居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
医保业务--门诊统筹
双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中： （1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传； （2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传； （3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传； （4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传； （5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传； （6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门 诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门 诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期 集中报销。因网络故障等特殊原因无法 即时结算的，应尽快解决、尽快结算， 并定点社区在季度上报的费用审核材料 中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重 度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳 医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份 证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做 好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本 人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊 医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门 诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的 支付比例在此基础上再提高10个百分点。
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。
二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。
三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。
普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。
（二）保障基本。
医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。
（三）方便就医。
参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。
（四）总额控制。
医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。
四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。
所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。
普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。
五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。
（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。
（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
通州市医保人员就医、结算指南.
通州市医保人员就医、结算指南一、门诊就医本市范围内参保人员（含在职、退休、城镇居民、学生儿童）门诊就医均需持本人医疗保险证历、IC卡在本市各定点医疗机构就医、购药，划卡结算。
属个人自负或自理的费用个人现金支付。
个人账户内的资金也可在定点零售药店配药，划卡结算。
二、住院就医参保人员因病住院，须凭经治医生开具的住院通知单和身份证、医保证历、IC 卡在定点医疗机构办理住院手续。
住院期间的医疗费刷卡结算，出院时属个人自付和自理的费用，由本人自付；发生的大额医疗费先由个人现金垫支，凭发票和出院小结至医保中心代报销。
三、异地就医1、因病情需要市外转诊的（应为三级或专科医院），实行逐级转诊。
到南通附属医院，南通市第一、二、三人民医院，南通肿瘤医院，南通市中医院、老年康复医院、虹桥医院、瑞慈医院、中西医结合医院，上海市第一人民医院就医，可凭通州医保证历直接挂号就医，不再办理转诊手续。
其中，南通市第一、二、三人民医院，南通市肿瘤医院住院可直接使用医保IC卡刷卡结算。
转南通市外就医，须凭二级及以上定点医院出具转院申请表和相关门诊病历，报市医保中心批准备案后，方可转院（危急病可先转诊，7天内补办手续）。
2、长期居住外地的参保人员，可在其居住地选择当地医保定点医院2-3家，经当地医保经办机构确认，报市医保中心备案后可作为本人定点医疗机构。
如需变更，每年12月份凭异地居住证明材料、《异地定点申请表》和IC卡到市医保中心办理定点变更手续。
3、探亲或因公出差在外地因病急诊，应在当地一级以上医保定点医院就诊，所发生的医疗费用，报销时应出具单位证明和急诊病历等相关资料。
四、医保中心结算厅对外结报时间：每周一至周四。
1、门诊报销：须凭有效票据（电脑票据）、病历、附方、检查报告单（并一致相符）及医保IC卡结报。
2、住院报销：须凭有效票据、出院小结（加盖医院病案室印章）、费用明细清单（必要时提供住院病历及医嘱单复印件，并由病案室盖章）及医保IC卡结报（转诊附转院审批表）。
邵阳市城镇居民医保门诊统筹实施细则
邵阳市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，积极推进居民医保门诊统筹工作，减轻参保居民医疗费用负担，根据《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（湘人社发【2011】113号）精神，结合我市实际，制定本细则。
一、范围与对象已参加城镇居民基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的居民（含大、中、小学及幼儿园学生）均为门诊统筹补助对象。
二、费用筹集门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取，提取标准为每人每年30元，实行总额控制，单独列账管理。
三、补助范围与标准参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省曾基本药物按规定比例支付）；（三）诊疗项目中血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医疗项目。
参保居民发生的下列门诊费用，门诊统筹基金不予支付：（一）.未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；（二）.享受特殊病种门诊待遇期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；（三）.应当从工伤保险基金中支付的；（四）.应当由第三方负担的；（五）.应当由公共卫生负担的；普通门诊统筹补助标准参保居民在选定基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹基金起付额暂定为10元/次。
一个年度发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额暂定为600元，最高支付限额内的门诊医疗费用统筹基金支付比例为50%。
超出最高支付限额的医疗费用由参保居民个人负担。
四、就医管理（一）参保居民对门诊定点医疗机构的选择参保居民可就近自愿选择一家门诊定点医疗机构作为自已的签约定点医疗机构。
门诊定点医疗机构按照公共卫生服务范围，原则上与辖区内全部参保居民进行签约，不得拒绝自愿签约居民。
居民基本医疗卫生室系统操作说明
济南市居民基本医疗保险村卫生室门诊统筹结算系统操作说明书一、系统登录第一步：将ukey插入电脑主机箱上的usb口中第二步：打开浏览器，在地址栏输入https://119.164.252.26，敲击回车（浏览器建议使用IE7、IE8或IE9）第三步：输入用户名/密码，首次登陆输入用户名以及默认密码，登陆后会提示自助修改密码。
（用户名为本卫生室编码，初始密码为1234）第四步：首次登陆后提示需要修改密码：输入新密码后点击提交第五步：首次登陆后，一般会自动安装“网御星云SSLVPN客户端”也称之为托盘或插件，或者通过手动鼠标右键点击“客户端下载”来进行“网御星云SSLVPN客户端”下载鼠标右键点击“运行”鼠标右键点击“安装”成功安装后，鼠标右键点击“完成”退出客户端安装输入完账号名和密码后，如下图所示会进行启动托盘（托盘就是之前安装的网御星云SSLVPN客户端），以便完成最后的系统登录过程第六步：成功登陆后，系统界面如下图注意：成功登录系统后不允许访问互联网，如果需要退出系统访问互联网，需要找着屏幕任务栏右下角处照着如下图（红线标注所示的图标），鼠标左键点击该图标弹出快捷菜单鼠标右键点击网御星云SSLVPN客户端（托盘）中的“退出程序”，操作完成后便可以访问互联网，但是不能访问业务系统。
第六步：成功登陆后，系统界面如下图第七步：鼠标点击应用列表中的应用图标：“济南市居民基本医疗保险村卫生室门诊统筹结算系统”进入村卫生室结算系统第八步：界面中自动显示村卫生室的编码，输入密码，初始密码默认为：1234，点击-登录二、业务办理1、普通门诊签约登记功能说明：参保人在当前卫生室使用“普通门诊签约登记”功能，选择了当前卫生室作为自己普通门诊就医的定点医疗机构，只有选择了卫生室信息，参保人才可以在该卫生室进行报销；流程：录入个人身份证号码→保存→结束；详细说明：（1）点击首界面“普通门诊签约登记”进入签约登记界面。
市政出台居民医保门诊统筹办法
市政出台居民医保门诊统筹办法第一条为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据人力资源和社会保障部财政部卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔〕XXX号)和省人力资源和社会保障厅财政厅卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社医疗〔〕XXX号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条居民医保门诊统筹应遵循以下原则:立足基本保障，低水平起步，逐步减轻居民门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力。
第三条本办法适用于我市行政区域内参加居民医保的城镇居民。
第四条居民医保门诊统筹实行定点医疗管理。
市区内定点医疗机构在社区卫生服务中心(站)中审核确定，县(市)在二级以下(含二级)定点医疗机构中审核确定。
第五条居民医保门诊统筹按每人每年XXX元从居民医保统筹基金中列支，实行单独列账管理。
参保居民享受门诊统筹不缴纳门诊统筹费。
年参保居民(不含大学生)个人账户计入金额分别按照《市人民政府关于印发〈市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(政〔〕XXX号)、《市人民政府办公室关于提高城镇中小学生参加城镇居民基本医疗保险门诊账户的通知》(政办〔〕XXX号)规定执行，从年元月1日起，不再建立参保居民个人账户。
年12月31日前，参保居民个人账户结余部分，仍由参保居民用于冲减普通门诊医疗费用的个人自付部分，直到冲减完毕。
第六条参保居民的门诊统筹待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。
第七条居民医保门诊统筹不设起付线。
在一个待遇享受期内，居民医保门诊统筹基金累计最高支付限额为XXX元，门诊统筹基金支付比例为XX%。
第八条参加居民医保的大专院校学生，在本校医院(或校医务室)或学校指定的定点医疗机构享受门诊就医。
医疗保险经办机构按照参保学生每人每年XXX元的标准，从居民医保基金中拨付学校包干使用，实施门诊统筹。
居民医保系统操作流程图
居民医保系统操作流程1、点击桌面上的快捷方式图标进入系统2、出现登陆界面（在里面输入个人的和密码）3、确定后进入操作界面4、下面就开始做入院登记，在个人编号栏里输入患者的医保号，点查询就会出现患者的基本信息在个人编号处输入医保号，点查询查询后在就诊类别处自动出现“普通住院”，在医院编号处出现所在医院名称（在住院号、科室、床位号中录入患者的住院信息），根据各自医院的情况录入在入院日期一栏中填写患者住院时间（注：日期一定要填写办理入院手续当天的日期）在其它入院诊断中填写患者的病情上述操作完成后没有问题直接点保存。
点保存后出现下图的对话框，并生成一个就诊记录号（注：记下记录号，后面的操作都要用到这个记录号）确定后退出界面进行下一步操作2、2.1费用录入输入就诊记录号（比如上述中的906）点查询后出现下面的界面出现上面的界面后点击“导入（旧格式）”后出现选择对话框，选择要导入的费用明细数据点“打开”进行明细导入。
导入成功后出现下图的界面，点“保存”。
2.2出院登记输入记录号后填写出院日期（日期要与发票上的时间一致）点保存就可以下一步了2.3出院结算输入就诊记录号点查询显示出患者信息后点结算点“结算”后会提示结算成功的消息，在点“确定”，确定后可以查看“计算结果”、“分类费用统计”和“就诊信息”，结算错误可以点“取消结算”若明细清单出现错误，则先“取消计算”，重新导入费用明细后，再重新点“结算”点“打印预览”后会出现下图界面，然后打印费用结算单2.4出院结算确认打开后输入就诊记录号，在确认无误后，点击“结帐确认”,到这一步操作完成，可以查看分类费用统计和计算结果当此步操作后，医院操作员就无权回退了，该步操作一定要在确定无误的情况下操作，本步操作完后，可以把帐拿到医保局进行结算了2.5住院信息回退回退操作是指在人员资料录入错误后，需删除资料时使用（点回退后患者所有的信息都不存在了。
就是不在存在906这个记录号）回退的目的是：在上述操作中若出现问题需要回退，回退后再重新录入患者正确信息3查询功能3.1 个人信息查询，输入个人医保号可以查询用户的基本信息3.2就诊信息查询，输入就诊记录号或医保号就可以查询患者信息、费用明细、费用汇总、计算结果和经办流程3.3就诊操作日志查询，可以查询患者的就诊流程，操作流程进行到哪一步(下图为完整的操作顺序)3.4 系统设置在系统设置下的参数维护中点医院科室维护可以增加所在医院的科室点增加会自动生成医院编号、医院名称，自己填写医院科室代码和科室名称，在中心科室中找到对应的科室，然后点保存3.5项目字典维护打开项目字典维护，点医院字典导入，在点“是”，找到价格字典导入文件打开自动导入导入后（以第一项为例子）把鼠标点击到“中心项目编码”一栏中后会变黑，第一项为CT 价格为180元（超过了150元），属于乙类检查费，然后在药品目录中找到“乙类检查费”，点“建立关联”后中心项目编码8000002120就会出现在上半部分的“中心项目编码”处，然后保存。
定点药店医保电子凭证扫码结算操作手册
定点药店医保电子凭证
扫码结算操作手册
一、软件功能界面
1.医保药店一体化软件登录窗口
2.医保药店一体化软件主界面
3.医保业务相关功能菜单
4.医保结算码界面
二、医保刷卡
1.点击“医保业务”-“医保刷卡”，打开刷卡界面，如下图：
2.在[录入]输入框中，录入查询药品信息，信息确认无误后，点击【医保移动支付】按钮，如下图：
3.使用扫码枪扫描顾客手机上的医保结算码，系统会自动将二维码内容填充到输入框，并自动点击确定，如下图：
4.医保结算码进行数据安全校验，如下图：
5.信息提交结算完成后，系统将显示结算界面，点击【确认】按钮，可打印发票或者清单，如下图：
三、医保刷卡查询
1.点击“医保业务”-“医保刷卡查询”菜单，打开医保刷卡查询界面，点击【查询】按钮，可查询医保刷卡单据信息，并显示查看单据是否医保移动支付，如下图：
四、医保退药管理
1.点击“医保业务”-“医保退药管理”菜单，打开退药界面，
点击【查询】按钮，可查询医保刷卡单据信息，选中需要冲销的单据，并点击【移动扫码冲销】按钮，通过扫码枪扫描顾客提供的医保结算二维码，如下图：
2.扫描二维码后，点击确定按钮进行冲销操作，并显示冲销结果，如下图：
3.通过医保刷卡查询功能界面，查询单据信息，显示单据已被冲销，如下图：。
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居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
各门诊统筹社区定点医疗机构：
根据济人社发[2012]164号文件规定，自2013年1月1日起，济南市城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹新政策。
各门诊统筹社区定点医疗机构，可以登陆“居民医保”系统，为参保人员办理门诊医疗。
居民门诊统筹结算，2013年1月1日即可正常使用，具体操作步骤如下：
1、登陆居民医保专用系统，选择A普通门诊—A普通门诊结算
2、进入结算界面，点击“读卡”，会显示已经在本社区定点医疗机构门诊备案的参保人信息。
按照实际发生的医疗行为，录入对应信息和价格，点击“保存”，即可完成本次门诊统筹结算。
3、假如门诊结算错误，只有当天结算的可以由社区定点医疗机构自己撤销，步骤如下：点击进入D居民普通门诊管理界面，
点击“结算情况汇总”，右侧选择对应需要撤销的门诊结算记录。
然后点击“作废单据撤销结算”。
济南市社会保险事业局城镇居民医疗保险处2013年1月1日。