门诊病历检查记录表格
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
门诊病历书写规范检查表
门诊病历书写规范检查表1. 前言门诊病历是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据，因此病历的书写规范十分重要。
本检查表旨在帮助医生检查门诊病历的书写规范性，确保病历内容准确、完整、规范。
2. 检查项目请医生检查以下各项内容是否符合门诊病历书写规范要求：1. 患者基本信息- [ ] 姓名：必填，确保姓名写明标准。
- [ ] 年龄：必填，确保填写准确。
- [ ] 性别：必填，确保填写准确。
- [ ] 就诊日期：必填，确保填写准确。
2. 主诉- [ ] 主诉：必填，确保包含患者症状和就诊原因。
3. 现病史- [ ] 发病时间：必填，确保填写准确。
- [ ] 病情演变：必填，确保包含病情变化的详细描述。
4. 既往史- [ ] 既往病史：必填，确保详细记录既往的疾病史和手术史。
- [ ] 用药史：必填，确保列出患者曾经使用过的药物。
5. 体格检查- [ ] 一般状况：必填，确保描述患者一般的健康状况。
- [ ] 体征检查：必填，确保记录体温、脉搏、呼吸、血压等。
6. 实验室检查- [ ] 检查项目：必填，确保列出进行的实验室检查项目。
- [ ] 结果：必填，确保详细记录检查结果。
7. 诊断- [ ] 临床诊断：必填，确保明确患者的临床诊断。
- [ ] 鉴别诊断：可选，如需要，确保列出可能的其他诊断。
8. 处方- [ ] 药物名称、剂量、用法、用量：必填，确保准确记录开具的药物处方。
9. 随访- [ ] 随访日期：必填，确保填写准确。
- [ ] 随访内容：必填，确保记录随访时的详细情况。
3. 结论医生应根据检查结果，对门诊病历进行进一步完善和修正，确保病历的书写规范。
规范的门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，保障患者的健康与安全。
注意：本检查表仅供参考，具体应根据医院或相关规定进行调整，以确保门诊病历符合法律和规范要求。
门诊病历考评表
姓名：总分分(注：2、3、6、7无任何一项视为不合格病历，80分为合格病历。)
项目及标准分
基本要求
缺陷内容及扣分标准
实得分
扣分原因及整改要求
追踪复查与奖惩
1.一般项目
10分
姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、就诊时间、科别。
1、缺一般项目-5分
2、一般项目填写不全-1分/项
3、缺就诊时间-5分
4、就诊时间填写不全-1分/项
2.病史
（不写标题）
20分
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等
1、缺主要病史-15分
要求简要记录与本次发病有关的病史或其它有意义的病史
2、主要病史描述不全-5分
3、主诉与病史脱节-5分
4、缺与本次发病有关的既往史、个人史、家族史或有其它意义的病史-5分
5、既往史、个人史、家族史书写不规范-1分/项
10分
卷面整洁、字迹清楚、语句通顺、使用医学术语、不使用脱字灵
1、卷面不整洁、字迹不清楚-5分
2、语句不通顺、未使用医学术语-3分
3、使用了脱字灵-3分
考评时段：考评者签名：考评时间：
5.诊断
10分
列出初步诊断
1、缺初步诊断-5分
2、诊断不全-3分
3、诊断与症状不相符-5分
6.处理
10分
是否及时、措施得当、有必要的会诊
1、无处理意见-10分
2、处理不及时、措施不得当-5分3、无必要来自会诊记录-3分7.签名
10分
本院执业医师签全名
1、无医师签名-5分
2、医师签名辨认不清-2分
8.其它
3.体格检查
20分
主要记录阳性体征及有意义的阴性体征
门诊登记本填写模板
门诊登记本填写模板该表格用于门诊登录，记录您的基础信息、病史、检查结果、诊断意见等，并提供医生的治疗建议和药物处，门诊登记本是临床医生在诊疗患者时用来记录患者就诊过程和病历信息的一种文书。
它是临床诊断和治疗的一个重要环节，对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
门诊登记本主要包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗建议、注意事项和医生签名等内容，首先，患者基本信息是门诊登记本的重要组成部分，包括患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊日期和门诊号或ID 号等，这些信息是医生进行患者管理的重要信息，也是医疗服务的基础。
在填写患者基本信息时，应当保证详实准确，确保医疗信息的真实性和完整性，其次，主诉是指患者因某种原因就医时所主动描述的疾病症状，是医生进行初步诊断的重要依据。
在填写主诉时，医生要仔细听取患者陈述病情的详细描述，并记录下来，确保信息的准确性，其次，病史是指患者的既往病史、过敏史、手术史及疾病发生的时间、发展过程、治疗情况等医疗信息。
医生在进行诊断治疗时，病史资料是制定治疗方案和判断病情变化的重要依据。
因此，医生在填写病史资料时，要准确详实，确保不遗漏任何重要信息，其次，体格检查是指通过观察、触摸、听诊、闻味等多项检查手段，来判断患者身体状况的过程。
体格检查是临床诊断重要的组成部分，可以通过检查发现一些患者病情的细微变化，有助于医生尽早发现问题，在诊疗中及时调整治疗方案。
在填写体格检查时，医生要做到详实准确，记录下每一项检查结果，保证信息的完整性和权威性，接下来是初步诊断，医生对患者的各种身体检查和病史分析等结果进行分析后所作出的初步判断。
初步诊断结果对于下一步治疗方案的制定和调整至关重要，是医生治疗患者的入门基础。
在填写初步诊断时，医生要仔细分析患者的各项检查结果，确保结论准确，接下来是治疗建议，医生根据患者的具体病情，制定出一系列的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、饮食、休息等建议，对于患者病情的恢复和康复有着重要的促进作用。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族：
性别： 职业： 电话：
出生 年月 婚姻：
特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字
工作单位或住址：
试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿
药物过敏史：
就诊时间
X线片 医院
年月日
CT片 医院
年月日
其他检查： 诊断：(中医)
（西医）
诊疗意见：
肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ）
腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
年月日 时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
主诉：
现病史（外院治疗经过）：
各部检查
颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ）
既往史： 体格检查：
脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ）
膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
医师签名：
病程记录： 年月日时
踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（）
门诊病历检查记录表
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
8 签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9 病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码历检查记录表
7 处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1 一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2 主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3 病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
门诊病历检查记录表格模板
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
基层常见门诊病历记录
基层常见门诊病历记录患者基本信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊时间：主诉患者描述自己的症状和不适情况，包括疼痛部位、持续时间、加重或缓解情况等。
现病史- 病程（持续时间）：- 主要症状：- 有无发热：- 其他不适症状：既往史- 既往疾病史：- 手术史：- 过敏史（包括药物过敏）：体格检查- 一般情况：患者的外貌、神志、全身状况等。
- 体温：口腔/腋下/肛门体温。
- 血压：血压测量数值。
- 脉搏：脉搏测量数值。
- 呼吸：呼吸频率、呼吸形式等。
- 心肺听诊：心脏、肺部听诊结果。
- 腹部触诊：腹部压痛、包块等情况。
- 检查结论：对体格检查结果进行总结。
辅助检查- 实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查结果。
- 影像学检查：如X光、超声波、CT等检查结果。
- 其他辅助检查：如心电图、内窥镜等检查结果。
诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合医生的经验和临床判断，给出初步诊断。
治疗方案- 给予药物治疗：列出药物名称、剂量、途径和疗程。
- 行介入治疗：如手术、穿刺等治疗方式。
- 其他治疗措施：如理疗、心理治疗等。
随访与复诊- 随访时间及内容：- 复诊时间及目的：注意事项医生给出患者的日常生活、饮食、运动等方面的建议和注意事项。
建议医生根据患者的病情和治疗效果，给出进一步的建议或转诊意见。
医生签名在病历最后签名确认，并注明日期。
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表120门诊初诊病历检查记录表
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。
3病史
20
①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。
项目
分
检查要点及扣分标准
1一般项目
5
①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。
2主诉
5
①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。
3病史
20
①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。
4体检
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
病案号
科别
医生
扣分理由无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：
表220门诊复诊病历检查记录表
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
4体检
20
①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅助检查
5
①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
7处理
20
①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。
10
①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。
5辅检
10
①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。
6诊断
10
①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。
8签名
10
①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。
9病历书写
5
①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。
三次未确诊10
5
①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。
病案号
科别
医生
扣分理由与扣分
得分
住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生：
日期：