与慢性肾衰鉴别
慢性肾衰竭的鉴别诊断
慢性肾衰竭的鉴别诊断1.肾前性急性肾衰竭由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。
肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。
肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。
但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。
（1）有效血容量减少①出血创伤、外科手术、产后、消化道等。
②消化液丢失呕吐、腹泻、胃肠减压等。
③肾脏丢失应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。
④皮肤和黏膜丢失、烧伤、高热等。
⑤第三腔隙丢失挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。
（2）心输出量减少包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。
（3）全身血管扩张败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物（降压药、麻醉剂等）（4）肾脏血管收缩去甲肾上腺素等药物的应用、肝肾综合征。
（5）影响肾内血液动力学改变的药物血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。
2.肾后性急性肾衰竭（1）输尿管阻塞①腔内阻塞结晶体（尿酸等）、结石、血块等。
②腔外阻塞腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。
（2）膀胱颈阻塞前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。
（3）尿道阻塞狭窄等。
3.肾性急性肾衰竭（1）肾小管疾病急性肾小管坏死最常见。
病因分肾缺血和肾中毒。
①肾缺血肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。
②肾中毒常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。
（2）肾小球疾病如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。
（3）急性间质性肾炎急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。
（4）肾微血管疾病原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。
（5）急性肾大血管疾病肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。
（6）某些慢性肾脏疾病在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。
肾功能不全分级标准5级
肾功能不全分级标准5级
肾功能不全可以分为急性肾损伤和慢性肾脏病两种类型。
慢性肾脏病可根据肾小球滤过率水平分为5期：
1. 慢性肾脏病1期：肾脏已有损害，但肾小球滤过率正常，大于等于
90ml/(min·²)。
2. 慢性肾脏病2期：肾小球滤过率轻度下降，在60-89ml/(min·²)。
3. 慢性肾脏病3期：肾小球滤过率中度降低，在30-59ml/(min·²)，此时多数可出现肾性贫血、肾性高血压等症状。
4. 慢性肾脏病4期：肾小球滤过率降至15-29ml/(min·²)。
5. 慢性肾脏病5期：如果肾小球滤过率下降到小于15ml/min，则为肾功能不全5期。
患者已经进入尿毒症期，建议通过血液透析、腹膜透析或者肾脏移植治疗。
以上信息仅供参考，如需获取更具体的信息，建议咨询专业医生或查阅专业医学书籍。
慢性肾功能衰竭中医辨证分型标准
慢性肾功能衰竭中医辨证分型标准一正虚具备三项即可确诊1、脾肾气虚型（1）面色无华（2）少气乏力（3）纳差、腹胀、大便溏（4）口粘、口淡不渴或渴不欲饮（5）腰膝酸痛，手足不温（6）夜尿频数（7）舌淡有齿痕，脉细数2、脾肾阳虚型（1）面色晃白或苍白（2）身疲乏力（3）纳差便溏或水肿（4）口淡、口粘不渴（5）腰膝酸痛或腰冷痛或畏寒肢冷（6）夜尿清长（7）舌淡润而胖、齿痕明显、脉沉弱3、肝肾阴虚型（1）面色萎黄（2）口苦、口干喜饮或喜凉饮（3）目睛干涩（4）大便干结（5）腰膝酸痛，手足心热（6）头晕耳鸣（7）舌淡红形瘦、无苔或苔薄黄，脉细或弦细4、气阴两虚型有脾肾气虚二证、肝肾阴虚二证即可确诊5、阴阳两虚型有脾肾阳虚二证、肝肾阴虚二证即可确诊二邪实1、外感2、痰热：咳痰黄稠、咳痰白粘、舌苔黄腻3、水湿：全身中度以上水肿或有胸腹水4、湿浊：（1）呕吐频作，舌苔白腻（2）口有尿味，口粘，不欲饮5、湿热：（1）呕吐频作，舌苔黄腻（2）口有尿味，口粘、口干、口苦、喜凉饮（3）小便灼热，涩痛，不利6、血瘀：（1）面色晦暗、唇暗（2）腰痛固定，刺痛（常有主观因素）（3）肌肤甲错，肢体麻木（4）舌质紫暗，有瘀点、瘀斑7、风动：（1）筋惕肉瞤，手指蠕动（2）抽搐、惊厥8、风燥：皮肤干燥瘙痒（血虚明显）疗效判定：显效：症状消失，肾功能提高一级。
有效：症状消失，肾功能提高半级。
稳定：症状减轻，肾功能无变化。
无效：症状无改善，肾功能进行性恶化。
内科学肾功能衰竭(急、慢)
鉴别诊断：
应首先除外肾前性少尿和肾后性尿 路梗阻， 确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球， 肾管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾 小球肾炎（急进性肾小球肾炎）多需用 糖皮质激素，而肾小管坏死引起者则否。
二、急性肾衰竭的诊断思路
良好有序的诊断思路是建立正确诊断 的前提，ARF 是一个肾内科急症，更需 按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治 疗。ARF 及其病因可参考下列思路进行 诊断：
● 高钾血症：心率减慢、心律失常、传导阻
滞，甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常， 肌腱反射消失，弛缓性骨骼肌麻痹
● 高磷血症和低钙血症 ● 尿毒症症状
（2）多尿期：24小时尿量增至400ml以上， 经过约2周。
多尿的原因：
少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出； 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用； 少尿期应用利尿剂的后遗作用； 如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟于 小管浓缩功能。
狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。
分二类：
肾缺血
肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度 低血容量、败血症、烧伤等情况。
肾中毒
外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物， 有机溶剂、重金属等。
内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。
ATN按临床表现分为非少尿型，少尿 型和高分解代谢型。
(一）是不是急性肾衰竭？
如果一个病人在医师密切监护下，观察 到肾功能迅速坏转，并达到 ARF 标准，则 确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清， 无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾 衰竭，那么，此时肾衰竭是 ARF 或慢性肾 衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对 此鉴别能有所帮助：
慢性肾衰竭鉴别诊断
4、高镁血症： 由肾脏排镁减少而引起。
肾衰竭的检查项目多种多样，项目中所包含的细节指标也较多，然而并不是一两项检查就能帮助我们明确病情，我们还需参考多项指标情况，根据症状表现，从而加以判断和确认。
肾衰竭是一种渐进性发展的肾脏疾病，因此症状表现也普遍表现较多。检查标准也依据各个症状表现的程度情况不同，意义也不一样。
Hale Waihona Puke 1、钾的平衡失调：利用心电图检查可对高钾血症监测快速而准确的做出判断。表现为T波高而尖，P R间期延长及QRS波增宽。肾衰竭患者晚期都会有高血钾倾向，可致严重的心律失常甚至心搏骤停。
2、钠、水平衡失调：当摄入过多量的钠和水时，肾功能损害者会由于代谢功能不正常，引起体液过多、发生水肿、高血压和心力衰竭等症状。部分患者还会出现低钠血症。
3、低钙和高磷血症：低钙血症一般不出现症状，当用碱性药物纠正酸中毒后，游离钙减少引起手足搐搦症。高血磷和低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。
鉴别诊断
1.急性肾功能衰竭：起病急，既往无肾脏病史，发病前有明显诱因，在补液扩容后尿量仍不增多，ccr较正常下降50％，B超显示双肾增大或正常大小。
血红蛋白不低。
肾前性：由各种原因引起的肾脏灌注不足，中心静脉压低，补液后可缓解。
肾后性：由导致尿路梗阻的因素，同位素可见梗阻图像，影像学见结石或肿瘤。
肾性：肾小球疾患包括IgA 肾病，急进性肾炎、急性肾小球肾炎、狼疮肾等，尿蛋白可超过2g/d，伴血尿、管型尿，可伴高血压。
急性间质性肾炎多有用药史，可有其他过敏反应，病史可协诊。
肾血管性如肾动脉、肾静脉血栓，可以急性肾衰为表现，可以造影明确。
支持点：肾功能明显异常。
不支持点：患者贫血较重，有高血压病史。
2.骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。
多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。
上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。
支持点：大量蛋白尿，发热，肾功能明显异常。
不支持点：无骨痛，全身皮肤无瘀点、瘀斑。
3.系统性红斑狼疮：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡等症状。
有多系统损害表现，肾损害最常见，常出现浮肿、血尿、蛋白尿，无菌性白细胞尿，可引起肾衰竭尿毒症而出现相关症状。
抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性、抗SM抗体阳性可资鉴别。
支持点：浮肿、血尿、蛋白尿，肾功能明显异常。
不支持点：无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡。
1.肾病综合征：患者大量蛋白尿（>3.5g/d),低蛋白血症（<30g/L),水肿，高脂血症为表现，原发性肾病综合征需排除继发性因素确定，必要时行肾穿刺病理活检可资鉴别。
支持点：浮肿、蛋白尿。
不支持点：无大量蛋白尿。
2.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，常有反复发热、关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡等症状。
肾衰的分类及诊断标准
肾衰的分类及诊断标准
肾衰分为急性和慢性两类，有不同的诊断标准。
1. 急性肾衰竭：此类疾病通常在短时间内发生，病因可能包括挤压伤、烧伤、大出血，以及严重感染等。
急性肾衰竭的早期症状可能包括少尿和水肿。
诊断急性肾衰竭主要依据病史和临床表现，同时可能需要实验室检查和影像学检查来进一步确认。
2. 慢性肾衰竭：这种疾病通常进展缓慢，并且可以持续数月或数年。
慢性肾衰竭的病因可能包括糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压性肾病、狼疮性肾炎等。
慢性肾衰竭的诊断主要依据肾功能检查，包括血肌酐和尿素氮的水平。
此外，B超、CT等影像学检查也有助于慢性肾衰竭的诊断。
以上信息仅供参考，如有相关症状，建议及时就医检查。
急性肾衰与慢性肾衰的区别
精品文档慢性肾功能不全的临床表现为：
1．主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。
症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。
2．体征：(1)高血压；(2)水肿或胸、腹水；(3)贫血。
综合考虑为慢性肾功能不全。
区别：
（1)病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。
（2)目前国内已普及用B超测量肾脏大小。
一般认为肾脏体积增大见于急性肾功能衰竭，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。
（3)贫血。
是慢性肾衰竭临床表现之一，作为急性肾功能衰竭与慢性肾衰竭鉴别点之一，抽样分析急性肾功能衰竭和慢性肾衰竭患者贫血的检出率和严重程度无明显差异。
过去我们曾报道20例急进性肾炎，其中半数出现贫血。
此外，溶血性尿毒症综合征引起的急性肾功能衰竭可出现重度贫血，急性肾功能衰竭时急性扩容可导致轻、中度贫血。
急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血。
（4)夜尿增多、尿比重下降是慢性肾衰竭的临床表现。
急性肾功能衰竭病例中有半数尿比重低于1.015，肾活检组织有明显小管间质病变，这一现象可解释急性肾功能衰竭的尿比重下降。
（5)尿细胞学及其他有形成分检查在临床诊断中不容忽视。
尿沉渣中肾小管细胞总数、坏死细胞数、管型数及类别，常提示肾小管坏死；其数量愈多病情愈严重，肾功能愈差；急性间质性肾炎急肾衰时尿沉渣中出现嗜酸细胞；尿中大量红细胞，特别是红细胞管型提示肾小球肾炎引起急肾衰。
（6)急性肾功能衰竭尤其急性肾小管坏死时，尿酶、刷状缘抗原，尿腺苷结合蛋白水平上升也利于鉴别诊断。
故本题答案选C.慢性肾功能不全。
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急性肾小管坏死。
【病因及发病机制】
ATN是各种原因引起的肾小管上皮细胞坏 死，而不伴有肾小球器质性损害。特征是 肾小球滤过率（GFR）降低和肾小管结构 与功能损害。
（一）ATN病因可分为两大类：
1.肾血流灌注不足 两者常共同致病 2. 肾毒性物质 （内源性或外源性）
1. 肾血流灌注不足（肾缺血）：
（四）非少尿型急性肾小管坏死：
此型急性肾衰病人肾小管回吸收能力受损， 远较肾小球滤过率降低为甚。
因小球滤过液不能被小管大量回吸收，结 果尿量反而增多或接近正常。 但由于肾小球滤过率实际上是降低的，所 以尿素氮等代谢产物仍然积储在体内，产生 氮质血症以至尿毒症。
近来发现急性肾衰患者尿量超过400ml/d者 占30％～60％。
③重金属：汞、铋、砷、金、银、锑和铜
④生物毒素（鱼胆中毒、蛇咬伤、蜂刺伤、 杀虫剂、灭鼠药）和有毒中草药
以上外源性毒物经肾小球滤过，首先到 达近曲小管，经浓缩，浓度明显增加， 或成为原浆毒（如四氯化碳）直接引起 肾小管上皮细胞损伤， 或进入细胞内与细胞成分（主要是酶系 统）结合而损伤细胞（如氨基糖甙类及汞 等）。
急性肾功能衰竭
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【概述】
★ 急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）是指由
各种不同原因引起的肾功能急剧下降，导致水、 电解质紊乱，酸碱平衡失调及氮质血症的一种综 合征。 ★ 广义的急性肾衰，包括肾前性、肾性、肾 后性三大类。
★ 狭义的急性肾衰是指急性肾小管坏死
（ATN），约占急性肾衰总数的75%。
★ 本文所讨论的主要是狭义的急性肾衰，即
原因为：①对本病的认识提高；②氨基糖 类抗生素应用增多；③早期合理使用利尿 剂（如速尿）及血管扩张剂（如多巴胺）； ④纠正了由于严重外伤、大出血、失液引 起的低血容量状态。 与少尿型急性肾衰相比，其病情一般较轻， 病程较短，严重并发症较少，病死率低， 多数患者无需透析，预后较好。
非少尿型急性肾衰与少尿型急性肾衰无本质 区别 但肾小管病变较轻，肾小球滤过功能亦较好， 肾小球滤过率可达4ml/min以上，故每日滤出 原尿为4ml×60×24＝5760ml，如此时肾小管 水回吸收降至85％，则24小时尿量为 5760ml×0.15＝864mlmin，故仍出现 血尿素氮升高，血肌酐升高及尿毒症表现。
急性肾小管坏死时，肾小球滤过率骤减至 1ml/min，故24h由肾小球滤出原尿仅为 1ml×60×24＝1440ml。 由于肾小管坏死，使其回吸收水的功能减 退，由99％降至 80％，20％水排出，故24h 尿量为1440ml×0.2＝288ml（即少尿期）。
由于肾小管浓缩功能减退，使尿比重降低， 尿渗透压降低。少尿期后，肾小管功能逐 渐恢复，但远较肾小球滤过功能恢复为慢。 如肾小球滤过功能由1ml/min恢复到 20ml/min，则24h滤出原尿为 20ml×60×24＝30000ml 此时如肾小管对水的重吸收功能由80％恢 复到90％，则24h排尿量为30000ml×0.1＝ 3000ml，即多尿期。
（2）内源性肾毒性物质：
① 肌红蛋白尿：各种原因引起的横纹肌溶 解（如严重创伤、烧伤等）。
② 血管内溶血:常见于急性血管内溶血性疾 病，如：血型不合的输血、黑尿热、蚕豆病、 毒蕈中毒等。 ③ 急性尿酸性肾病。 ④ 其他：高钙血症、肿瘤的产物。
（二）ATN发病机理有争议，四种学说：
1. 肾小管阻塞：肾小管坏死细胞的管内沉 积是导致急性肾衰的主要原因。
临床表现：
腹胀乏力、体重下降，低血压，手足抽搐， 甚则四肢麻木、肌无力、软瘫、胸闷气促、 呼吸麻痹、心律失常等而引起死亡。
并发症：
全身感染或原有感染灶扩散恶化。死亡比 例中有1/4死于多尿期。
（三）恢复期：
尿量逐渐恢复正常，但是患者肾功能仍有 不同程度的损害。 临床表现为身体虚弱、容易疲劳、贫血、营 养不良等 。 一般需要三个月甚至一年时间肾功能才能 完全恢复。少数病人肾功能受到永久性损 害，最后发展为慢性肾功能衰竭。
机体严重创伤（如战伤、意外创伤、挤压伤 和严重骨折等） 大手术、大量失血、大面积烧伤
产科合并症、重度脱水和电解质紊乱
循环衰竭、休克
重症感染 （流行性出血热、钩端螺旋体病 常见）
2.肾毒性物质（肾中毒）
（1）外源性肾毒性物质：
①肾毒性药物（如氨基糖甙类、四环素族、 二性霉素B、碘造影剂等） ②有机溶剂：四氯化碳、丙二醇、甲醇
少尿期一般经过1—2周，长者可达一个月。 少尿期越短，肾功能恢复越快；反之，少尿 期愈长，则肾功能恢复愈差。
（二）多尿期： 每日尿量增加到400—500毫升以上，以后 逐渐增多，常可以达3000—4000ml，甚至 每天可达到6000ml以上。
本期一般约经过2—3周，容易发生电解质 和水的负平衡而出现低钠血症、低钾血症、 脱水等。
4. 肾小球通透性改变：由于缺血和肾毒性 损伤，肾小球滤过膜表面积减少或滤过系 数降低，从而导致急性肾衰。
【病理生理】 正常肾小球滤过率为100ml/min 每分钟由肾小球滤出100ml的原尿 24h滤出原尿为100ml×60×24＝144000ml 原尿经肾小管和集合管后，99％的水被回 吸收，仅有1％水排出 故每24h排尿量为144000ml×1％＝1440ml （每日约排尿1500ml）
2. 肾小管回漏：由于肾小管上皮受损，屏 障作用消失和管周围血浆胶体渗透压的回 吸收动力作用，肾小管腔内原尿向管周血 管系统回漏。
3. 肾血管血流动力学的改变：几乎所有的 ATN均有肾血流量的减少，不少学者认为 它是ATN的起始因素。在ATN时，肾血流 量重新分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏， 几乎没有血流至此处的肾小球，导致肾小 球滤过的缺失。
【临床表现】 （一）少尿期（或无尿期）：
发病1—2日出现少尿或无尿，每日尿量小于 400ml（少尿），甚至少于50ml（无尿）。 主要临床表现有少尿或无尿，全身浮肿，食 欲不振，恶心呕吐，头晕乏力，腹胀腹痛， 嗜睡或烦躁，甚至出现抽搐、昏迷等。
常见的并发症：高钾血症、急性左心衰、 消化道出血、感染、代谢性酸中毒等，其 中高钾血症、急性左心衰和感染是引起本 病死亡的主要原因。