城乡居民医保门诊大病认定表 (1)
居民大病绩效目标申报表
居民大病绩效目标申报表（最新版）目录1.居民大病绩效目标申报表的含义2.居民大病绩效目标申报表的内容3.居民大病绩效目标申报表的作用4.如何填写居民大病绩效目标申报表正文居民大病绩效目标申报表是我国卫生健康部门推行的一项重要管理措施，旨在加强大病保险基金的管理，提高大病保险制度的运行效率，确保居民大病保险待遇的落实。
本文将详细介绍居民大病绩效目标申报表的相关内容，帮助大家更好地理解和填写该表格。
一、居民大病绩效目标申报表的含义居民大病绩效目标申报表是指在规定时间内，居民向大病保险经办机构申报自己所患大病，以及治疗大病所产生的医疗费用和补偿金额的一种表格。
通过居民大病绩效目标申报表，经办机构可以了解居民大病保险的需求和实际运行情况，为大病保险基金的管理和政策制定提供依据。
二、居民大病绩效目标申报表的内容居民大病绩效目标申报表主要包括以下内容：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.申请人所在家庭成员的基本信息：包括与申请人有家庭关系的成员的姓名、性别、年龄、身份证号码等；3.大病名称：申请人所患大病的名称；4.诊断时间：大病的确诊时间；5.治疗时间：大病的治疗开始时间和结束时间；6.医疗费用：大病治疗过程中产生的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、药品费用等；7.补偿金额：大病保险基金对申请人的补偿金额；8.申请人签名：申请人在表格上签字，表示对所填写内容的真实性负责。
三、居民大病绩效目标申报表的作用居民大病绩效目标申报表的填写对于大病保险制度的运行具有重要意义。
首先，通过居民大病绩效目标申报表，经办机构可以了解居民大病的实际发生情况，为大病保险基金的筹集和管理提供依据；其次，居民大病绩效目标申报表可以作为经办机构审核大病保险待遇的依据，确保申请人享受的待遇符合政策规定；最后，居民大病绩效目标申报表还可以作为评价大病保险制度运行效果的依据，为政策调整和完善提供参考。
四、如何填写居民大病绩效目标申报表在填写居民大病绩效目标申报表时，应注意以下几点：1.认真阅读表格上的各项内容，并按照要求填写；2.确保所填写的信息真实、准确、完整；3.在规定的时间内提交表格；4.如有疑问，可向大病保险经办机构咨询。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表尊敬的申请人：您好！为了更好地为广大市民提供基本医疗保险门诊大病保障服务，我们特别制定了保定市基本医疗保险门诊大病申请表。
为了方便您的申请，我们将详细介绍表格的填写要求和申请流程。
请您仔细阅读申请表上的各项说明和填写要求。
确保您填写的信息准确无误，以免影响您的申请进程。
在填写表格时，请使用中文进行描述，并尽可能使用准确的词汇来表达。
申请表的第一部分是个人基本信息填写。
请您如实填写您的姓名、性别、出生日期、身份证号码等个人信息。
这些信息对于核实您的身份和资格非常重要，所以请务必填写准确。
接下来是医疗保险信息填写部分。
请您填写您的医保卡号码、参保单位、参保类型等信息。
这些信息将用于核实您的医保资格和待遇范围。
在申请表的第三部分，您需要填写您的疾病信息。
请您详细描述您的疾病名称、发病时间、就诊医院、就诊科室等信息。
这些信息将用于确定您的疾病是否符合门诊大病保障范围，并为您提供相应的保障待遇。
申请表的最后一部分是申请人声明和授权部分。
请您认真阅读声明内容，并在同意的情况下签字确认。
同时，如果您需要委托他人代理办理相关手续，请填写代理人的信息，并由代理人签字确认。
在填写完毕申请表后，请您将申请表交回您所在的保险经办机构。
经办机构将对您的申请进行审核，并在审核通过后为您提供相应的保障待遇。
我们提醒您，在填写申请表时，请务必如实填写相关信息。
如有故意隐瞒或提供虚假信息的行为，将可能导致您的申请无效，并承担相应的法律责任。
希望通过我们的努力，为您提供更好的基本医疗保险门诊大病保障服务。
如果您在填写申请表的过程中遇到任何问题，欢迎随时联系我们的客服热线，我们将竭诚为您提供帮助。
祝您身体健康！。
海南省人力资源和社会保障厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险
海南省人力资源和社会保障厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知【法规类别】保险综合规定【发文字号】琼人社发[2015]123号【发布部门】海南省人力资源和社会保障厅【发布日期】2015.06.18【实施日期】2015.07.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件海南省人力资源和社会保障厅关于印发海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知（琼人社发〔2015〕123号）各市、县、洋浦经济开发区人力资源和社会保障（人事劳动保障）局，省社会保险事业局，省人事劳动保障信息中心：为加强城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理，维护参保人员的合法权益，现将《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发给你们，请遵照执行。
海南省人力资源和社会保障厅2015年6月18日海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章总则第一条为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻慢性病患者长期在门诊治疗的医疗费用负担，根据《海南省城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法》（琼府办〔2014〕146号）和我省城镇居民基本医疗保险实际发展水平，制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我省城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
第三条参加我省城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人），所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。
第四条纳入城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理的病种包括：（一）各种恶性肿瘤；（二）慢性肾功能衰竭；（三）器官移植术后；（四）慢性再生障碍性贫血；（五）血友病；（六）脑血管意外（脑梗塞、脑出血）后遗症；（七）帕金森氏综合症；（八）高血压病；（九）糖尿病；（十）精神病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）；（十一）结核病；（十二）泌尿系统震波碎石治疗；（十三）肝硬化；（十四）系统性红斑狼疮；（十五）心脏病（风心病、高心病、肺心病、冠心病）；（十六）血管介入治疗术后；（十七）心脏瓣膜置换术后；（十八）重症肌无力；（十九）强直性脊柱炎；（二十）肾病综合征；（二十一）硬皮病；（二十二）运动神经元病；（二十三）骨髓增生异常综合征；（二十四）原发性青光眼；（二十五）癫痫症；（二十六）慢性阻塞性肺病；（二十七）小儿脑性瘫痪；（二十八）性早熟；（二十九）小儿智力障碍；（三十）广泛性发育障碍。
城乡居民大病申报审批表模板
会理县城乡居民大病申报审批表
新申请的一类病种需提交以下材料：1、一类病种申请表（见附件2）; 2、本人身份证或户本复印件；3、两年内在二级以上（含二级）医院住院及门诊病历或县医院体检中心体检表；4、二级以上（含二级）医院出具的诊断证明书及相关的辅助检查报告单；5、一寸照片一张。
初审机构为各乡镇卫生院。
第一类大病病种：糖尿病、高血压伴有靶器官损害、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化、银屑病（顽固性）、支气管哮喘、慢性青光眼、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症、干燥综合症、类风湿性关节炎、癫痫、帕金森氏症、精神病、肺心病、高心病、冠心病、风心病、矽肺病（非工伤）。
第二类大病病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、部分器官（肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）移植术后抗排斥药物治疗、艾滋病、血友病、重症肌无力。
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
医疗保险病种分值表
——
170
D11.001
腮腺多形性腺瘤
3279
——
171
D11.701
颌下腺良性肿瘤
2548
——
172
D12.600
结肠良性肿瘤
1849
——
173
D13.000
食管良性肿瘤
10682
2174
174
D13.100
胃良性肿瘤
9683
2175
175
D14.000
鼻腔良性肿瘤
4198
——
176
D14.003
C24.100
法特壶腹恶性肿瘤
18033
3927
98
C25.000
胰头恶性肿瘤
17067
5293
99
C25.900
胰腺恶性肿瘤
14283
3877
100
C31.000
上颌窦恶性肿瘤
5373
3309
101
C32.000
声门恶性肿瘤
8811
3689
102
C32.900
喉恶性肿瘤
15878
3271
103
C34.101
——
190
D18.001
头部血管瘤
1604
——
191
D18.002
脑血管瘤
9891
——
192
D18.003
面部血管瘤
1604
——
193
D18.004
颈部血管瘤
2177
——
194
D18.005
躯干部血管瘤
1840
——
195
南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表
南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表
认定流程请见本表背面
认定流程：
1、申请。
参保人患有本表所列门诊特殊病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。
2、认定。
认定医师为参保人确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。
3、审核。
参保人携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件。
4、登记。
定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。
5、定点。
参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊特殊病种的就诊定点医药机构：
①恶性肿瘤、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症限选3家定点医疗机构，1家定点零售药店；
②慢性肾衰竭门诊透析治疗、血友病、儿童苯丙酮尿症、严重精神障碍、艾滋病限选1家定点医疗机构；
长期驻外异地就医参保人可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊特殊病种认定，也可持本表在异地二级以上定点医疗机构进行认定，通过“我的南京”APP上传材料进行登记。
沧州市人民政府办公室关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
沧州市人民政府办公室关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知文章属性•【制定机关】沧州市人民政府办公室•【公布日期】2016.10.13•【字号】沧政办字〔2016〕118号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文沧州市人民政府办公室关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知沧政办字〔2016〕118号各县（市、区）人民政府，渤海新区、开发区、高新区管委会，市政府有关部门：《沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
沧州市人民政府办公室2016年10月13日沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发[2016]20号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。
第三条建立城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度遵循下列原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；（二）坚持筹资及保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；（三）坚持个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对等的原则；（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（五）坚持市级统筹、分级管理、责任共担的原则。
第四条市人力资源社会保障行政部门主管全市城乡居民医保工作，负责全市城乡居民医保的政策制定、指导协调和监督管理。
县（市、区）人力资源社会保障行政部门负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。
市级经办机构负责指导和监督全市城乡居民医保业务经办工作；县（市、区）经办机构具体负责本辖区内城乡居民医保基金的筹集、管理和支付等经办业务。
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附件6：
南京市城乡居民基本医疗保险
参保人员门诊大病项目认定表
认定流程请见本表背面
认定流程：
1、申请。
参保人员患有本表所列门诊大诊项目病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。
2、认定。
认定医师为参保人员确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。
3、审核。
参保人员携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
4、登记。
定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。
5、定点。
参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构：
①恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构；
②器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构；
③慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。
6、打印。
参保人员携带：①认定医师签字确认且医保办审核盖章的本认定表、②确诊依据的相关资料（其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件）、③一寸近期免冠照片，就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。
长期驻外异地就医参保人员可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊大诊项目认定，也可持本表在异地二级以上定点医疗机构进行认定，再回本市就近选择医疗保险经办机构进行登记。