吸烟员工提供戒烟服务工作记录表
控烟劝阻工作记录表格模板
否
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表和随访问卷戒烟门诊登记表和随访问卷戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A3）婚姻状况1）在婚或同居 2）离婚或分居□A4）教育程度1）没上过学 2）小学3）初中4）高中/中专 5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1） 3） 5） 7） 9） 11）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员 6）专业技术人员军人 8）其他劳动者在校学生10）未就业离退休人员□A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）4） 5000 元～ 9）不知道2） 1000 元～ 5） 7000 元～3） 3000 元～ 6） 9000 元～以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好 2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→10 健康状况 0→ → → → → → → → 最好20 30 40 50 60 70 80 90 100□A912）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？1）情绪十分低落 2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落1□B11 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3年（或个月）□B41）每天吸2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过□B51）每天吸2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸3）没有吸过B6 每天吸B7 3 岁或以下有13-17 岁有人人4-12 岁有人18 岁或以上有□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于 1 支 5）是，他/她每日吸烟 1-5 支 6）是，他/她每日吸烟 6-10 支 7）是，他/她每日吸烟 10-15 支 8）是，他/她每日吸烟 16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过 25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1□1）在家时□3）休闲时□5）希望集中精力时□7）子女不在身边时□9）饭后□11）其他，请说明□2）工作时□4）沉闷或消磨时间时□6）感到紧张时□8）和其他吸烟的人一起时□10）饮酒时□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有 2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？14以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）重要性最小→→→→→→→→最大□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）困难程度最小→→→→→→→→→最大□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）信心程度最小→ → → → → → → → → 最大□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时 3）与人争执时 4）感觉悲伤或挫折时 5）喝酒或喝咖啡时 6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□10）没有□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？5□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元））他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a ）患有已个月D5b ）患有年或 D5c ）患有 2）没有6□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯） 2）我每星期有 4-6 天喝酒 3）我每星期有 1-3 天喝酒 4）我每个月有 1-3 天喝酒 5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。
员工吸烟情况调查表模板
员工吸烟情况调查表模板
1.年龄：
2.性别：
3.职位：
4.在公司的工龄：
5.是否吸烟？
6.如果是，每日吸烟量：
7.是否在工作时间吸烟？
8.如果是，每天工作时间内吸烟次数：
9.是否愿意接受公司提供的戒烟辅助措施？
10.如果愿意，对以下哪些戒烟辅助措施感兴趣？（多选）
a) 尼古丁替代疗法（尼古丁贴片、尼古丁口香糖等）
b) 戒烟药物（如万古林、伍利非尼等）
c) 心理咨询/支持
d) 口服替代品（如口香糖、糖果等）
e) 其他（请注明）
11.您认为公司是否应该实施更严格的禁烟政策？
12.如果认为是，您希望公司采取哪些措施来推行更严格的禁烟政策？（多选）
a) 设置指定吸烟区域
b) 提供戒烟辅助措施并鼓励员工参与
c) 加大对违反禁烟规定的处罚力度
d) 定期举办戒烟宣传活动
e) 其他（请注明）
13.您认为员工吸烟对工作环境和团队氛围有何影响？
14.您是否认为员工吸烟会影响工作效率和生产力？
15.您对公司对吸烟问题的管理满意程度如何？
16.您是否有其他关于员工吸烟问题的建议或意见？
17.您是否愿意自愿参与公司组织的戒烟活动或项目？
18.如果愿意，您希望公司提供哪些类型的戒烟活动或项目？（多选）
a) 戒烟辅导课程
b) 戒烟小组支持
c) 戒烟比赛或挑战
d) 戒烟奖励计划（如积分兑换）
e) 其他（请注明）。
劝阻吸烟工作制度
劝阻吸烟工作制度一、医院每一位工作人员都有责任和义务对在医院禁烟区吸烟的来访者进行吸烟有害健康的宣传并积极劝阻吸烟。
二、医院每一位工作人员都应掌握劝阻吸烟的方法和技巧。
三、劝阻吸烟的工作人员详细记录劝阻吸烟情况。
四、对执意不听劝阻的吸烟者，工作人员可将其引导至吸烟区吸烟。
五、对不听劝阻且无理取闹的吸烟者可交由医院警卫处置。
劝阻吸烟工作记录控烟考评奖惩记录表对疾控中心吸烟人员提供戒烟服务记录严歌苓说，人之间的关系不一定从陌生进展为熟识，从熟识走向陌生，同样是正常进展。
人与人之间的缘分，远没有想像中的那么牢固，也许前一秒钟还牵手一起经历风雨，后一秒就说散就散，所以，你要懂得善待和珍惜。
人与人相处，讲究个真心，你对我好，我就对你好，你给予真情，我还你真意，人心是相互的。
两个人在一起，总会有人主动，但主动久了，就会累，会伤心，心伤了就暖不回来了，凡事多站在对方的角度想一想，多一份忍耐和谦就，就不会有那么多的怨气和误解，也少了一些擦肩而过。
做人不要太苛刻，太苛无友，人无完人，每个人都有这样或那样的缺点，重在包容。
包容是一种大度，整天笑呵呵的人并不是他没有脾气和烦恼，而是心胸开阔，两个懂得相互包容的人，才能走得越久。
人与人相处，要多一份真诚，俗语说，你真我便真。
常算计别人的人，总以为自己有多聪明，孰不知被欺骗过的人，就会选择不再相信，千万别拿人性来试人心，否则你会输得体无完肤。
人与人相处不要太较真，生活中我们常常因为一句话而争辩的面红耳赤，你声音大，我比你嗓门还大，古人说，有理不在声高，很多时候，让人臣服的不是靠嘴，而是靠真诚，无论是朋友亲人爱人都不要太较真了，好好说话，也是一种修养。
俗语说，良言一句三冬暖，你对我好，我又岂能不知，你谦让与我，我又怎能再得寸进尺，你欣赏我，我就有可能越变越好，你尊重我，我也会用尊重来回报你，你付出爱，必会得到更多的爱。
与人相处，要多一份和善，切忌恶语相向，互相伤害就有可能永远失去彼此，每个人心中都有一座天平，每个人心中都藏一份柔软，表面再强势的人，内心也是渴求温暖的。
劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
对本院吸烟员工提供戒烟服务工作记录表
时间
地点
受助员工
姓名
受助次数
服务部门
服烟产品等)：
戒烟的方法
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
效果：
该同志从最初的两天一包烟逐步减量，经过两个月时间最后已经完全不再吸烟。
下一步帮助计划：
预防复吸是戒烟过程中非常重要的环节，是戒烟者面临的最大的挑战。大多数复吸发生在戒烟后不久，尤其在最初4周，也有少数人在戒烟数月甚至几年后出现复吸。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
4、食物代替法
买棒棒糖、无糖口香糖、槟榔等有嚼劲的零食，在烟瘾犯的时候来吃。在烟瘾犯时立刻有目的性的转移注意力，把精力转移到其他专注的事情上。
戒烟工作记录本
XX单位（）年度一、如何戒烟：1、戒烟从现在开始，完全戒烟或逐渐减少吸烟次数的方法，通常3～4个月就可以成功。
2、丢掉所有的香烟、打火机、火柴和烟灰缸。
3、避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。
4、餐后喝水、吃水果或散步，摆脱饭后一支烟的想法。
5、烟瘾来时，要立即做深呼吸活动，或咀嚼无糖分的口香糖，避免用零食代替香烟，否则会引起血糖升高，身体过胖。
6、坚决拒绝香烟的引诱，经常提醒自己，再吸一支烟足以令戒烟的计划前功尽弃。
二、国际五日戒烟法主要是有组织地科学地执行戒烟计划。
要求：1、两餐之间喝６～８杯水，促使尼古丁排出体外。
2、每天洗温水澡，忍不住烟瘾时可立即淋浴。
3、在戒烟的５日内要充分休息，生活做到有规律。
4、饭后到户外散步，做深呼吸１５～３０分钟。
5、不要喝刺激性饮料，改喝牛奶、新鲜水果或果汁。
6、尽量避免吃家禽类食物，不要吃油炸食物、糖果和甜点。
7、多吃富含维生素Ｃ的蔬菜水果，以及维生素Ｂ类食品，安定神经排除尼古丁。
过了最初５天，可按下列方法保持戒烟“战绩”：1、饭后刷牙漱口，穿干净没烟味的衣服。
2、用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作。
3、将大部分时间看报纸、书刊杂志、种花或工作学习上。
4、避免去酒吧或赴宴，避免与吸烟者在一起。
记住：戒烟成功之法宝是意志＋技巧。
三、配合药物治疗成功戒烟：据统计，在戒烟人群中，仅凭意志力戒烟并保持一年以上不复吸的成功率仅有3%！现代医学已经证实，大多数烟民戒烟的失败，并不能归咎于意志力不够坚强。
戒烟仅凭意志力是绝对不够的，还需要到医院寻求专业的帮助、接受正规医生的指导和治疗，通过联合心理、行为以及药物治疗，可以很好地缓解戒断症状，大大地降低复吸率。
在戒烟过程中服药，之后也能刺激大脑，产生少量的多巴胺，多巴胺能克服在戒烟过程中产生的戒断症状。
还有一个阻断级的作用，跟尼古丁受体结合以后，吸烟产生的尼古丁不能跟受体结合了，吸烟产生的愉悦的感觉就没有了。
目前国际上临床常用的戒烟药物伐尼克兰，在不同的戒断期服用的剂量是不同的，服用药物的第一周，并不要求完全戒烟，特别是对那些重度依赖的人也做不到。
劝阻及戒烟指导记录表
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和支持。
戒烟方法：
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吸烟员工提供戒烟服务工作记录表
时间2012.10.8 地点会议室
受助员工张三、李四
服务部门控烟办服务人李某某
讲解吸烟的危害性：
烟草含有苯和焦油，还有多种能致癌的放射性物质。
有研究表明，90%的肺癌患者是由吸烟引起的。
过去的研究已证明了西方国家中的男性膀胱癌病例至少有60%是吸烟引起的，还有口腔癌和喉癌等。
过去的烟草产品因含有霉菌使人得癌的危险更大。
吸烟会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和各种肿瘤以及加重糖尿病，引起老年性痴呆等常见症。
吸烟男士不育机会比不吸烟者高六倍，吸烟不但能降低精子数量，还能导致精子异常和阳痿。
吸烟促使血中雌激素水平降低，会损伤对保持皮肤弹性至关重要的血管及结缔组织，使皮肤变得干燥松弛，从而造成明显的"吸烟面容"，破坏青春靓丽的美貌。
吸烟女性出现皱纹的机率是非烟民的3倍。
效果：由于烟瘾较大，无法抑制住对吸烟的渴望，因此上述方法不是很有效。
下一步帮助计划：
应该改变戒烟计划，实施其它健康有效的戒烟方法，下一步将用4D法进行戒烟帮助。