糖皮质激素治疗支气管哮喘的临床思维

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三 糖皮质激素的有关知识
2 糖皮质激素的药代学 （1）糖皮质激素的吸收
天然和人工合成的糖皮质激素口服后由消化道吸收，
氢化可的松的血浆半衰期为90分钟，泼尼松为60分 钟，泼尼松龙为200分钟，甲泼尼龙为180分钟，地 塞米松为100－300分钟。氢化可的松的作用持续时 间为8－12小时，泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙均为 12－36小时，地塞米松为36－54小时。吸入的糖皮 质激素大部分沉积在咽部或吞咽到胃肠道，仅10～20 ％吸入气道，约4％随呼吸呼出体外，部分沉积在下呼 吸道发挥局部抗炎作用，也有一部分经肺吸收入血。
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三 糖皮质激素的有关知识
1 糖皮质激素的分类和作用 根据药理作用，各种糖皮质激素相当剂量 为：醋酸可的松25mg，氢化可的松 20mg，强的松5mg，强的松龙5mg， 甲基强的松龙4mg，曲安西龙4mg，地 塞米松0.75mg。
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三 糖皮质激素的有关知识
1 糖皮质激素的分类和作用 按作用时间分为长效（如地塞米松、倍氯米 松）、中效（如强的松、强的松龙、甲强龙） 及短效（如氢化可的松、可的松）。地塞米松 的抗炎作用比甲强龙强5倍 ，但地塞米松对 HPA 的抑制却是甲强龙的10倍，故总体的疗 效与安全比并不占优势。
糖皮质激素治疗支气管哮喘的 临床思维
中山医院青浦分院呼吸科
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糖皮质激素是治疗支气管哮喘
的有效药物。但糖皮质激素是一把 “双刃剑”，使用得当，可迅速控 制病情，使严重哮喘患者转危为安； 如使用不当，又可给患者带来严重 危害。而临床思维是合理使用糖皮 质激素的前提。
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糖皮质激素治疗的思维基础
按给药途径糖皮质激素分为全身给药（口服、 注射）和局部给药（吸入、外用）。
全身使用糖皮质激素适应证为：（1），哮喘 急性发作，吸入糖皮质激素和足量的支气管扩 张剂仍不能缓解者；（2），哮喘重度发作， 病情进行性加剧，应尽早静脉用药；（3）， 过去曾长期使用糖皮质激素的急性发作期病人； （4），无条件或不能吸入糖皮质激素的中度 发作性哮喘患者可口服用药。
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二 患者的情况
4 过敏史 对糖皮质激素过敏者，应禁用该类药物。
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三 糖皮质激素的有关知识
必须掌握各种糖皮质激素的特点， 才能根据病情、适当选择、合理应用， 充分发挥糖皮质激素的作用，做到安全、 有效地用药。
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三 糖皮质激素的有关知识
1 糖皮质激素的分类和作用
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二 患者的情况
2 伴发症
有严重精神病史、活动性消化性溃疡、 较重的骨质疏松及严重的高血压患者， 不宜使用糖皮质激素。患有消化性溃疡、 糖尿病、青光眼、肝功能损害、肾功能 损害及结核病的患者患者使用糖皮质激 素时应当十分慎重，以防引起原有疾病 的加重或恶化。
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二 患者的情况
3 伴随用药
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三 糖皮质激素的有关知识
1 糖皮质激素的分类和作用
吸入糖皮质激素的适应证为：（1），2级或2 级以上慢性哮喘；（2），1级慢性哮喘经吸
入色甘酸钠不能控制症状，每天需吸入支气管 扩张剂两次以上者；（3），糖皮质激素依赖 的病人，为减少或撤离全身应用糖皮质激素； （4），经吸入糖皮质激素哮喘发作得到控制 进入缓解期患者。
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三 糖皮质激素的有关知识
1 糖皮质激素的分类和作用
目前临床上常用的吸入糖皮质激素有三种，即 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。 其中丙酸氟替卡松的活性强于布地奈德和二丙 酸倍氯米松。
吸入的装置有（1），定量压力气雾器(MDI) （2），干粉吸入器（3）射流雾化器。应根
据患者年龄、病情轻重、依从性选择适当的气 雾剂。
如糖皮质激素可使血糖升高，减弱口服降糖药
或胰岛素的作用。苯巴比妥、苯妥因钠、利福 平等肝酶诱导剂可加快糖皮质激素的代谢，故 与上述药物合用需适当增加激素量。糖皮质激 素与噻嗪类利尿药均能排钾，合用时注意补钾。 糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快而降低其 疗效，此外，两药合用更易致消化性溃疡。糖 皮质激素可使口服抗凝药效果降低，两药合用 时抗凝药的剂量应适当增加。
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二 患者的情况
1 一般情况
患者的年龄、性别、身高、体重及妊娠和哺乳等生理
情况与激素治疗有关，应加以重视。糖皮质激素可通 过胎盘，可增加胎盘功能不全、新生儿体重减轻或死 胎的发生率，孕妇应避免全身用药。糖皮质激素可由 乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、 肾上腺皮质功能受抑制等，因此，如哺乳期妇女接受 药理性大剂量的糖皮质激素，应停止哺乳。糖皮质激 素可抑制小儿的生长和发育，故对小儿长期肾上腺皮 质激素全身用药，需十分慎重。确有必要，应避免使 用生物半衰期长的药如地塞米松。老年患者用糖皮质 激素易发生高血压、骨质疏松等，应慎用。
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一 哮喘的病情
2 诱因 常见诱因有接触过敏原、肺部感染、呼 吸道脱水、精神情绪和骤停激素等。骤 停激素会诱发哮喘，有长期应用激素史 者急性发作时也应全身给糖皮质激素。
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一 哮喘的病情
3 并发症 哮喘患者常因并发症而使病情恶化。忽 视并发症的诊断和治疗可贻误病情，甚 至导致患者死亡，哮喘发作常见的并发 症有呼吸衰竭、气胸、水电介质失调、 酸碱平衡紊乱和肾功能衰竭等。
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三 糖皮质激素的有关知识
在使用糖皮质激素治疗哮喘前，必 须全面掌握病情、病人和药物的有关情 况，才能作出正确的临床决策，制定合 理的治疗方案。
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一 哮喘的病情
1 哮喘的分期和分度
分期和分度与是否用激素治疗、何种给药途径以及剂 量大小均有关。首先应了解1个月中有无发作，无发作 者为缓解期，可吸入维持量糖皮质激素以防止发作。 有发作者为非缓解期。非缓解期又应当从两个角度进 行分度，如果正在发作，那么根据发作时的症状、体 征、峰流速和动脉血气分为轻度、中度、重度和危重 度4级，重度发作应静脉滴注激素，如处于发作间歇期， 那么应当根据白天、晚上发作程度和次数以及肺功能 情况将哮喘控制程度分为1－4级，2级以上应吸入激 素，随级别增加而增加剂量。