城乡居民大病医疗保险退费表
基本医疗保险基金退款情况表(表十一)
单位名称（公章）： 社会保险登记证编号： 享受公 费医疗 退款 补助待 原因 遇标识 己 庚 经济（单位）类型： 隶属关系： 其中 退款起 止时间 月 数 职工缴费 退款金额合 其中 其中 个人退款金 单位退款金 工资基数 计 基本医疗基 大额互助 基本医疗基 大额互助资 额合计 额合计 金退款 资金退款 金退款 金退款 癸 1=2+5 2=3+4 3 4 5=6+7 6 7 单位：人、元、角、分
序 号
姓名
公民身份号码
性别
缴费人员 类别
甲
乙
丙
丁
戊
Hale Waihona Puke 辛壬累 计
--
--
--
-单位负责人：
--
--
-社保经办机构申报岗： 核审日期： 年 月 日 社保经办机构（盖章）：
单位经办人： 填表日期：
新农合申请退费申请书模板
新农合申请退费申请书模板：
尊敬的XXX单位：
我是XXX地区的农民，我的户口所在地是XXX，身份证号码是XXX。
在此，我向您
提交我的新农合申请退费申请书，希望能够得到您的关注和支持。
我全家共有四人，分别是我的父母、我和我的孩子。
我们一直以来都积极参与新农合的缴费工作，因为我们深知健康的重要性，也感谢政府为我们提供的这项优惠政策。
然而，在最近的一次家庭财务规划中，我发现我们家可能存在重复参保的情况。
经过仔细核实，我发现我和我父母都参加了新农合，同时我还参加了城镇职工医保。
我知道这样的重复参保并不能给我们带来更多的医疗保障，反而增加了我们的经济负担。
因此，我希望能够退还我参加新农合的费用，以减轻我们家的经济压力。
我了解到，根据新农合的相关政策，像我这样的情况是可以申请退费的。
我在此真诚地希望您能够审核我的申请，并允许我退还我参加新农合的费用。
我会积极配合您的相关工作，提供必要的证明材料，以确保申请的顺利进行。
我相信，政府的政策是为了让我们过上更好的生活，而我也愿意遵守政府的政策，积极参与社会建设。
我希望通过退还新农合的费用，我能够更好地规划家庭财务，为家人的健康和生活提供更好的保障。
最后，我再次向您表达我的感谢，感谢您在百忙之中阅读我的申请，感谢您对我们家的关注和支持。
我相信，在政府的帮助下，我们家一定能够过上更加幸福、健康的生活。
此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人情况进行修改和补充。
居民医保退费申请表
大同市城乡居民基本医疗保险退费申请表
姓名
身份证号
联系电话
以下符合条件的参保人可申请办理城乡居民医疗保险费退费:
1、在该年度城乡居民医保待遇享受期之前，按规定参加职工医保的；
2、参保人在不同行政区域重复参保城乡居民基本医疗保险;
3、同一年度重复缴纳城乡居民医保费的。其中，特殊困难人员（由财政和医疗救助代缴 的）身份与普通人员身份重复缴费的，只能办理普通人员身份的城乡居民医保个人缴费退费业务；
4、其他(具体说明原因) ；申请退费人提交资料情况：
本人身份证复印件本人社会保障卡复印件本人收款银行卡复印件
其它（请具体填列）
申请退费年度
缴费日期
退费金额
退费账号基本信息
账户名
银行账号
开户银行
参保人员或代办人员签字：
年
月
日
经核实，申请人缴费入库信息已在税务社保系统中查询确认。
税务部门经办人员签字：
年月日
税务部门科室负人签字（盖章）：
年月日
医保经办机构经办人员签字：
年月日
医保经办机构负责人签字（盖章）：
年月日
医保退费表格
审核人: 审核日期:
年
月
日
社保经（代）办机构（章）： 说明 1,在'退费原因'栏内,请按照以下分别填写:(1) 退基数差额 (2)自谋职业者,大龄下岗,弹性就业人员退费 (3)其他原因退费 2,退费后冲减社会保险个人帐户记录 3,如果险种基数不一致,按险种基数分行填写.
北京市社会保险费退费情况表（表二十）
组织机构代码: 单位名称(章): 退费原因:
养老保险 序 号 失业保险 滞纳 滞 金 纳 天数 金 滞纳 金 天数 滞 纳 金
单位:元(保留两位小数)
工伤保险 滞纳 金 天数 滞 纳 金 生育保险 滞纳 滞 金 纳 天数 金
姓 名
公民身份号码
年 退费起 月 度 止时间 数 小计
统筹 基金
单 个人 缴费 缴费
小计
单位 缴费
小计
单位 缴费
甲
乙
丙
丁
戊
己 1=2+3+4+6
2
3
4
5
6
7=8+9+1 1
8
9
10
11
12=13+1 5
13
14
15 16=17+19
17
18
19
本页合计:
累计: 单位负责人: 填报人: 填报日期:
经办人: 年 联系电话: 月 日
社保社保局各类常用办事表格大全
附录社会保险经办业务操作（征缴部分）用表一、社会保险登记管理（一)参保登记1.《社会保险登记表》2002.《参加社会保险人员情况登记表（表四）》205 3。
《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代扣代缴）申报表》235 4.《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险人员情况登记表（表二十三）》220 (二）变更登记5.《单位社会保险变更登记表（表二)》2036.《参保单位注销、合并或分立登记表(表三）》2047.《缴费个人社会保险变更登记表（表五）》2068.《分立单位在职（退休）人员名册（表十一）》2129.《缴费个人社会保险编号合并登记表（表十三)》213 10。
《单位办理地点变更和费率调整（纠错）申报表（表十八）》216 11。
《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参人员信息变更登记表（表二十四）》221二、社会保险费征缴(一)缴费申报12。
《缴纳社会保险费人员增加、减少表(表六）》207 13。
《参保人员缴费基数、费率调整申报表（表十）》211 14.《社会保险基金退收情况登记表(表九）》210 15。
《社会保险费补缴、核销申报表（表八）》209 16。
《个体灵活就业人员暂停、恢复社保缴费申报表（表七)》20817.《社会保险暂缴费待转基金转移登记表（表二十一)》21818.《城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表(表二十二）》219 （二）社保年检19。
《年度参保单位社会保险年检申报表（JH—07）》23320.《参保单位缴纳社会保险费情况公示回执（JH-12)》234三、社保关系转移21.《乌鲁木齐市参保职工转移社会保险关系登记表（表十四）》21422.《乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单(表十五)》215四、网上申报23.《乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表(表二十五）》222五、社会保险IC卡管理24。
《IC卡挂失停用申请(表二十六)》223 25。
《IC卡解挂申请表(表二十七)》224 26。
北京市社会保险基金管理中心关于做好本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童参保与缴费工作的通知
北京市社会保险基金管理中心关于做好本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童参保与缴费工作的通知文章属性•【制定机关】北京市社会保险基金管理中心•【公布日期】2007.06.25•【字号】京社保发[2007]44号•【施行日期】2007.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市社会保险基金管理中心关于做好本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童参保与缴费工作的通知(京社保发[2007]44号)各区县社会保险基金管理中心、学校与托幼机构、街道（乡镇）社会保障事务所：根据北京市人民政府印发的《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发[2007]11号）和市劳动和社会保障局《关于下发〈关于实施本市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险制度的具体办法〉和〈关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法〉的通知》（京劳社医发[2007]95号）规定，现就做好本市城镇无医疗保障老年人与学生儿童参保与缴费工作等有关事宜通知如下：一、医疗保险登记（一）学校与托幼机构及街道（乡镇）社会保障事务所（简称：街道社保所）应按现行的社会保险登记规定到参保地的区县社会保险基金管理中心（简称：区县社保中心）单独进行社会保险登记，取得由区县社保中心核发的《社会保险登记证》。
（二）学校与托幼机构及街道社保所应通过区县社保中心免费发给的《医疗保险学校管理子系统软件》与《医疗保险街道管理子系统软件》（简称：《学校版》《街道版》）进行单位与个人医疗保险信息登记录入。
（三）学校与托幼机构及街道社保所根据在校生、非在校生、入托与散居婴幼儿及城镇无医疗保障老年人（简称：参保人员）提供的《居民户口簿》和本人的档案材料或者本人及亲属提供的真实信息通过《学校版》、《街道版》软件进行登记录入，参保人员或其亲属须在填写或打印的《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》（见附件一、二）上确认签字。
个人医保退费申请书模板
个人医保退费申请书模板：
尊敬的医保局：
您好！我是XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXX。
在此，我向您提出关于退出城镇居民医疗保险的申请，并请求退还我已缴纳的医疗保险费用。
原因如下：
1. 新的工作单位给我办理了养老保险，根据相关政策规定，我不能同时参加城镇居民医疗保险和养老保险。
为了更好地保障我的权益，我自愿退出城镇居民医疗保险。
2. 我在参加城镇居民医疗保险期间，由于工作调动，已经离开了我原来的单位，并且新的工作单位已经给我办理了医疗保险。
因此，我不再需要参加城镇居民医疗保险，特此申请退出。
3. 我在参加城镇居民医疗保险期间，由于个人原因，户籍已经注销，不再具备参加城镇居民医疗保险的资格。
因此，我请求退出城镇居民医疗保险，并退还我已缴纳的医疗保险费用。
为了保证我的申请能够得到顺利的办理，我特此提供了以下证明材料：
1. 我的身份证复印件。
2. 我的劳动合同复印件，以证明我已经离开原来的单位，并且新的工作单位已经给我办理了医疗保险。
3. 我的户籍注销证明，以证明我的户籍已经注销，不再具备参加城镇居民医疗保险的资格。
希望医保局能够审核通过我的申请，并退还我已缴纳的医疗保险费用。
在此，我提前向您表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗保险索赔申请表(标准版)
医疗保险索赔申请表(标准版)医疗保险索赔申请表 (标准版)申请人信息- 姓名：_______________________- 身份证号码：___________________- 手机号码：___________________- 邮箱：_______________________- 家庭住址：___________________就诊信息- 就诊日期：___________________- 就诊医院：___________________- 就诊科室：___________________- 主治医生：___________________- 就诊原因：___________________保险信息- 保险公司名称：___________________- 保险单号：___________________- 保险生效日期：___________________- 保险失效日期：___________________- 保险费用：___________________病历信息- 病历编号：___________________- 诊断结果：___________________- 医生建议治疗方案：___________________- 所需药品/治疗项目：___________________- 预计治疗费用：___________________申请理由请在此介绍申请理由，具体说明您所需要的保险索赔金额以及理由。
____________________________________________________________________________________________________________________________附件清单请列出所附带的所有文件，如病历、收据、处方等。
- ___________________________- ___________________________- ___________________________- ___________________________签名- 申请人签名：___________________ - 日期：___________________。