城乡居民医保门诊大病认定表
河北省大病慢病门诊报销流程
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居民大病保险医保报销流程
居民大病保险医保报销流程一、参保对象参加城乡居民基本医疗保险的居民，其参保当年发生的合规自付医疗费用超过1.1万元，可享受大病保险报销政策。
二、大病保险合规自付医疗费用范围参保居民住院医疗费用（含规定的门诊慢特病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用，下同）经基本医疗保险报销后的部分，纳入大病保险合规自付医疗费用范围的有：（一）基本医疗保险规定的起付标准以上、年度最高支付限额以下的按比例应由个人负担部分医疗费用；（二）基本医疗保险年度最高支付限额以上扣除自费费用和乙类药品、乙类诊疗项目的个人首付部分后的医疗费用。
不纳入大病保险合规自付医疗费用范围的有：（一）城乡居民基本医疗保险规定的起付标准及以下的费用、未按规定转诊转院等原因降低报销比例支付部分以及按病种定额（限价）结算超出定额（限价）标准应由医疗机构或个人承担的费用；（二）《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用、《基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录（试行）》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用；（三）医疗救助基金已经支付的费用及省医疗保障局规定的其他不予支付的费用。
三、报销政策:大病保险起付线为1.1万元，个人负担的合规自付费用报销比例分别为：1.1万元—10万元（含10万元），按60%的比例报销；10万元以上，按70%的比例报销。
年度内报销封顶线为40万元。
四、农村贫困人口大病保险待遇水平大病保险政策倾斜对象为参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，其大病保险起付线为0.55万元。
个人负担的合规自付医疗费用报销比例分别为：0.55—10万元（含），按65%的比例报销；10万元以上，按75%的比例报销；年度内报销不设封顶线。
五、城乡居民在定点医院住院发生的医疗费用如何报销？在定点医院住院，参保居民出院结算时，只需交个人负担的费用，按规定应由城乡居民基本医疗报销，城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险支付的医疗费用在定点医疗机构直接结算。
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表(一老一小)
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（一老一小）
班级（新参保）
.2.选择医院时，医院代码在北京社会保险网上服务平台里找。
医院全称必须填写代码。
3．办一张学生本人银行卡，把原件照片件交给校医，要求再空白处写清银行卡号和银行，写明班级，姓名，以免弄错。
银行卡存入800元钱。
(如北京，邮储，交通，中国，工行，农行，建行，招商，光大，中信，民生)
4北京工作居住证学生：北京工作居住证，户口本首页，本人页，出生证明，原件拍照发给校医,北京人才g 工作网的截图也发给校医
5.学生本人京户：户口本首页，本人页原件拍照发给校医。
6.父母一方为京户：京户家长户口本首页+本人页；出生证明，学生户口本的首页和本人页，父母结婚证明，原件拍照发给校医
7.交社保电子照片：按照片要求，由班主任传给校医张建军。
社保照片要求：该电子照片用于制作社会保障卡，应符合格式要求；本人近期一寸，正面，免冠，彩色，白底，服装与背景的颜色反差要大的电子照片，jpg格式，宽度；358像素，高度；441像素，文件不小于9KB,不大于20kB。
沧州市人民政府办公室关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
沧州市人民政府办公室关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知文章属性•【制定机关】沧州市人民政府办公室•【公布日期】2016.10.13•【字号】沧政办字〔2016〕118号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文沧州市人民政府办公室关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知沧政办字〔2016〕118号各县（市、区）人民政府，渤海新区、开发区、高新区管委会，市政府有关部门：《沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
沧州市人民政府办公室2016年10月13日沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发[2016]20号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。
第三条建立城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度遵循下列原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；（二）坚持筹资及保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；（三）坚持个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对等的原则；（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（五）坚持市级统筹、分级管理、责任共担的原则。
第四条市人力资源社会保障行政部门主管全市城乡居民医保工作，负责全市城乡居民医保的政策制定、指导协调和监督管理。
县（市、区）人力资源社会保障行政部门负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。
市级经办机构负责指导和监督全市城乡居民医保业务经办工作；县（市、区）经办机构具体负责本辖区内城乡居民医保基金的筹集、管理和支付等经办业务。
门诊特殊病种确认表
基本医疗保险门诊特殊病种确认表
高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章）;3、一寸彩色照片1张; 二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录；无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。
或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。
三、办理时间: 正常上班时间。
上海市城乡重残医保人员患门诊大病及住院医疗帮困申请表样表
XXX街道XXX居委会
申请人姓名
XXX
性别
男/女
年龄
XX
户籍地址
XX区XX路XX弄XX号XX室
联系电话
XXXXXXX
身份证号
XXXXXXXXXXXXX
残疾人证号
XXXXXXXXXXXXXXXXX
残疾类别
肢体/视力/智力/精神
主要疾病名称
XXX
报销凭证单号
本次医疗费用总额
医保统筹支付
个人现金支付
结算单日期
XXXXXXXX
XXX元
XXX元
XXX元
X年X月X日
XXXXXXXX
XXX元
XXX元
XXX元
X年X月X日
………
………
………
申请理由：报销住院起付线费用/报销住院及门诊大病个人自负医疗费用/报销住院起付线、住院及门诊大病个人自负医疗费用
申请人签名：
年 月 日
街道残联意见：
年 月 日
区经办人核算意见：
此次帮困金额
千 佰 拾 元 角
年 月 日
区残疾人联合会意见：
年 月 日
备注：
经办人：打印日期：
揭阳市门诊特定病种鉴定表
揭阳市基 详细地址
性别
年龄
身份证号
填表日期： 年 月 日
参保人医保证号
医保类型
城镇职工 城乡居民
邮编
电话
既往病 史、诊 断依据 、诊断
结论
医师签名1：
医师签名2：
年月日
诊治 医院 意见
医务科（处）领导签字：
医疗 保险 经办 机构 业务 经办 意见
（签章） 年月日
医疗 保险 经办 机构 领导 审批 意见
备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史 、诊断依据
（印章） 年月日
（签章） 年月日
3、本表一式 二份，医疗 保险经办机 构、参保人 各存一份
4、报销中断12月后，需重新申请鉴定，肺结核12月个，耐多药肺结核24个月，艾滋病36个 月。
《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》填表说明【模板】
附件三：
《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》填表说明社会保险登记证编码：*********
单位名称：**大学
所在部门：研+院系简称（电、动、经管、控计、人文、数理、可再生、核、外语、思政）+班级
姓名、身份证号：必须与身份证一致
户口性质：如转入学校填写：城镇
如未转入学校按原户口性质填写：城镇/农村
户籍所在地：如转入学校填写：**市
如未转入学校按原户口所在地填写
缴费人员类别：本市学生
医疗参保人员类别：学生
户口所在地区县：如转入学校填写：**区
如未转入学校按原户口所在地填写
户口所在街道（乡镇）名称：如转入学校填写：回龙观镇
如未转入学校按原户口所在地填写
户口所在地地址：如转入学校填写：朱辛庄北农路2号
如未转入学校按原户口所在地填写
居住地地址：**市**区回龙观镇北农路2号**大学xx号楼xx宿舍
居住地邮政编码：******
参保人电话：填写手机号
享受医疗财政补助标识：不享受
本市定点医疗机构1：一级**大学校医院
本市定点医疗机构2：二级**市**区沙河医院
本市定点医疗机构3：三级中国人民解放军三零六医院。
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附件6：
南京市城乡居民基本医疗保险
参保人员门诊大病项目认定表
认定流程请见本表背面
认定流程：
1、申请。
参保人员患有本表所列门诊大诊项目病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。
2、认定。
认定医师为参保人员确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。
3、审核。
参保人员携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。
4、登记。
定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。
5、定点。
参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构：
①恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构；
②器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构；
③慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。
6、打印。
参保人员携带：①认定医师签字确认且医保办审核盖章的本认定表、②确诊依据的相关资料（其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件）、③一寸近期免冠照片，就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。
长期驻外异地就医参保人员可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊大诊项目认定，也可持本表在异地二级以上定点医疗机构进行认定，再回本市就近选择医疗保险经办机构进行登记。