医保审批表
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龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗审批表
2请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历各种检查报告单发票清单或出院小结
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗审批表
姓 性 名 别 身份证号 年 龄 工作单位 工作状态
临床拟诊： 诊断依据：
主诊医师签名： 年 月 日
主任（副主任）医师签名： 年 月 日
科室主任签名： 年 医保中心审批意见： 月 日
定点医院医务科审查意见：（盖章） 备注来自年月日
（盖章）
年
月
日
注：1、此表一式一份，报送医保中心审批。
2、请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。 3、工作状态：在职、退休、“52年”干部、处级或高级知识分子。
医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。
龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗审批表
姓 性 名 别 身份证号 年 龄 工作单位 工作状态
临床拟诊： 诊断依据：
主诊医师签名： 年 月 日
主任（副主任）医师签名： 年 月 日
科室主任签名： 年 医保中心审批意见： 月 日
定点医院医务科审查意见：（盖章） 备注来自年月日
（盖章）
年
月
日
注：1、此表一式一份，报送医保中心审批。
2、请提供三个月以上二级以上医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。 3、工作状态：在职、退休、“52年”干部、处级或高级知识分子。
医院门诊治疗病历、各种检查报告单、发票、清单或出院小结。
医保审批表
2013年 12 月 23 日
2、若月工资额低于1919.8元的，按1919.8元+850元为基数缴交，差额请填入Q列，若月工资额高于1919.8元，按实际工资额+850元做为基数计算。
个人承担 2%பைடு நூலகம்分 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
区编办审批意见区人社局审批意见区财政局审批意见报刊交通同意缴交医保基数工资总额元
行政事业单位在职人员申报医疗保险缴费基数申报表
2014年1月
填报单位:(章) 工资类别 序号 姓名 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 区编办审批意见 区人社局审批意见 基本工 资 0 教护 教护龄 粮贴 10% 津贴 0 0 0 知补 报刊 交通 菜补 房补 边补 公务员 津贴 0 开发区 工矿区 工资总 补贴 补贴 额小计 0 0 0 单位：元 工资总额未达 到1919.8元的 补差数（仅用 于算医保） 0.00 人均增加 850元 0 合计
0
0
0
0
0
0
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 区财政局审批意见 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
同意
人享受医保。
同意缴交医保基数 （工资总额） 。
元
同意缴交医保基数 （工资总额）
元。
2013年 12月 23 日 2013年 1 2月 23 日 备注：1、此表至少交5份，其中编办1份、人社局1份、财政局1份、社保中心1份、商行1份，单位存档数由单位自行决定。
补充医疗保险费用报销审批表(申请人签字)
职工补充医疗保险费报销申报审批表
姓 名
性 别
身份证号
年 龄
职 务
工作时间
工作单位
主要疾病情 况
申报理由、金 额
申请人：
年 月 日
所在单位
意 见
（盖 章）
年 月 日
社保中心财务审核意 见
年 月 日
社保ห้องสมุดไป่ตู้心
主任意见
年 月 日
总会计师意 见
年 月 日
总 经 理
意 见
年 月 日
备 注
1、职工申办住院、门诊慢性病报销时，应详细填写申报理由并附上有关证明材料（参保地医保机构出具的住院费结账票据、费用清单、门诊慢性病认定证明单等）。2、职工因病就诊，在基本医疗保险个人账户不足时，按规定在一个年度内（每年12月15日前）一次性报销、一次性支付相关费用。3、补充医疗保险不建立职工个人账户，所有发生的医疗费用票据仅限当年度的有效医疗发票，报销限额费用不跨年累计，不跨年补报。4、补充医保费用列销依据为《中铁十二局集团有限公司补充医疗保险管理暂行办法》公司社保【2019】55号文。
姓 名
性 别
身份证号
年 龄
职 务
工作时间
工作单位
主要疾病情 况
申报理由、金 额
申请人：
年 月 日
所在单位
意 见
（盖 章）
年 月 日
社保中心财务审核意 见
年 月 日
社保ห้องสมุดไป่ตู้心
主任意见
年 月 日
总会计师意 见
年 月 日
总 经 理
意 见
年 月 日
备 注
1、职工申办住院、门诊慢性病报销时，应详细填写申报理由并附上有关证明材料（参保地医保机构出具的住院费结账票据、费用清单、门诊慢性病认定证明单等）。2、职工因病就诊，在基本医疗保险个人账户不足时，按规定在一个年度内（每年12月15日前）一次性报销、一次性支付相关费用。3、补充医疗保险不建立职工个人账户，所有发生的医疗费用票据仅限当年度的有效医疗发票，报销限额费用不跨年累计，不跨年补报。4、补充医保费用列销依据为《中铁十二局集团有限公司补充医疗保险管理暂行办法》公司社保【2019】55号文。
医保审批表
全缴，
该报 销的 部份 由医 院在 下月 10日 前将 住院 审批 表、 复式 处方 、住 院自 费项 目同
费用 明细 表、 一日 清单 、医 疗费 用结 算报 销单 等一 切手 续交 县医 保中 心审 核、 拨付 。
意书 、住 院药 品
表
永善县城镇职工基本医疗保险住院病人审批表
编 号：
年
月
日
单位 年龄
岗位
姓名 就医证号
性别 类别
住 院 原 因
主治医师：
科主任：
院
长 意 见见
主任签字：
注： 请医 院和 病人 严格 按医 保又 关文 件和 规定 办， 医保 病人 住院 必须 报医 保中 心备 案
，特 殊急 病可 住院 后补 办手 续， 在住 院期 内医 院该 收的 费用 要全 收， 个人 该缴 纳的 要
意外伤害医保审批表
经治医生：医保科审查意见：盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
定点药店：国药控股安康大药房有限公司，地址：巴山西路124号； 西安怡康兴安东路药店，地址：兴安东路30号。
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：经办人签字：审批人签字：盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
4.本表一式三份，一份在医院存档，一份在医保经办处存档，一份本人报销时提
盖章：
电话：0915-3284059
医保经办处审批意见：经办人签字：审批人签字：盖章：
说明：1.本表仅限于安康参保职工需使用纳入医疗保险特殊药品管理范围的药品审批使 用。
2.参保职工用药前需持本表、本人医保卡（社保卡）到医保经办处审批。 3.定点医院：安康市中心医院、安康市中医医院、安康市人民医院。
安康市城镇职工医疗保险特殊药品使用审批表
姓名
性别
病种
身份证号 药品名称
单位
单价
数量
总金额
病情简介
治疗方案：
是否有赠药 : 是： 主管医师意见：
否：
赠药方式及数量： 科主任签字：
年月日
医院医保办审批意见： 同意购买。 报销时住院患者请持医嘱复印件，门诊患者请持门诊注射记录请
前往医保经办处办理。
审批人签字：
基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表
基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表
姓名
职工个人医保号
(居民家庭医保号)
身份证号码
职工工作单位
(居民户口所在单位)
科室
床号
住院号
转出医院
拟转入医院
病情摘要、专家会诊意见及转诊理由：
申请师签名：科主任签名：
年月日年月日
转出医院医保办审核意见：
医保办（盖章）
负责人：年月日
病人（或亲属）意见：
签名：
年月日
3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。
医院分管院长审核意见：
签名：
年月日
工作单位（居民户口所在单位）意见：
单位（盖章）
年月日
异地就医医院
医院等级：
医院医保办电话：
医院（盖章）
年月日
医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年月日
备注：
说明：1、医疗费用先由本人或单位垫付，出院后1个月内到医保经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据（报销联）；
姓名
职工个人医保号
(居民家庭医保号)
身份证号码
职工工作单位
(居民户口所在单位)
科室
床号
住院号
转出医院
拟转入医院
病情摘要、专家会诊意见及转诊理由：
申请师签名：科主任签名：
年月日年月日
转出医院医保办审核意见：
医保办（盖章）
负责人：年月日
病人（或亲属）意见：
签名：
年月日
3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。
医院分管院长审核意见：
签名：
年月日
工作单位（居民户口所在单位）意见：
单位（盖章）
年月日
异地就医医院
医院等级：
医院医保办电话：
医院（盖章）
年月日
医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年月日
备注：
说明：1、医疗费用先由本人或单位垫付，出院后1个月内到医保经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据（报销联）；
医保审批表 Microsoft Word 文档
参保职工住院审批表
姓名性别年龄保险证编号
工作单位科别
疾诊
病断
病情
史况
及
首诊医师（签名）：
年月日
病人或
家属意见
签名：
年月日定或
点分
医管
院院
医长
保意
科见签章：
年月日医审
疗批
保意
险见
局签章：
年月日注：1、参保职工必须凭（保险证）、（IC卡）、（专用病历）就医，首诊医师和医保科必须认真核对，人、证、卡相符；2、参保职工必须凭医保科审核签章的审批表和入院证到县医保局办理入院审批手续；3、参保职工入院时，交一定数额的住院预付金（含起付标准）；4、急诊病人如不能及时办理审批手续，可先入院后办手续。
星期六、日入院病人，顺延致星期一办理手续。
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2013年 12 月 23 日
2、若月工资额低于1919.8元的，按1919.8元+850元为基数缴交，差额请填入Q列，若月工资额高于1919.8元，按实际工资额+850元做为基数计算。
个人承担 2%部分 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0
0000来自00.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 区财政局审批意见 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
同意
人享受医保。
同意缴交医保基数 （工资总额） 。
元
同意缴交医保基数 （工资总额）
元。
2013年 12月 23 日 2013年 1 2月 23 日 备注：1、此表至少交5份，其中编办1份、人社局1份、财政局1份、社保中心1份、商行1份，单位存档数由单位自行决定。
元。
23 日
行政事业单位在职人员申报医疗保险缴费基数申报表
2014年1月
填报单位:(章) 工资类别 序号 姓名 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 区编办审批意见 区人社局审批意见 基本工 资 0 教护 教护龄 粮贴 10% 津贴 0 0 0 知补 报刊 交通 菜补 房补 边补 公务员 津贴 0 开发区 工矿区 工资总 补贴 补贴 额小计 0 0 0 单位：元 工资总额未达 到1919.8元的 补差数（仅用 于算医保） 0.00 人均增加 850元 0 合计