表1. 家庭成员基本情况调查表被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）0102 03 04 05 06A .个人基本情况A 1 姓名A 2与户主关系：1.户主 2.配偶 3.子女 4.孙子女 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.其他家庭成员 9.其他非家庭成员A 3 下列调查问题由谁回答（调查员填写）： 1.自己回答 2.由他人代答A 4 性别： 1.男 2.女A 5 出生日期：（填年月共6位数字，如：201007）A 6 婚姻状况： 1.未婚 2.有配偶 3.离婚 4.丧偶A 7 户口类型： 1.农业（或农村居民）2.非农业（或城镇居民）3.农转非A 8文化程度： 1.没上过学 2.小学 3.初中 4.高中/技校5.中专/中技6.大专7.大学及以上A 9 政治面貌： 1.中共党员 2.民主党派 3.共青团员 4.群众A 10 过去一年在家居住几个月？（月）A 11您的就业状况： 1.雇主 2.雇员 3.个体户 4.务农 5.家庭工作者（无报酬） 6.离退休 7.在校学生 8.服兵役 9.无业或失业 10.其他 (选择5-9则跳问C .养老保险)B .就业和收入（学生、军人、离退休人员、无业或失业及年龄小于16岁的人不用填报）B 1您主要从事什么职业？1.农业生产人员(跳问B 10)2.生产操作人员3.商业服务业人员4.一般办事人员5.专业技术人员6.党政企事业单位管理者7.其他B 2您的工作属于哪个行业？ 1 .农、林、牧、渔业 2. 采矿业 3. 制造业 4. 电力、燃气及水的生产和供应业 5. 建筑业 6. 交通运输、仓储和邮政业 7. 信息传输、计算机服务和软件业 8. 批发和零售业 9. 住宿和餐饮业 10. 金融业 11. 房地产业 12. 租赁和商务服务业 13. 科学研究、技术服务和地质勘查业 14. 水利、环境和公共设施管理业 15 居民服务和其他服务业 16. 教育 17. 卫生、社会保障和社会福利业 18. 文化、体育和娱乐业 19. 公共管理与社会组织1被调查成员编码01 02 03 04 05 06B 3您签订的劳动合同属于哪一类？1.有固定期限的劳动合同 2.无固定期限的劳动合同3.以完成一定工作为期限的劳动合同4. 无劳动合同(跳问B 5)B 4您是何时签订劳动合同的？（填年月共6位数字，如：201007）B 5您是如何获得这份工作的？1.毕业分配 2. 职业中介机构帮助 3. 亲友帮助 4. 应聘 5. 自我创业 6. 部队转业或政府安排 7. 服务派遣公司 8. 其他B 6您每周平均工作几天？ (天)B 7您每天通常工作几个小时？ (小时)B 8您上个月的工资收入是多少？（包括税后工资、月度奖金及月度物质报酬）(元)B 9您这份工作按年度或按季度发放的奖金、津贴及实物报酬（工资除外）全年总额为多少？ （元） （不含B 8中填报的收入）B 10您还有其他工作吗？ 1.是 2. 否 (跳问C 1)B 11您在第二份工作是个体户还是被他人雇佣 ？1. 个体户 2. 被他人雇佣B 12您这第二份工作上个月的总收入是多少（包括税后工资、奖金及各种物质报酬）？ (元)C .养老保险（学生、军人及年龄小于16岁的人不用填报）1、养老保险（保障）类型C 1 您目前是否已参加养老保险（保障）？ 1. 是（跳问 C 3） 2. 否C 2未参加养老保险的原因是？（单选）（问完跳问C 271）1. 没有资格参加2. 雇主不支付3. 经济负担重4. 不了解相关政策5. 不想参加6. 手续复杂7. 其他C 3您参加了何种养老保险（保障）？ 1. 公务员、事业单位员工离退休制度 2. 城镇职工养老保险 3. 农民工养老保险 4.城镇职工、城乡居民养老保险三险合一 5. 城镇居民养老保险 6.失地农民养老保险 7. 农村居民养老保险 8.城乡居民养老保险二险合一C 4 您是何时参加这一保险（保障）的？（填年月共6位数字，如：201007）2被调查成员编码01 02 03 04 05 06参保类型选1-4的询问C 5-C 8后跳问C 15（已领取养老金的老人不用询问该项跳问C 16）C 5您是否知道您个人缴纳的保险金额？ 1. 是 2. 否 （跳问C 7）C 6如果是，您每月的缴纳的金额为多少（元）？C 7您是否知道单位缴纳的保险金额？ 1. 是 2. 否 （跳问C 15）C 8 如果是，单位每月缴纳的金额为多少 （元）？参保类型选5-8的询问C 9-C 14后接着问C 15（已领取养老金的老人不用询问该项跳问C 16）C 9 您是否知道您个人每年缴纳的保险金额？ 1. 是 2. 否 （跳问C 11）C 10 如果是，您每年缴纳的金额为多少 （元）？C 11 您是否知道政府补贴的保险费？ 1. 是 2. 否 （跳问C 13）C 12 如果是，政府每年补贴多少（元）？C 13 您所在的居委/村是否补贴保险费？ 1.是 2.否（跳问C 15）C 14 居委/村每年提供的补贴额为多少？ （元）C 15根据您的工资/收入，您是否在个人缴纳养老保险费上有困难？1.没有困难2. 有点困难3. 很大困难2、养老金（退休金）C 16 您退休（或不干农活）了吗？ 1. 是 2. 否 （跳问C 19）C 17 您是何时退休（或不干农活）的？（填年月共6位数字，如：201007）C 18您为什么退休（或不干农活）？ 1.到达退休年龄 2.愿意早些退休（含因病早退） 3.被原来单位强迫退休 4.年龄太大无法再干农活C 19 您开始领取养老金（退休金）了吗？ 1.是 2.否 （跳问C 271）C 20 您是何时开始领取养老金的？（填年月共6位数字，如：201007）C 21 您每月领取多少养老金？（元）C 22 您在哪里领取养老金（包括老年津贴）？ 1.社保局（所） 2.银行 3.其他3被调查成员编码01 02 03 04 05 06C 23 您领取养老金是否存在困难？ 1.是 2.否（跳问C 24）C 232C 233C 234您领取养老金过程存在哪些困难？（最多选择3项） 1.对政策不了解 2.领取地点距家远 3.手续复杂 4.操作困难（如查询、取款）5.等待时间长 6.其他C 24您住的地方离领取养老金的地方有多远？ 1. 小于1公里 2. 1公里或以上 3. 2公里或以上 4. 3公里或以上 5. 4公里或以上 6. 5公里或以上C 25您的养老金主要用在哪里？ 1.食品 2.医疗、保健 3.购买生产资料 4.子女教育 5. 储蓄 6.其他C 26您觉得这项养老保险能够满足您的养老需要吗？ 1.较好满足 2.基本满足 3.不能满足C 271C 272C 273您觉得您以后主要依靠什么养老？（最多选择3项） 1.养老金 2.子女 3.储蓄 4.政府 5.社会 6.其他C 28您是否购买了商业养老保险？ 1. 是 2. 否 （跳至D .其他社会保险）C 29 过去一年您支付商业养老保险的金额是多少？ （元）D .其他社会保险（仅询问城镇职工和农民工，其他人跳问E .医疗保险）失业保险D 1 您目前是否已参加失业保险？ 1.是 2.否 (跳问D 4)D 2 您是否领取过失业保险金？ 1.是 2.否 (跳问D 4)D 3 过去一年您领取过多少失业保险金？（元）工伤保险D 4 您目前是否已参加工伤保险？ 1.是 2.否 (跳问D 7)4被调查成员编码01 02 03 04 05 06D 5 您是否领取过工伤保险金？ 1.是 2.否 (跳问D 7)D 6 过去一年您领取过多少工伤保险金？ （元）生育保险（育龄妇女填写）D 7 您目前是否已参加生育保险？ 1.是 2.否 (跳问E 1)D 8 您是否领取过生育保险金？ 1.是 2.否 (跳问E 1)D 9 您去年领取过多少生育保险金？（元）E .医疗保险（询问家庭所有成员）E 1您是否参加任何类型的医疗保险？1.是（跳问E 201） 2.否E 101E 102E 103E 104E 105您为什么不参加医疗保险？（最多可选5项） 1.不值得 2.交不起保险费 3.报销比例太小 4.报销手续太复杂 5.不相信这些保险 6.保险管理不善 7.对保险不太了解 8.不需要保险 9.雇主不提供 10.在其他城市工作/ 生活 11.其他E 106 过去12个月中您一共花费了多少就诊或住院医疗费用？（元）（不含自我治疗、买药等）E 107您是否知道医疗救助? 1.是,且符合救助条件 2.是,但不符合救助条件 3.不清楚(未参加医疗保险的成员结束本表调查，跳至表2)E 201E 202E 203您为什么参加医疗保险？（最多可选3项）1.看大病有保障 2.生病少花钱 3.支持政府政策 4.周围多数人都参加了 5.强制性参保 6.其他E 301E 302您参加了哪种类型的医疗保险？（最多可选2项） 1.城镇职工医疗保险 2. 城镇居民医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.城乡居民医疗保险二险合一 5.城镇职工、城乡居民医疗保险三险合一 6.公费医疗 7.农民工医疗保险 8.少儿医疗保险 9.商业医疗保险 选1-8需填E 4，选9需填E 55被调查成员编码01 02 03 04 05 06E 4社会医疗保险（询问在E 301医保类型中选1至8的成员）E 41您何时初次参加这种保险（保障）？（填写6位年月，如201007） （若参加的是公费医疗则问完该项后跳问E 44）E 42 您上月的保险费用为多少？（如果为年度缴纳，请除以12）E 43您是如何缴纳保险费的？1.村领导上门收取 2.村集体代缴 3.街道或居委会收缴 4.医保部门每月从银行账户扣除 5.单位（企业）从我的工资中扣除 6. 自己去医保部门缴纳 7.其他E 44您参加的医疗保险是否同时也能覆盖您的配偶和子女， 即一人参保，全家覆盖？ 1.是 2.否 3.不清楚E 45E 46E 47E 48参保后，您获得过哪些收益（如：报销费用、福利受益等）：(最多可选4项）1．住院报销 2.门诊报销 3.免费医疗体检 4.医保卡在定点药店买药5.其他福利/受益 6．由于没有接受任何服务，没有报销过医疗费用 7．由于异地就医，不能（或尚未）报销过医疗费用E 5 商业医疗保险（询问在E 301医保类型中选9的成员）E 51 您何时初次参加这种保险？（填年月共6位数字，如：201007）E 52 您上月的保险费用为多少？（如果为年度缴纳，请除以12）E 53您是如何缴纳保险费的？1.保险经纪上门收取 2.保险公司从银行账户扣除 3.自己去保险公司缴纳 4.其他E 54您参加的医疗保险是否同时也能覆盖您的配偶和子女， 即一人参保，全家覆盖？ 1.是 2.否 3.不清楚E 55E 56E 57E 58参保后，您获得过哪些收益（如：报销费用、福利受益等）：(最多可选4项） 1．住院报销 2.门诊报销 3.免费医疗体检 4.直接资金补偿 5.其他福利/受益 6．由于没有接受任何服务，没有报销过医疗费用7．由于异地就医，不能（或尚未）报销过医疗费用E 6 医保费用报销及其他E 61 过去12个月中您一共花费了多少就诊或住院医疗费用？（元）（不含自我治疗、买药等）E 62 过去12个月中一共报销了多少费用？（元）E 63 其中：社会医疗保险E 64 商业医疗保险E 65 医疗援助或其他政府医疗救助6被调查成员编码01 02 03 04 05 06E 71您是否知道医疗救助? 1.是,且符合救助条件 2.是,但不符合救助条件 3.不清楚E 72过去一年（月）里您是否在支付社会医疗保险费时遇到资金困难？ 1.是 2.否 3.是，但医疗救助为我支付E 73 您是否知道您的医疗保险中住院服务的报销比例？ 1.是 2.否E 74 您是否知道您的医疗保险中门诊服务的报销比例？1.是 2.否 3.该保险不包括门诊E 75您是否清楚通常情况下该保险的规定（如减免政策、哪些属于报销范围等）？ 1.是 2.否E 76E 77E 78您主要通过何种方式获得该保险信息？（最多选择3项） 1. 朋友和家人 2. 地方官员 3. 医疗工作者 4. 媒体（电视、报纸等） 5.宣传资料/宣传栏 6. 其他途径E 79您是否同意您所参加的医疗保险能够为重大疾病医疗费用提供充足的财务保障？ 1.是 2.否 3.不确定E 80 您是否认为您从该保险中享受的待遇有所值？1.是 2.否 3.不确定E 81 您明年是否愿意继续参加这个保险? 1.是 2.否 3.不确定E 82 您是否愿意支付更高的保险费以获得更好的保险待遇？1.是 2.否 3.看情况而定7表2. 家庭成员健康情况调查表被调查成员编码0102 03 04 0506F ．两周病伤情况（询问家庭所有成员）（调查前两周内）F 1 您最近2周是否有身体不适？1.是 2.否（跳转至G 1） 3.不清楚（跳转至G 1）F 2近2周内最主要的不适是什么？ 1. 发烧 2. 疼痛 3. 腹泻 4. 咳嗽5.心慌/心悸6.其他7. 没有明显症状您患的是什么病或伤？（按患病严重程度由高到低依次填写，最多3种） （注意询问慢性病，两周内有治疗也算两周患病）F 3 疾病1（主要不适，填疾病编码）F 4 疾病2（填疾病编码）F 5 疾病3（填疾病编码）F 6前两周您主要的不适（疾病1）发生在什么时候？ 1.两周内新发生的 2.急性病两周前发生延续到两周内 3.慢性病持续到两周内F 7 过去两周里您的不适持续了几天？F 8如果您上班或上学，过去两周里您因为病（伤）休了几天病假？（如果没有，写 “0”）F 9 您得病后是否进行过任何治疗？ 1.是（跳问F 11） 2.否F 10如果没有接受任何治疗，主要是因为以下哪些原因？1.自感病轻 2.经济困难3.没有时间治疗4.交通不便5.无有效治疗措施6.其他原因以下问题询问那些接受治疗的人，“没有治疗”的人跳转询问G .住院情况F 11您接受了什么治疗？ 1.纯自我治疗 2.去医院/找医生看过（跳问F 14）3. 既进行过自我治疗也找医生/去医院看过（跳问F 14）F 121F 122F 123自我治疗情况下，您是从何处获得药品的 (最多可选3项)1.家里已有的2.药店买的3.医疗机构买的（未就诊）4.别人给的5.其他来源8被调查成员编码01 02 03 04 05 06F 13选择自我治疗原因:（单选，选最主要的原因） 1.按医生以前的处方进行自我治疗 2.自感病轻 3.经济困难 4.医院就诊太贵 5.无时间 6.交通不便 7.医务人员服务质量差 8.其他原因下列问题询问两周内就诊情况，两周内未就诊者跳转询问G .住院。