安全部各种标准表格

附表1安全会议签到表会议名称：会议时间：年月日编号：会议议题：序号姓名职务（工种）单位序号姓名职务（工种）单位组织人：注：与会议记录放在一起附表2安全会议记录编号：会议名称会议地点会议时间会议主持人会议记录人会议议题：主要内容：会议主持人审阅签名：1附表3安全生产委员会会议汇报表部门（姓名）：时间：年月日序号项目内容1项目经理部安全生产、文明施工管理工作目标的执行情况2安全管理工作中存在的重大问题3项目经理部安全管理制度在执行中发现的问题4安全经费和安全奖罚事宜5下一月项目经理部的安全生产、文明施工管理工作6 其他附表42安全生产委员会会议对策措施表时间：年月日序号需解决的问题整改措施整改部门责任人完成时间备注12345678本表由安环部发放，并监督落实。

3附表1安全教育报到表教育类别：报到时间：年月日编号：序号姓名单位（部门）工种（岗位）序号姓名单位（部门）工种（岗位）组织人：45附表2三 级 安 全 教 育 汇 总 表教育类别： 编号：单位负责人： 部门负责人序号姓 名 性别 出生年月 岗位（工种） 学历家 庭住 址参加工作时间受教育时间教育 内 容考核结果附表3三级安全教育记录卡姓名：出生年月：学历：编号：单位：岗位（工种）：入场日期：家庭住址：三级安全教育内容教育人受教育人签名：签名：安全环保部年月日签名：签名：施工分区年月日签名：签名：作业队年月日填卡人：附表46安全教育记录表教育类别：时间：年月日编号：主讲单位（部门）主讲人受教育工种（部门）人数教育内容：记录人：受教育者（签名）：注：1. 受教育者栏填写不下时，可附报到表 2. 教育内容要记录教育过程的全部具体内容，可附记录纸。

附表5转岗（变换工种）安全教育记录7时间：年月日编号：原工种变换工种人数安全教育内容教育人签名受教育者签名教育时间附表6施工分区周安全教育记录8工程名称：施工单位编号：本周主要工作：记录人：安全教育内容：主讲人：记录人：本周注意事项和安全监控要点：提示人：记录人：参加人员签名：时间：年月日附表1安全生产检查记录表受检单位：序号：9受检单位检查类别检查单位检查时间年月日检查内容：检查结果和检查评价意见：检查负责人（签字）：受检单位负责人（签字）：参加检查人员（签字）：附表2隐患整改通知书年月日整改单位受检时间年月日整改单位负责人整改单位安全负责人员整改部位和整改内容：整改措施（不够时另附页）：整改负责人：（签字）年月日整改结果（不够时另附页）：整改验收人：（签字）年月日注：检查负责人（签字）：参加检查人员（签字）：附表3安全巡视检查记录表工程项目：时间：年月日天气：检查部位：检查情况记录：作业违章记录违章人违章事宜纠正处臵情况安全隐患处理措施部位安全隐患处理情况记录相关施工处（部门）确认记录单位纠正整改工作签名巡视检查人：附表4 三工安全教育及检查记录工程项目：时间：年月日班天气：班前五分钟安全教育作业班组名称作业部位序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名教育内容（主持人：记录人：）作业内容作业环境情况介绍安全注意事项班中安全检查情况记录（检查记录人：）事故隐患安全纪律违章人员班后安全检查及安全总结记录（当班负责人：记录人：）事故隐改及违章、纪人员处理安全总结记录下班应注意事项交班人：接班人：安全生产考核评分汇总表序号考核内容标准分得分备注1 事故控制502 安全管理583 现场管理92现场考核如遇缺项，换算公式为：总分=（考核项目得分之和÷相应的基准分之和）×924 总分200单位名称：考评时间：附表2：事故控制考核评分表单位名称： 考评时间： 序号检查内容基本要求扣分原则基准分得分1生产性死亡不发生生产性死亡事故发生安全性死亡事故扣20分。

202生产性重伤不发生重伤事故重伤人数低于0.6人/每亿元产值时，每重伤1人扣6分，重伤人数高于0.6人/每亿元产值时，每发生1人次扣10分。

103 机械事故不发生重大机械事故 一般事故每起扣2分，重大以上事故每起扣6分。

64 火灾事故 不发生重大火灾事故一般事故每起扣2分，重大以上事故每起扣4分。

45 交通事故不发生负主要责任的重大交通事故一般事故每起扣2分，重大以上事故每起扣4分。

46职工群体健康事故不发生职工群体性健康事故发生一起扣6分67 合计50附表3安全管理评分表单位名称：考评时间：序号考核内容标准分得分1 第一责任者职责到位情况202 安全管理机构设臵和人员配备123 制度建设和日常管理264 总分58附表3-1：第一责任者职责考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 贯彻上级要求认真传达贯彻国家和上级安全管理的规定和有关会议精神没有组织传达、没有及时贯彻落实每次、项各扣1分。

22 督促检查督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患每月少于一次安全检查扣1分，事故隐患整改不及时一次扣1 分23 应急救援预案组织制定并实施应急救援预案无应急预案扣2分，没有演练扣1分24 安全投入满足要求，具备安全生产条件投入不满足要求 25 安委会议每年至少四次，分析安全形势，制定对策，督促落实不开会扣2分 26 管理规章制度建立安全生产责任制，各项规章制度完善，操作规程齐全。

没有建立责任制扣3分，规章制度、操作规程不完善扣2分37 事故处理按“四不放过”原则调查处理事故，按要求报告安全事故没有按要求报告扣3分，没有按事故处理原则调查处理扣2分38 工作计划有系统的工作计划无计划扣2分，不系统扣1 分29 目标管理有目标、有检查、有考核、有奖罚没有做扣2分，不完善扣1分，210 合计20附表3-2：机构设臵和队伍建设考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 机构设臵成立安全生产委员会，设臵独立安全部门无安委会或独立安全部门扣2分，22 专管领导有专管领导无专管领导扣2分，领导分管多项工作扣1分23 人员配备安全部门人员配备满足工作需要不能满足要求扣3分 34 人员考核每年对安全部门负责人的工作进行考核评定未评定扣1分 15 人员持证持有有效证件上岗无证上岗扣2分 26 人员培训按规定接受培训未按规定参加培训扣 2分27 合计12附表3-3：制度建设和日常管理考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 责任制安全生产责任制落实到每个岗位没有制定和落实到安全责任制，每一岗位扣1分22 安全制度制定系统的安全管理制度和操作规程没有制定扣2分，不完善扣1分23 培训教育有计划、有落实、有档案、有记录缺项各扣1分 24 安全检查安全人员跟班现场巡视，危险作业专人监护，落实整改有验收，形成记录缺项各扣1分 35 安全例会和简报按规定开安全例会，每月一期安全信息简报，反映安全动态。

没有做扣2分26 安全考核定期作业队（分区）进行考核没有做扣2分 27 事故管理报告及时，调查清楚，处理严肃，整改落实，建档立案缺项各扣1分28 危险因素开展危险因素辨识、评价，并实施有效控制缺项各扣1分 29 作业队临时用工对分包单位和临时用工按规定管理没有按规定有效管理扣4分410 技术措施按安全技术措施管理办法开展工作无措施扣5分，无审批扣2 分，没交底扣2分511 合计26附表4：现场管理情况考核评分表单位名称：考核时间：序号考核内容标准分得分1 作业场所322 施工机械设备203 用电安全124 施工区交通安全145 防火安全146 合计92注：施工现场考核如遇缺项时，应以换算总得分记入得分：换算总得分 =（实得分之和÷相应的基准分之和）×92。

附表4-1：作业场所安全生产考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 作业场地布臵合理，通畅、平坦、整洁、无积水，不扬尘每项不到位各扣1分 22 器材堆放整齐、稳固、安全乱堆乱放扣2分 23 标识清楚，颜色、图形符合标准重要通道、部位未设臵标识一处扣1分24 安全标志施工标段任务牌、提示、警告、限制等标志规范、齐全每缺一处扣1分 25 尘毒噪作业采取防护措施，具备健康作业环境未采取措施扣2 分 26 生活环境环境整洁，宿舍、食堂、厕所卫生清洁，饮用水符合卫生标准生活环境脏乱差扣4分，饮用水不达标扣2分47 施工人员正确使用防护用品、遵守规章制度违章一人次扣1分 28 井口洞口设臵围栏、盖板未设臵每一项扣1分 29 临空临水设臵明显标志和围栏未设臵每一项扣1分 210 临时通道跳板、扶梯、栈桥等牢固、平稳未设臵或不牢固，存在安全隐患，每一项扣1分，每一项扣1分211 特种作业培训考核，持证上岗未经培训，无证上岗，每一人次扣1分212 高处作业临空作业挂网，拴安全带，排架、平台、栏杆牢固未采取防护措施扣2 分 213 多层作业专人监护，有隔离防护措施和醒目提示标志未采取防护措施或监护，每一项扣2分214 人工挖空庄作业洞口有可靠的防护措施，洞内根据围岩情况及时进行临时性支护。

措施不力或未采取措施，每一项扣2分215 爆破开挖高边坡开挖等危险作业有专项安全措施，设专人监护无专人监护、措施不全，隐患严重存在，每一项扣2分216 合计32附表4-2：施工机械设备考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 管理制度按规定建立设备管理制度没有扣2 分，不全扣1分 22 制动可靠、灵敏出现过险情或事故，每一项扣1分23 保险限位器、联锁联动、保险等齐全、可靠、灵敏高度、行走、变幅限位器不可靠，联锁、保险装臵失灵，每一项扣1分24 基础基础稳固，行走面平整，轨道铺设规范基础不实，行走面不平整，枕木轨道铺设不规范25 信号仪表灯光、音响、信号齐全可靠，指示仪表准确、灵敏装臵不全，不准、不灵扣1分26 传动转动传动转动部位设网、罩，无裸漏未采取防护装臵扣2分 27 接地可靠，按地电阻值符合要求不良或无接地装臵扣2分 28 电缆合格，无破损破损，设臵不良扣2分 29 吊索具完好、牢固、符合标准要求破损 210 起重作业设专人指挥，空间畅通无人指挥，空间有障碍物扣2分211 合计20 注：起重设备必检；抽查设备台套数不少于总数的10%。

附表4-3：工区用电安全考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 高压线路按规程架设，与建筑物、设施距离符合规范要求施工区空间架设高压线路与设施的安全距离不够扣2分22 线路架设电线完好，悬空高度符合安全规范，牢固绑扎在绝缘体上电线破损、悬空高度不够、绑扎不牢、固定在非绝缘体上，每一项扣1分23 开关箱牢固、防雨，加锁，设触电保安器，接零或接地完好破损、不全、未安装触电保护装臵，未接地或接零，每一项扣1分24 临时线路电线无破损，绝缘良好破损，乱拉乱接，每一项扣1分25 变压器安装符合要求、悬挂警告标志、设臵围栏安装高度不够、不加围栏、没有警告标志，每一项扣1分26 变配电房单独建筑，符合安全、防火要求与其它设施距离不够、无电气消防器材，每一项扣1分27 合计12附表4-4：工区施工区交通安全考核评分表单位名称：考评时间：序号考核项目基本要求扣分原则基准分得分1 方向制动灵敏、可靠不灵、不可靠扣2分 22 车况指示仪表灵敏、准确，声响信号、灯光齐全，车辆外观良好不全、不灵敏、不良扣2分23 装载货物绑扎牢固，超宽、超高、超长有明显标志绑扎不牢固，人货混装，施工车辆违章载人，每一项扣1分24 驾驶遵章守纪、证照齐全无证驾驶，疲劳、酒后开车，超速占道行驶，每一项扣1分，25 停放停车场或指定停车地点乱停乱放、违章停放，每一项扣1分26 公路路面整洁、路基坚实、边坡稳定路基不稳定、路面不整洁、边坡不稳定，每一项扣1分27 安全设施危险路段设警告标志和防护设施无标志、无设施，每一项扣1分28 合计14 注：上路抽查，抽查车辆数不少于总数的5%。