Fibroscan对乙型肝炎肝纤维化诊断的研究进展

最近大量研究已经证实，用Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ测量肝脏硬度值的效 果较肝活检好。超过９５％的患者可以应用Ｆｉｂｍｓｃａｎ对纤维化的 程度进行定量检测，并且过程简单、结果可靠。Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ的测量 范围是２．４—７５．４ ｋＰａ（均数７．４ ｋＰａ）网。２００６年的一项研究显示， 诊断乙型肝炎纤维化Ｆ０一Ｆ４的ｃｕｔｏｆｆ值分别为３．５、６．４、９．１、１１．４ 和１５．４ ｋＰａ。目前，Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ检测方法已经进入我国临床试验， 对乙型肝炎肝纤维化程度的诊断也正在研究中１９１。
三、Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ的局限性 尽管Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ是一种无创、定量评估肝纤维化程度的方 法，但研究发现Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ也有其自身的局限性，从而影响了诊 断的普及率和准确性。 “等【１４Ｉ给６３７例人群（包括健康人、无症状ＨＢＶ携带者、 ＣＨＢ患者和与ＨＢＶ相关的肝硬化患者）做了Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ检查。其 中３０２例受试者由一个操作者检查２次，每次连续１０次取样， 其余的由２个操作者检查一次，每次连续１０次取样。研究人员 分别从性别、年龄、体重指数（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）和疾病状态 等因素分析了检查失败的原因，用同类相关系数（ＩＣＣ）评估了操 作的可重复性。结果发现检测失败的１４个病例（２．２％）与受试者 的年龄和疾病状态无关；ＢＭＩ增加（ｔ＝３．１１２，Ｐ＝Ｏ．００２）和女性受 试者（拄一２．１９３，Ｐ＝０．０２９）都会降低测量的成功率。操作者本身和 操作者之间的稳定性对测量的结果影响不大（ＩＣＣ值分别是 ０．９７０和０．８４７），但对健康人群和无症状ＨＢＶ携带者的稳定性 （ＩＣＥ值分别是０．７３６和０．６３９）要低于其他两组。结果说明Ｆｉ— ｂｒｏｓｃａｎ对肝硬度测量的稳定性很高，但在ＢＭＩ增高和女性人群 中会降低测量的成功率。另有文献报道，导致有４．５％的病人发 生Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ检测失败的唯一原因就是ＢＭＩ值＞２８（９５％置信区 间为５．７～１７．９。Ｐ＝－Ｏ．００１）旧。Ｋｅｔｔａｎｅｈ【ｌ呗０认为Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ诊断重度 肝纤维化和肝硬化的准确性与年龄和ＢＭＩ呈负相关。 以前有研究认为炎症活动对肝弹性测定的影响不大，最近 Ｔａｌｗａｌｋａｒ等旧对２０例处于急性肝损伤期的患者进行了肝弹性 检查，有１５例患者提示有肝硬化，急性期后的随访发现６例患 者肝硬化程度减轻，且肝脏硬度值都降低到诊断肝硬化的界值。 结果说明对处于急性期肝损伤的患者不适合对其测量瞬时弹性 来诊断肝硬化或者肝纤维化。 ． 除炎症外，研究还表明肝外胆汁淤积同样也会影响ＬＳＭ。 Ｍｉｌｌｏｎｉｇ等【１颂寸１５例肝外胆汁淤积患者测量了肝脏硬度值，结果
【关键词】慢性乙型肝炎；肝纤维化；瞬时弹性成像技术；无创诊断
肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的修复反应，表现 为肝内细胞外基质增生与沉积。如能对纤维化进行正确的分期 将对疾病的诊断和治疗有很大的帮助【１１。
目前肝穿刺活组织检查仍然是诊断肝纤维化的“金标准”， 但这项检查本身有其自身的局限性和风险。此外，肝纤维化是一 个损伤和修复的动态发展过程，通过一次肝穿刺不能把肝纤维 化发展过程检测出来…。因此，许多研究者一直在寻找非侵人性 的诊断肝脏疾病的方法，近年利用瞬时弹性成像（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｅｌａ— ｓｏｇｒａｐｈｙ）技术测量肝脏硬度（１ｉｖｅｒ ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＬＳＭ） 来评估肝纤维化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、客观的 定量检测肝纤维化的方法１２Ｉ。其中法国Ｅｃｈｏｓｅｎｓ公司研制的瞬时 弹性成像系统被称为Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ。现就Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ对慢性乙型肝炎 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ，ＣＨＢ）患者肝纤维化诊断的新进展作一综 述。
ｓｉｅｎｔ ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｈｅｐａｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｂｙ ｈｉｓｔｏｌｏｇｙ
ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｋｏｒｅａｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００８，５ １ （４）：２４ｌ一２４７． 【３】３ ＡＢＤＵＬＬＡＨ Ｓ，ＡＬＧＨＡＭＤ Ｉ．Ｆｉｂｍｓｅａｎ：Ａ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｅｓｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｓａｕｄｉ Ｊ Ｇａｓｔｍｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１３ （３）：１４７—１４９． 【４】ＯＢＡＲＡ Ｎ，ＵＥＮＯ Ｙ，ＦＵＫＵＳＨＩＭＡ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｅｌａｓ— ｔｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｃａｎ ｄｅｔｅｃｔ ｅａｒｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｈｅｐａｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ｉｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｉｒａｌ ａｎｄ ｎｏｎｖｉｒａｌ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ１．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，
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·综 述·
Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ对乙型肝炎肝纤维化诊断的研究进展
杨爱婷白艳锋尤红
【摘要】Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ是利用瞬时弹性成像技术，通过测量肝硬度值对肝纤维化进行无创、客观和定量评估。最近研究人 员应用Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ对由慢性乙型肝炎导致的肝纤维化进行了研究，认为Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ诊断的准确性和敏感性都很高，而且对肝 硬化和并发症的诊断也有所帮助。但Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ自身的局限性也限制了其在某些情况下的应用。
（－－）对肝硬化及并发症的诊断近年有学者认为肝硬化患
万方数据ห้องสมุดไป่ตู้
者的肝脏硬度值与Ｃｈｉｌｄ－Ｔｕｒｃｏｔｔｅ－Ｐｕｇｈ（ＣｒＰ）评分和并发症有 关，可以用来对患者的肝硬化程度和并发症进行评估【ｌｑ。Ｋｗａｎｇ— Ｈｙｕｂ等【１１Ｉ对感染ＨＢＶ不同阶段患者的ＬＳＭ值进行了研究，结 果发现非活动性ＨＢｓＡｇ携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期和 失代偿期ＬＳＭ值分别是７．０＋２．７ ｋＰａ、８．３＋５．３ ｋＰａ、１５．９±８．３ ｋＰａ 和３１．８±２０．３ ｋＰａ。２２８例ＣＨＢ患者的ＬＳＭ均值同样随病程的发 展而增加。结果证实ＬＳＭ值与肝硬化程度存在相关性。研究表 明在肝硬化病人中，肝硬度值的测量范围从１２．５～７５．５ ｋＰａ，但这 个数值的临床意义还不十分清楚［３１。
响。肝活检结果按Ｍｅｔａｖｉｒ分期方法分为即Ｆ４期。结果发现Ｆ０
期的ＡＵＲＯＣ是０．８０（９５％的可置信区间为０．６８－－０．９２），≤Ｆ２期的 ＡＵＲＯＣ是０．８７（９５％的置信区间０．８２－０．９３），≤Ｆ３期的ＡＵＲＯＣ 是０．９３（９５％的置信区间０．８９．－－０．９７）。对纤维化诊断有价值的ｃｕｔ一 罐值有８．４ ｋＰａ（敏感度９８％），９．０ ｋＰａ（敏感性和特异性之和达到 最大），１３．４ ｋＰａ（特异性９４％，准确度最高为８０％ｏ研究还指出， 即使纤维化分期相同，ＡＬＴ水平高的ＬＳＭ值也会高，并认为ＡＬＴ 水平升高对分期低的纤维化诊断影响最大。根据以上数据，作者 认为在ＡＬＴ水平正常和升高的ＣＨＢ患者中，应用Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ可 以避免６２％和５８％的人做肝穿刺检查。因此，Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ是可以取 代肝穿刺的无创、安全的检查方法。Ｍａｒｃｅｌｌｉｎ等ｆ７】对２０２例欧洲 ＣＨＢ患者也做了类似的研究，有２９例患者拒绝肝穿刺或ＬＳＭ， 只有１７３例患者做了肝活检和ＬＳＭ检查。结果发现，ＬＳＭ与 Ｍｅｔａｖｉｒ（ｒ＝Ｏ．６５）和Ｉｓｈａｋ（ｒ－＇－０．６５）纤维化分期显著正相关（Ｐ＜ ０．００１）。敏感性和特异性之和达到最大限度时，诊断Ｆ≥２期和Ｆ４ 期ＬＳＭ ｃｕｔｏｆｆ值分别为７．２和１１．０ ＫＰａ；准确性最高时，诊断Ｆ≥２ 期和Ｆ４期ＬＳＭ ｃｕｔｏｆｆ值分别为７．２和１８．２ ＫＰａ。上述结果说明对 于ＣＨＢ患者可以相信Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ对严重肝纤维化或肝硬化的诊 断结果。Ｔａｌｗａｌｋａｒ等１８ｌ经过大量研究也得出了类似的结论，认为 Ｆｉｂｒｏｓｅａｎ对Ｆ４期的诊断效果要优于其他各期。
参考文献
【ｌ】ＨＡＮ ＫＨ，ＹＯＯＮ ＫＴ．Ｎｅｗ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ ｆｉ— ｂｒｏｓｉｓ ａｎｄ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒｖｉｍｌｏｇｙ，２００８，５ １（１）：１ １－１６．
【２】ＪＵＮＧ ＭＫ，ＣＨＯ ＨＪ，ＬＥＥ ＨＣ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｒａｎ—
一、Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ的工作原理 Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ是以超声检查为基础，通过ＬＳＭ对慢性肝病患者 作出肝纤维化的分期诊断。最初发明Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ的目的是用来检 测乳腺和前列腺等软组织是否发生了恶性肿瘤，或检测是否存 在因为射频消融引起的热损伤１３Ｉ。 Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ有三个关键部分组成：能产生超声波并作为超声 波接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探针；可以 记录数据的软件程序。测量时，需要重复测量增加测量深度（从 ２５ ｍｉｌｌ增加到６５ ｍｍ）来增加取样大小，检测组织周围没有大的 血管结构。实际取样时间不到Ｏ．１秒，呼吸运动不会对检查产生 影响，而整个检查时间不到１０分钟。当有纤维化发生时，Ｆｉ— ｂｍｓｃａｎ更容易地探测到病变区域。脉冲回声超声测出低频弹性 在肝脏组织中的传导速度，通过计算可以得到组织的弹性数值， 以千帕（ｋｉｌｏ Ｐａｓｃａｌ，ｋＰａ）表示。剪切波在组织中的传导速度越 快，弹性数值越大，表面肝组织质地越硬。除了弹性测定的ｋＰａ 数值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得出的ＲＯＣ 曲线下面积（ＡＵＲＯＣ）也反映肝组织的硬度。ＡＵＲＯＣ面积越大，
除此之外，腹水、肝脏周围大血管、脂肪病变和肋间隙狭窄 等因素都会限制Ｆｉｂｍｓｃａｎ的应用。
四、展望 近年来，国内外有关Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ评估ＣＨＢ患者肝纤维化分期 的报道越来越多，认为Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ是一项新颖、无创、无痛、快速 和客观的诊断肝纤维化的方法。由于Ｆｉｂｒｏｓｃａｎ的局限性，目前 还没有建立统一的诊断纤维化分期的标准，原则上就需要建立 不同人群的ｃｕｔｏｆｆ值来评估肝纤维化的分期。
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发现１３例患者肝脏硬度值升高，其中１０例患者明显升高，并有 ３例患者可以诊断为进展期肝硬化（ＬＳＭ均值为１５．２ ｋＰａ）。行内 镜逆行胰胆管造影术后的３～１２天，胆汁引流成功后，患者胆红 素水平下降了２．８～９．８ ｍｇ，ｄＬ，测得平均肝硬度值正常，但仍有２ 例发展为进展期肝硬化和肿瘤多发性肝转移。结果说明肝外胆 汁淤积与肝脏硬度值高度相关（Ｓｐｅａｒｍａｎ’Ｓ ｒｈｏ－－０．６７，Ｐ＜Ｏ．０５）。 同样的结果在动物模型中也得到了证实。原因可能是胆道系统 中新生物质的存在，干扰了超声波在肝内的传导速度，影响了肝 脏硬度值。