乙型肝炎及丙型肝炎肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗[1]
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ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Mａｙ．２０１４，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．５
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（收稿日期：２０１４-０３-１７）
（本文编辑：赖荣陶）
乙型肝炎及丙型肝炎肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗
张清清 陆伦根
作者单位：
２０００８０ 上海交通大学附属第一人民医院消化科通信作者：陆伦根，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠１６３．ｃｏｍ
肝纤维化是各种慢性肝病进展中肝内纤维生成与降解失衡，致使过多的胶原在肝内沉积，常伴炎症进一步发展为肝硬化。在我国，乙型肝炎（ＨＢＶ）和丙型肝炎（ＨＣＶ）是肝纤维化及肝硬化的重要致病因素，有效地诊断和治疗是阻止病情进展并降低病死率的重要手段。现就ＨＢＶ及ＨＣＶ肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗简述如下。
一、ＨＢＶ及ＨＣＶ肝纤维化、
肝硬化的临床诊断肝硬化的有效治疗必然要求肝硬化的正确诊断，尤其是疾病的早期诊断，为患者病情的逆转及预后评估能提供更多的益处。ＨＢＶ和ＨＣＶ相关肝硬化临床诊断必备条件，包括携带或感染ＨＢＶ和ＨＣＶ的证据，组织学或临床提示存在肝硬化的
证据，排除其他常见引起肝硬化病因如酒精和药物等［
１］
。临床上有典型表现的肝硬化诊断不难，但早期肝硬化诊断有一定的困难。肝活组织病理学检查一直被认为是肝纤维化诊断的“金标准”，它可提供肝纤维化分期的重要信息，而且组织学中弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成，可有效地诊断肝硬化。但肝活检尚存在一些缺陷，在临床应用受到一定限制，如患者依从性较
差，一定程度上造成了诊断的困难及失误［
２］
。非创伤性诊断是目前的研究热点，包括影像学诊断和血清学检测。影像学诊断包括肝脏瞬时弹性超声、影像定位的瞬时弹性成像技术、弹性
磁共振成像和声脉冲辐射力成像技术（ＡＲＦＩ）
等［３］
。血清学检测主要指用一些常规的生化指标建立的数学判别式的诊断模
型来诊断和评估肝纤维化［４-５］。非创伤性诊断的研究方法虽在
近几年取得了长足的进步，但其依然不能完全取代活组织的病理学检查，只是今后发展的方向。
二、ＨＢＶ及ＨＣＶ肝纤维化、
肝硬化的临床评估由于无法确定肝硬化的发病时间，因此在建立诊断的同时，全面评估病毒复制状况和肝脏的代偿能力显得尤为重要。有效的临床评估对判断患者的预后、评估可能的死亡风险、指导后续的治疗决策发挥至关重要的作用。
（一）病毒复制状况评估 ＨＢＶＤＮＡ／ＨＣＶＲＮＡ是临床
评估和监测乙肝／丙肝病毒复制情况的重要指标［
１］
，检测值（病毒载量）越高，意味着更多病毒体内复制；ＨＢＶＤＮＡ／ＨＣＶＲＮＡ阴性或低于检测下限，
则并不一定表明无病毒复制，故建议患者每３～６月应定期监测ＨＢＶＤＮＡ／ＨＣＶＲＮＡ，以及时评估病毒复制的情况和抗病毒治疗的疗效。
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肝脏２０１４年５月第１９卷第５期
（二）肝脏功能损伤及其代偿能力的评估 肝脏功能损伤的评估包括肝脏生化指标、Ｃｈｉｌｄ-Ｐｕｇｈ分级和终末期肝病模型（MＥＬＤ）模型等［６-７］。肝硬化储备功能评估包括肝硬化代偿期和失代偿期的评估。代偿期肝硬化在临床上较难与慢性肝炎相鉴别，因此肝组织活检是其唯一手段；失代偿期肝硬化可通过常规的影像学技术结合相关实验室检查和临床症状体征，临床上易于做出诊断。
（三）并发症评估 代偿期肝硬化患者一般无明显并发症，肝硬化患者一旦出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症则提示已进入失代偿阶段［１］ＡｒｖａｎｉｔｉＡ将肝硬化分为５期［８］，肝硬化１期指无静脉曲张且未出现腹水症状；２期指出现静脉曲张但无腹水症状；３期指已经出现腹水症状伴或不伴有静脉曲张；４期为已出现静脉曲张破裂并上消化出血伴或不伴有腹水症状；５期已发展至脓毒血症。后３期患者存活率低，只能通过肝移植治疗延续生命或者等待死亡。因此及早发现肝硬化的并发症及有效干预是改善肝硬化患者预后的重要举措。
三、ＨＢＶ／ＨＣＶ肝纤维化、肝硬化的治疗
乙型肝炎和丙型肝炎肝纤维化和肝硬化的治疗包括抗病毒治疗和并发症的治疗，本文主要是介绍抗病毒治疗。
（一）乙型肝炎相关肝硬化的抗病毒治疗 中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南（２０１０年版）》指出，代偿期肝硬化应使用耐药发生率低的核苷（酸）类药物，而在干扰素使用时应十分慎重；对于失代偿期肝硬化患者，应选用耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗，此期干扰素禁用［１］。２０１２亚太肝脏研究协会年会指出伴有明显肝功能失代偿或即将发生肝功能失代偿的患者都应选择替诺福韦酯或恩替卡韦缓解病情发展［９］。２０１２欧洲肝病研究学会年会指出代偿期肝硬化患者可选择强效且低耐药的单药，如替诺福韦酯或恩替卡韦，对于失代偿期肝硬化患者可选择恩替卡韦或替诺福韦酯改善病情［１０］。
一项纳入５３例肝硬化患者和１３例晚期纤维化患者的前瞻性研究中，经过中位数为５０．５月的治疗，应用瞬时弹性成像（ＴＥ）来观察患者肝硬化／肝纤维化程度。肝硬化患者中有２６例（４９％）的肝脏硬度低于１１．０Ｋｐａ，表明有肝硬化的逆转；晚期纤维化患者中有１０例患者（７７％）的肝脏硬度低于８．１Ｋｐａ，表明有纤维化改善［１１］。Ｚｈａｎｇ等对６项研究（３６４４例患者）进行Mｅｔａ分析，其中有４项研究中报告了代偿期肝硬化患者的数据，该研究显示接受核苷（酸）类药物治疗的肝硬化患者的长期并发症（慢性乙型肝炎引起的致死、ＨＣＣ、或失代偿期肝硬化）发生率为８．５％（６５／７４５）明显低于未接受治疗的患者的发生率２６．９％（１２５／４６５）（RR：０．２８，９５％CI：０．１３-０．５８）［１２］。有研究纳入１９例肝硬化伴门脉高压患者（肝静脉压力梯度≥１０ｍｍＨｇ），经拉米夫定口服治疗，治疗第１２个月时，患者肝静脉压力梯度从（１４．４±３．９）ｍｍＨｇ降至（１２．４±３．３）ｍｍＨｇ（P ＝０．００７），表明拉米夫定治疗后肝功能改善后可降低门脉高压［１３］。对７０例失代偿期肝硬化患者分别给予拉米夫定、阿德福韦酯、替诺福韦酯、恩替卡韦０．５ｍｇ、恩替卡韦１ｍｇ口服抗病毒治疗研究显示，ＨＢＶＤＮＡ不可测率分别提高了８０％、２０％、７１％、８９％和８４％，且患者ＣＴＰ、MＥＬＤ评分均有不同程度的改善［１４］。另一项研究纳入２５６例失代偿期肝硬化患者，分别使用恩替卡韦、拉米夫定观察核苷类药物对其病情改善情况。经核苷类药物治疗４．２５年，ＨＢＶＤＮＡ显著降低，白蛋白和凝血酶原活动度显著升高，ＣＴＰ评分改善［９］。另有一项随机双盲研究纳入６４１例慢乙肝患者，经过为期５年的阿德福韦酯的治疗，观察其中３４８名患者的肝组织炎症分级（Ｇ）、纤维化分期（Ｓ）１年及５年的改善情况。经阿德福韦酯治疗后，炎症分级Ｇ０～３级的患者比例从８％（２７／３４８）上升至４９％（１７１／３４８）及８０％（２７８／３４８），而炎症分级Ｇ４级的患者比例从基线３８％（１３３／３４８）降至２８％（９７／３４４）及１２％（４２／３４８），轻度肝纤维化患者比例从３９％（１３６／３４８）提高至４３％（１４９／３４４）及６３％（２１９／３４８），重度肝纤维化甚至肝硬化病人比例相应减少［１５］。这些研究显示ＨＢＶ抗病毒治疗可使肝硬化及其并发症发生有显著的改善。
（二）丙型肝炎相关肝硬化的抗病毒治疗 欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）丙型肝炎专家共识和美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）慢性丙型肝炎临床实践指南指出，对于代偿期肝硬化，在无治疗禁忌证的情况下，可进行标准的抗病毒治疗方案，但应密切观察药物副作用，尤其对那些合并脾功能亢进、门静脉高压者。一项纳入１１２１例丙肝代偿期肝硬化患者的研究中，给予聚乙二醇干扰素Ｐｅｇ-ＩＦＮα-２ａ（１８０μｇ，ｑｗ）联合利巴韦林（１０００～１２００ｍｇ）治疗ＨＣＶ，４８周后发现４３％的患者获得了持续病毒应答（ＳＶＲ）［１６］。另一项研究了１８４名慢性丙肝伴肝硬化患者，按患者例数１∶１∶１分为Ｐｅｇ-ＩＦＮ１８０μｇ、９０μｇ组和Ｐｅｇ-ＩＦＮα-２ａ（３MＵ，３次／周）组，经过４８周的治疗，发现ＳＶＲ分别为３７％、１６％、９％，表明Ｐｅｇ-ＩＦＮ１８０μｇ对丙肝肝硬化患者有显著的疗效［１７］。有研究纳入９３例丙肝肝硬化患者给予聚乙二醇干扰素Ｐｅｇ-ＩＦＮα-２ｂ１μｇ／ｋｇ／周或者普通ＩＦＮα-２ｂ３MＵ／周均联合利巴韦林（８００～１２００ｍｇ）进行４８周的治疗，发现ＨＣＶ非１型丙肝肝硬化患者获得２５％ＳＶＲ，而１型丙肝肝硬化患者的ＳＶＲ仅为８％，由此可见ＨＣＶ基因型对治疗效果有一定的影响［１８］。２００９年ＡＡＳＬＤ补充提出博赛匹韦（Ｂｏｃｅｐｒｅｖｉｒ）和特拉匹韦（Ｔｅｌａｐｒｅｖｉｒ）联合干扰素和利巴韦林对基因１型慢性ＨＣＶ感染的有效抗病毒治疗方案［１９］。另有研究表明抗病毒治疗对于丙肝肝硬化伴有门静脉高压患者具有一定的疗效［２０］。
对丙型肝炎相关失代偿期肝硬化的抗病毒治疗，２００７年亚太肝病学会指出抗病毒治疗的时机：如果失代偿期丙型肝炎患者Ｃｈｉｌｄ-Ｐｕｇｈ评分≤７、MＥＬＤ评分≤１８，且血小板计数＞６０×１０９／Ｌ时，可考虑抗病毒治疗；如为腹水患者在腹水消退后２～４周；如为上消化道出血或自发性腹膜炎或肝性脑病患者在缓解后４周进行抗病毒治疗。现较公认的抗病毒治疗方案是小剂量逐渐加量（ＬＡＤＲ）治疗方案，初始剂量为普通ＩＦＮ为０．９～１．５MＵ，隔日１次，每周加量１次（０．６～１．０MＵ），直至最大耐受剂量或者目标剂量３MＵ；初始剂量为普通ＩＦＮ为
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ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Mａｙ．２０１４，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．５
０．９～１．５MＵ，１周～１个月加量１．０～３．０MＵ方案。有研究表明应用此方案丙型肝炎失代偿期肝硬化病毒基因１／４型的ＳＶＲ为０～１６％，基因２／３型的ＳＶＲ为４４％～５７％。
对于失代偿期丙型肝炎肝硬化等待肝移植的患者，抗病毒治疗的目的是为了防止肝移植后移植肝脏再感染ＨＣＶ，抗病毒治疗可以在患者被列入肝移植等待行列之后开始，目的是在肝移植时达到ＳＶＲ或病毒清除。对于Ｃｈｉｌｄ-ＰｕｇｈＢ级肝硬化患者，其抗病毒治疗应根据患者情况和治疗中心的经验进行个体化选择和治疗，如患者出现腹水，应予氟哌酸类药物预防感染；对于Ｃｈｉｌｄ-ＰｕｇｈＣ级肝硬化患者，由于发生危及生命副作用的危险性较大，不建议进行现有方案的抗病毒治疗，但经过治疗后病情达到Ｃｈｉｌｄ-ＰｕｇｈＢ级者可按上述规范行抗病毒治疗。
综上所述，在过去几年里，我们对肝硬化的诊断与治疗取得了很大的发展，有效地阻止肝硬化病情进展并降低了相关疾病的病死率。肝纤维化、肝硬化的基础和临床研究的不断进展将提供人类在肝纤维化、肝硬化诊治方面新的突破，为肝纤维化、肝硬化的诊断和治疗带来新的希望。
参 考 文 献
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ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ：ａ２０１２ｕｐｄａｔｅ．ＨｅｐａｔｏｌＩｎｔ，２０１２，６：１-２．
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１１ ＡｎｄｅｒｓｅｎＥＳ，WｅｉｌａｎｄＯ，ＬｅｕｔｓｃｈｅｒＰ，ｅｔａｌ．ＬｏｗｌｉｖｅｒｓｔｉｆｆｎｅｓｓａｍｏｎｇｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＢａｆｔｅｒｐｒｏｌｏｎｇｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｎｕｃｌｅｏｓｉｄｅａｎａｌｏｇｓ．ＳｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１１，４６：７６０-７６６．１２ ＺｈａｎｇＱＱ，ＡｎＸ，ＬｉｕＹＨ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍｎｕｃｌｅｏｓｔｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｒｉｓｋｏｆｌｏｎｇ-ｔｅｒｍｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ：ａｍｅｔａ-ａｎａｌｙｓｉｓ．ＶｉｒｏｌＪ，２０１１，８：７２．
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１７ ＥｖｅｒｓｏｎＧＴ，ＢａｌａｒｔｌＬ，ＬｅｅＳ，ｅｔａｌ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｂｅｎｅｆｉｔｓｏｆｖｉｒｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｐｅｇｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎａｌｆａ-２ａｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＣａｎｄａｄｖａｎｃｅｄｆｉｂｒｏｓｉｓｏｒｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２００８，２７：５４２-５５１．
１８ ＲｏｆｆｉＬ，ＣｏｌｌｏｒｅｄｏＧ，ＰｉｏｌｔｅｌｌｉＰ，ｅｔａｌ．Ｐｅｇｙｌａｔｅｄｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ-ａｌｐｈａ２ｂｐｌｕｓｒｉｂａｖｉｒｉｎ：ａｎｅｆｆｉｃａｃｉｏｕｓａｎｄｗｅｌｌ-ｔｏｌｅｒａｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｖｉｒｕｓｒｅｌａｔｅｄｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｌｙｐｒｏｖｅｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．ＡｎｔｉｖｉｒＴｈｅｒ，２００８，１３：６６３-６７３．
１９ ＧｈａｎｙMＧ，ＮｅｌｓｏｎＤＲ，ＳｔｒａｄｅｒＤＢ，ｅｔａｌ．Ａｎｕｐｄａｔｅｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｅｎｏｔｙｐｅ１ｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：２０１１ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１１，５４：１４３３-１４４４．
２０ MａｒｃｏＤＶ，ＡｌｍａｓｉｏＰＬ，ＦｅｒｒａｒｏＤ，ｅｔａｌ．Ｐｅｇ-ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎａｌｏｎｅｏｒｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｒｉｂａｖｉｒｉｎｉｎＨＣＶｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００７，４７：４８４-４９１．
（收稿日期：２０１４-０３-０５）
（本文编辑：赖荣陶）
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０７３
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乙型肝炎及丙型肝炎肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗作者：张清清， 陆伦根
作者单位：200080,上海交通大学附属第一人民医院消化科
刊名：
肝脏
英文刊名：Chinese Hepatology
年，卷(期)：2014(5)
本文链接：https://www.360docs.net/doc/0618679474.html,/Periodical_gz201405020.aspx
乙型肝炎及丙型肝炎肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗[1]
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Mａｙ．２０１４，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．５ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ ｇｅｎｏｔｙｐｅ １ｂ-ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｎｕｌｌ ｒｅｓｐｏｎｄｅｒｓ． Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１２，５５：７４２-７４８． ２０ ＹａｎｇＦ，ＲｏｂｏｔｈａｍＪM ，ＴａｎｇＨ，ｅｔａｌ．ＣｙｃｌｏｐｈｉｌｉｎＡｉｓａｎ ｅｓｓｅｎｔｉａｌｃｏｆａｃｔｏｒｆｏｒｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｍｅｄｉａｔｏｒｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｖｉｔｒｏ．ＪＶｉｒｏｌ，２００８，８２：５２６９-５２７８． ２１ ＦｌｉｓｉａｋＲ，ＨｏｒｂａｎＡ，ＧａｌｌａｙＰ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｙｃｌｏｐｈｉｌｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ Ｄｅｂｉｏ-０２５ｓｈｏｗｓｐｏｔｅｎｔａｎｔｉｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｅｆｆｅｃｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｉｎｆｅｃｔｅｄｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＣａｎｄｈｕｍａｎｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｖｉｒｕｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００８，４７：８１７-８２６． ２２ ＦｌｉｓｉａｋＲ，ＦｅｉｎｍａｎＳＶ，ＪａｂｌｋｏｗｓｋｉM ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｙｃｌｏｐｈｉｌｉｎ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒＤｅｂｉｏ０２５ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＥＧＩＦＮａｌｐｈａ２ａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｓｖｉｒａｌｌｏａｄｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ-ｎａｉｖｅｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，４９：１４６０-１４６８． ２３ ＨｏｐｋｉｎｓＳ，ＤｉMａｓｓｉｍｏＢ，ＲｕｓｎａｋＰ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｙｃｌｏｐｈｉｌｉｎ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒＳＣＹ-６３５ ｓｕｐｐｒｅｓｓｅｓ ｖｉｒａｌ ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｄｕｃｅｓ ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃＨＣＶｇｅｎｏｔｙｐｅ１ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１２，５７：４７-５４． ２４ ＪｏｐｌｉｎｇＣＬ，ＹｉM ，ＬａｎｃａｓｔｅｒＡM ，ｅｔａｌ．MｏｄｕｌａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＣ ｖｉｒｕｓＲＮＡａｂｕｎｄａｎｃｅｂｙａｌｉｖｅｒ-ｓｐｅｃｉｆｉｃMｉｃｒｏＲＮＡ．Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００５，３０９：１５７７-１５８１． ２５ ＬａｎｆｏｒｄＲＥ，Ｈｉｌｄｅｂｒａｎｄｔ-ＥｒｉｋｓｅｎＥＳ，ＰｅｔｒｉＡ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｉｌｅｎｃｉｎｇｏｆｍｉｃｒｏＲＮＡ-１２２ｉｎｐｒｉｍａｔｅｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｓｃｉｅｎｃｅ，２０１０，３２７：１９８-２０１． ２６ Ｈｉｌｄｅｂｒａｎｄｔ-ＥｒｉｋｓｅｎＥＳ，ＢａｇｇｅｒＹＺ，ＫｎｕｄｓｅｎＴＢ，ｅｔａｌ．Ａｕｎｉｑｕｅ ｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＨＣＶｉｎｈｉｂｉｔｓｍｉｃｒｏＲＮＡ-１２２ｉｎｈｕｍａｎｓａｎｄｒｅｓｕｌｔｓｉｎＨＣＶＲＮＡｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｙｉｎｆｅｃｔｅｄｃｈｉｍｐａｎｚｅｅｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｐｒｉｍａｔｅａｎｄｆｉｒｓｔ-ｉｎ-ｈｕｍａｎｓｔｕｄｉｅｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，５０：１２Ａ． ２７ ＪａｎｓｓｅｎＨＬ，ＲｅｅｓｉｎｋＨW ，ＬａｗｉｔｚＥＪ，ｅｔａｌ．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＣＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｂｙｔａｒｇｅｔｉｎｇｍｉｃｒｏＲＮＡ．ＮＥｎｇｌＪMｅｄ，２０１３，３６８：１６８５-１６９４． ２８ ＩｋｅｄａM ，ＡｂｅＫ，ＹａｍａｄａM ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎｔｉ-ＨＣＶｐｒｏｆｉｌｅｓｏｆ ｓｔａｔｉｎｓａｎｄｔｈｅｉｒｐｏｔｅｎｔｉａｌｆｏｒｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００６，４４：１１７-１２５． ２９ ＧｅｏｒｇｅｓｃｕＥＦ，ＳｔｒｅｂａＬ，ＴｅｏｄｏｒｅｓｃｕＲ，ｅｔａｌ．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔｏｆｂｏｔｈｅａｒｌｙ（ＥＶＲ）ａｎｄｓｕｓｔａｉｎｅｄ（ＳＶＲ）ｖｉｒｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｓｐｏｎｓｅｂｙｆｌｕｖａｓｔａｔｉｎｉｎｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｔａｎｄａｒｄｐｅｇＩＦＮ -ｒｉｂａｖｉｒｉｎｔｈｅｒａｐｙ．Ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１１，５４（ｓｕｐｐｌ．１）：Ｓ５． （收稿日期：２０１４-０３-１７） （本文编辑：赖荣陶） 乙型肝炎及丙型肝炎肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗 张清清 陆伦根 作者单位： ２０００８０ 上海交通大学附属第一人民医院消化科通信作者：陆伦根，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠１６３．ｃｏｍ 肝纤维化是各种慢性肝病进展中肝内纤维生成与降解失衡，致使过多的胶原在肝内沉积，常伴炎症进一步发展为肝硬化。在我国，乙型肝炎（ＨＢＶ）和丙型肝炎（ＨＣＶ）是肝纤维化及肝硬化的重要致病因素，有效地诊断和治疗是阻止病情进展并降低病死率的重要手段。现就ＨＢＶ及ＨＣＶ肝纤维化、肝硬化的诊断与治疗简述如下。 一、ＨＢＶ及ＨＣＶ肝纤维化、 肝硬化的临床诊断肝硬化的有效治疗必然要求肝硬化的正确诊断，尤其是疾病的早期诊断，为患者病情的逆转及预后评估能提供更多的益处。ＨＢＶ和ＨＣＶ相关肝硬化临床诊断必备条件，包括携带或感染ＨＢＶ和ＨＣＶ的证据，组织学或临床提示存在肝硬化的 证据，排除其他常见引起肝硬化病因如酒精和药物等［ １］ 。临床上有典型表现的肝硬化诊断不难，但早期肝硬化诊断有一定的困难。肝活组织病理学检查一直被认为是肝纤维化诊断的“金标准”，它可提供肝纤维化分期的重要信息，而且组织学中弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成，可有效地诊断肝硬化。但肝活检尚存在一些缺陷，在临床应用受到一定限制，如患者依从性较 差，一定程度上造成了诊断的困难及失误［ ２］ 。非创伤性诊断是目前的研究热点，包括影像学诊断和血清学检测。影像学诊断包括肝脏瞬时弹性超声、影像定位的瞬时弹性成像技术、弹性 磁共振成像和声脉冲辐射力成像技术（ＡＲＦＩ） 等［３］ 。血清学检测主要指用一些常规的生化指标建立的数学判别式的诊断模 型来诊断和评估肝纤维化［４-５］。非创伤性诊断的研究方法虽在 近几年取得了长足的进步，但其依然不能完全取代活组织的病理学检查，只是今后发展的方向。 二、ＨＢＶ及ＨＣＶ肝纤维化、 肝硬化的临床评估由于无法确定肝硬化的发病时间，因此在建立诊断的同时，全面评估病毒复制状况和肝脏的代偿能力显得尤为重要。有效的临床评估对判断患者的预后、评估可能的死亡风险、指导后续的治疗决策发挥至关重要的作用。 （一）病毒复制状况评估 ＨＢＶＤＮＡ／ＨＣＶＲＮＡ是临床 评估和监测乙肝／丙肝病毒复制情况的重要指标［ １］ ，检测值（病毒载量）越高，意味着更多病毒体内复制；ＨＢＶＤＮＡ／ＨＣＶＲＮＡ阴性或低于检测下限， 则并不一定表明无病毒复制，故建议患者每３～６月应定期监测ＨＢＶＤＮＡ／ＨＣＶＲＮＡ，以及时评估病毒复制的情况和抗病毒治疗的疗效。 · ８６３·
肝硬化诊断及治疗指南
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表 现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红 素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症， 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。 在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：
不复杂的腹水： 即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)： 腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)： 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)： 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水： 即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水： 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水： 腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素： 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
肝硬化诊断及治疗指南
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化(Cirrhoｓｉs)得形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成(如先天性肝纤维化),或仅有结节形成而无纤维化(如结节性再生性增生)均不能称为肝硬化。从临床得角度来瞧,肝硬化就是指上述肝脏组织病理学改变所导致得肝功能衰竭(血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等)与门脉高压症(食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等)等表现。从病理学上来瞧,慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生与沉积(纤维化),继而导致肝小叶结构得破环与假小叶形成,最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化得发展就是一个连续得动态过程,在临床上无法将二者截然分开、 一、临床分类 １、根据肝脏功能储备情况可分为: ①代偿性肝硬化指早期肝硬化,一般属Child-Pｕｇh Ａ级、虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低,但仍≥３5ｇ/L, 胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于６0％。血清ALT及AST轻度升高,AS Ｔ可高于ＡＬT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高,可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化,一般属Chiｌd-ＰugｈB、Ｃ级、有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白〈３5g／Ｌ,A/G〈1、0,明显黄疸,胆红素>35μmol/Ｌ,ALT与AＳT升高,凝血酶原活动度＜６0%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起得食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2、根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为: ①活动性肝硬化慢性肝炎得临床表现依然存在,特别就是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化ＡLT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压症, 血清白蛋白水平低。 二。肝硬化得诊断 (一)肝纤维化与肝硬化得诊断方法 1。血常规检查代偿期多在正常范围、失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等得贫血。有感染时白细胞可升高,脾功能亢进者白细胞与血小板均减少、
肝硬化诊断和治疗指南
肝硬化诊断和治疗指南 肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类临床分类临床分类临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为：①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35μmol/L，ALT 和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 二.肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法1．组织病理学检查：肝活检组织病理学检查至今仍被认为是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。1994年国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维化作为病情分期的依据，与分级(主要是炎症、坏死的程度)分别评分。目前国际上常用的干组织评分方法包括Knodell, Scheuer, Ishak, Metavir, Chevallier等系统。我国1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相应的分级、分期标准，王泰龄教授也发表了改进了的肝纤维化的半定量积分系统。利用常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织化学甚至分子原位杂交技术可从肝组织标本获得许多的有关纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果。目前在B超引导下采用自动肝穿枪进行肝活检的可靠性及安全性很高，病人的痛苦也很小。但肝活检也
脂肪肝的诊断与治疗指南
脂肪肝的诊断与治疗指南 脂肪肝是指脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏中的过渡沉积, 即肝脏脂肪含量超过肝脏总重量的5%或者光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型与不均匀型，显微镜下可分为大泡型与小泡型两类。 一、脂肪肝的病因 长期大量饮酒是造成脂肪肝的最重要原因。一般认为每日饮酒在50-80克以上，发生酒精性肝病的危险性较大。 在非酒精性脂肪肝肝炎中，肥胖是最常见和较肯定的危险因素。研究表明脂肪肝的发生与肥胖有关，75%的重度肥胖者有非酒精性脂肪肝。糖尿病与脂肪肝之间的关系也十分重要。脂肪肝在肥胖的II型糖尿病人中十分常见，约为50-80%。有研究表明有21-78%的糖尿病患者患有脂肪肝，脂肪肝患者中有4%-46%发生糖耐量减退或显性糖尿病[1]。高脂血症也是引起脂肪肝的常见危险因素。接触对肝脏有毒性的工业毒物及药物如CCL4、四环素、胺碘酮、考的松、氨甲喋呤等，长期营养不良导致蛋白质缺乏，减肥过快，实行肠旷置术后，长期静脉内营养也是引起脂肪肝的重要因素。 二、诊断 脂肪肝起病隐匿，其临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。实验室检查对于酒精性脂肪肝可发现谷草转氨酶>谷丙转氨酶升高，r-谷氨酰转肽酶（r-GT）及碱性磷酸酶（AKP）升高，平均细胞体积（MCV）升高，乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。而非酒精性脂肪肝可有转氨酶轻度升高，可有血糖和/或血脂升高。
影像学是诊断脂肪肝的重要而实用的手段。脂肪肝在超声声像图上的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分之变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。诊断脂肪肝首先应判定肝回声的强度，对比肝、脾、肾三者以确定回声水平正常与否。根据超声特征将脂肪肝分为轻、中、重。目前一般认为CT是诊断脂肪肝的最佳影像学手段，优于B超和MRI。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低。脾的CT值较恒定，取肝与脾比值衡量肝密度正常与否。习惯以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。一般认为MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，且价格昂贵，但其对于显示肿瘤与血管的关系，可能有助于鉴别诊断[2]。 肝组织病理学检查对于明确诊断和判断病变程度，了解病因，估计预后均十分重要。在组织学上将脂肪肝分为大泡性和小泡性两类。又将其分为轻、中、重三级，脂肪变性的肝细胞在轻度占30-50%，中度占50-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，有或无Mallory小体[3]。 脂肪肝的诊断原则：首先应根据B超，CT或MRI等影像学结果判断是否有脂肪肝；其次根据实验室检查及肝活检病理组织学检查判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；第三，需要详细询问病史，有无饮酒，糖尿病，高血脂及药物或毒物接触史，体重如何，从而明确病因；第四，脂肪肝的诊断应排除其他疾病，如HCV感染、Wilson病、血色病、及自身免疫性肝炎。非均匀型脂肪肝还应与占位性病变项鉴别。 四、治疗
乙型肝炎肝纤维化
乙型肝炎肝纤维化 [关键词] 阿德福韦酯；安络化纤丸；肝纤维化；乙型肝炎 [key words] adefovir dipivoxil; anluohuanxian pill; liver fibrosis; hepatitis b 乙肝病毒感染已经成为危害全球的疾病，全球60多亿人口中有20亿左右感染，其中25%~40%的患者最终死于肝硬化或肝细胞癌肝纤维化是患者发生肝硬化早期的病理学基础。研究证实，若能及早有效地治疗，慢性肝炎肝纤维化有逆转的可能。目前在临床上常用中西医结合的方法治疗： 1 资料与方法 一般资料 选取我院门诊及住院治疗的慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者 70例，分为治疗组和对照组。治疗组35例中，男20例，女15例；年龄25~68岁，平均岁；病程6~32年，平均年。对照组35例中，男22例，女13例；年龄28~65岁，平均岁；病程5~29年，平均年。入选标准：①诊断均符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》及2006年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》，中医辨证属肝郁脾虚证，兼血瘀表现[3]。②最近6个月内未使用抗病毒或抗肝纤维化的药物，未合并hav、hcv、hdv、hev及hiv等感染，同时无自身免疫性疾病和其他严重疾病。在治疗前均征得患者知情同意，并签署知情同意书。两组患者在一般资料、实验室指标等方面比较，差异无统计学意义(p＞，具有可比性。
方法 两组患者常规均予以维生素、能量合剂等综合保肝、对症和支持治疗。对照组在常规治疗的基础上加用阿德福韦酯（商品名：阿甘定，福建广生堂药业有限公司生产）口服，10 mg/次，1次/d。治疗组在对照组的基础上加用安络化纤丸（森隆药业有限公司生产）口服，6 g/次，2次/d。两组疗程均为48周。 观察指标 治疗前以及治疗48周后分别检查肝纤维化相关指标，包括血清透明质酸（ha）、层黏蛋白（ln）、ⅲ型前胶原（pc ⅲ），检验方法采用放射免疫法；观察不良反应。 统计学方法 采用spss 统计软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，组间比较采用t检验，以p＜为差异有统计学意义。 2 结果 治疗前后两组患者的血清透明质酸、层黏蛋白、ⅲ型前胶原水平比较 两组患者治疗前后血清的ha、ln、pc ⅲ水平比较见表1。结果显示，两组患者经过治疗后，血清的ha、ln、pc ⅲ水平较治疗前都有明显的降低，差异有高度统计学意义（p＜）。其中治疗组的血清ha、ln、pc ⅲ水平比对照组下降更加显著（p＜）。 不良反应 对照组3例并发腹泻及胃肠胀气症状，经对症处理后好转。治疗
医院肝硬化诊疗指南及操作规范
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝硬化诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1．隐匿起病。 2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 【物理检查】 1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。 2．失代偿期肝硬化: （1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 （2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。 （3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。 （4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。
肝硬化腹水的诊断和治疗指南
肝硬化腹水的诊断和治疗指南 肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。 如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。 腹水的鉴别诊断 1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的 深入，提出了一些新的观念及检测指标： （1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。 高差值组，指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。 低差值组，指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。 （2）腹水总蛋白的测定，若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA 等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于0.4,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP）或腹痛时，腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。 如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。 （3）腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。
肝病科 肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)中医临床路径
肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性乙型肝炎肝纤维化的门诊患者。 一、肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肝积病（TCD编码：BNG043）。 西医诊断：第一诊断为肝纤维化（ICD-10编码：K74.001）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751．1—1997；13页。 （2）西医诊断：参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准。 2.证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案》。 肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）临床常见证候： 肝胆湿热证 肝郁脾虚证 肝肾阴虚证 瘀血阻络证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案》。 1.诊断明确，第一诊断为肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）。 2.患者适合并愿意接受中医药治疗。 （四）标准治疗时间为≤6个月。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）的患者。 2.符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断标准，且未达到抗病毒治疗标准者（e抗原阳性者，HBVDNA<105copies/ml，ALT<2ULN；e抗原阴性者，HBVDNA<104copies/ml，ALT<2ULN）。 3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流
程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规，尿常规，便常规； （2）肝功能、乙肝病原学（血清学标志物及HBVDNA水平）、甲胎蛋白； （3）肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）； （4）腹部肝脏超声或CT。 2.如有条件应尽量做肝穿刺组织病理检查明确肝纤维化程度。 3.可选择的检查项目：肝纤维化扫描，心电图等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂和/或中成药 （1）肝胆湿热证：清热化湿。 （2）肝郁脾虚证：疏肝健脾。 （3）肝肾阴虚证：滋养肝肾。 （4）瘀血阻络证：活血化瘀，散结通络。 2.静脉滴注中成药注射剂。 3.其它疗法。 4.护理。 （九）完成路径标准 1.胁痛、乏力等主要症状明显改善。 2.舌质暗红、舌边尖瘀点、舌下静脉曲张、肌肤甲错、蜘蛛赤缕等体征改善。 3.肝纤维化血清学标志物及血清肝功能指标改善；和（或）肝组织病理学检查或肝纤维化扫描结果好转。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长治疗时间，增加费用者，退出本路径。 2．出现抗病毒指征应按照慢性乙型肝炎防治指南进行抗病毒治疗，退出本路径。 3．治疗期间合并其他疾病需要治疗并影响疗效者，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径门诊表单 适用对象：第一诊断：肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）（TCD编码：BNG043、ICD-10 编码：K74.001）
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 1 前言 肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 2 流行病学 肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。 3 病理生理学与发病机制 目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。 3.1 发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 3.1.1 氨中毒学说
3.1.2 炎症反应损伤 3.1.3 其他学说 3.2 诱发因素 HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮?类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。 4 临床表现和诊断 4.1 临床症状与体征 HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。
肝硬化诊疗指南
肝硬化诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1．详细询问患者有无慢性肝病病史。 如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。 2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。 （二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。 （三）辅助检查 1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。
3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。 4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性； 5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。 6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。 7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；
9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。 （四）诊断与鉴别诊断 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及?-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 鉴别诊断 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。 3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。 4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。
肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2015
·1086 ·中国实用外科杂志2015年10月第35卷第10期 指南与共识 文章编号：1005-2208（2015）10-1086-05 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.10.16 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血 诊治专家共识（2015） 中华医学会外科学分会门静脉高压症学组 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血 Keywords liver cirrhosis；portal hypertension；gastroesophageal varices；bleeding 为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗生迟发性再出血，多在上次出血后1~2年内发生。 提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发 选择最合理的治疗方案。生率为5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。果，今后将不断更新和完善。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周 内病死率仍高达20％。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少 1 门静脉压力的评估见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。 目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉 3 食管、胃底静脉曲张分级与分型 压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具 ［1］ 有很好的重复性和可信性。HVPG正常范围是3~5 mmHg 按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、 （1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg是形成静脉曲张和（或）重3级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无 出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。测价值。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或 食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色2 食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出征）。 血及预测胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm处。该在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张 处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％的延伸，可分为3型。1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现 门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种 肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh分级 A 静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超 级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C级病人则为过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆85％。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉伸。 ［3］ 曲张并发生静脉曲张破裂出血。孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2 HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12型。1型（IGV1）：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结mmHg时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg时则易节样等；2型（IVG2）；罕见，常位于胃体、胃窦或者幽门周
肝硬化治疗指南
肝硬化治疗指南 疾病简介: 肝硬化(hepatic cirrｈｏsｉs)就是临床常见得慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成得弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化与血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛得肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏与假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害与门脉高压为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。 疾病分类 按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化(为肝内小叶结构尚未完全改建得早期硬变)。 按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物与药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。 发病原因 引起肝硬化得病因很多,其中主要就是病毒性肝炎(Ｖｉral heｐatitis)所致,如乙肝(Hｅpａｔｉtis ｂ)、丙肝(Heｐatitｉｓc)等。同时还有酒精肝(Alcohol livｅr)、脂肪肝(Fattｙ liver diｓｅase)、胆汁淤积(Chｏleｓｔaｓｉs)、药物、营养等方面得因素长期损害所致。 一、病毒性肝炎:目前在中国,病毒性肝炎尤其就是慢性乙型肝炎,就是引起门静脉性肝硬化得主要因素、 二、酒精中毒:长期大量酗酒,就是引起肝硬化得因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用,它能使肝细胞线粒体肿胀,线粒体嵴排列不整,甚至出现乙醇透明小体,就是肝细胞严重损伤及坏死得表现。 三、营养障碍:多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒与传染因素得抵抗力,而成为肝硬化得间接病因。动物实验证明,喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物得动物,可经过脂肪肝得阶段发展成肝硬化、 四、工业毒物或药物:长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等,或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤(ｍtｘ)、甲基多巴,可产生
肝硬化-诊断及鉴别诊断
辅助检查 一、实验室检查 1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。 2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。 3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。 4.免疫学检查： （1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。 （2）自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。 （3）其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。 5.纤维化检查：PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。 6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。 二、影像学检查 1.X光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。 2.B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。 3.CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。 三、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。 四、肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。 五、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。 六、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。 鉴别诊断